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DIAGNSTICO POR

ECOGRAFA

DOPPLER
Aplicacin clnica

HUBERTINO DAZ

INCLUYE DVD

HUBERTINO DAZ

DIAGNSTICO POR ECOGRAFA DOPPLER


2015 Hubertino Daz
2015 Edicin mdica y grfica REP SAC

Editado por REP SAC


Edicin mdica: REP SAC
Editor mdico: Jorge Candiotti Vera
Servicios editoriales mdicos especializados
Miguel de Cervantes 485-502, San Isidro. Lima 27, Per.
Telfonos: 4-215-115 / 999-658531 / 9999 777 09
jcandiotti@revistasespecializadas.com

DIAGNSTICO POR ECOGRAFA DOPPLER


Primera edicin: 2015.
ISBN: 978-612-45032-7-6
Hecho Depsito legal en la Biblioteca Nacional del Per N. 2015-08261

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,


por cualquier medio y sobre cualquier soporte,
sin autorizacin por escrita de los propietarios del Copyright.

Impreso en Per, por REP SAC.


Emilio Althaus 355, Lima 14, Per.
Telfono 9999-777-09
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La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que
aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos
y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes
sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es
responsabilidad ineludible del mdico determinar la dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente en funcin de su
experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los autores asumen responsabilidad alguna por los
daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

Autores

ANA MARA CASTILLO ORTIZ


Mdica especialista en Radiologa, Universidad Central de Quito, Ecuador.
Mdica radiloga del Instituto de Radiologa e Intervencionismo Alpha Imagen / Tomo Alpha y del
Northospital. Quito, Ecuador.
Coeditora de la Revista de la Federacin de Sociedades de Radiologa del Ecuador.

LUIS F. CUSTODIO RODRGUEZ


Mdico radilogo, Jefe del Servicio de Ecografa del Hospital Central de la Fuerza Area del Per.
Profesor del Colegio Interamericano de Radiologa (CIR).

HUBERTINO DAZ LAZO


Mdico radilogo. Jefe del departamento de Imagenologa Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins. EsSalud. Lima, Per.
Jefe del servicio de Sonografa Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Per.
Jefe del rea de ecografa de DPI del Per.
Director de la Escuela Peruana de Ecografa Clnica.
Profesor de Postgrado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Profesor del Colegio Interamericano de Radiologa (CIR).

ANDRS GONZLEZ MONTENEGRO


Mdico radilogo. Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador.
Mdico asistente en el rea de Radiologa del Instituto de Radiologa e Intervencionismo Alpha Imagen
/ Tomo Alpha. Quito, Ecuador.

ELEONORA HORVATH
Mdica radiloga. Jefa de la Unidad de Imagenologa Mamaria de la Clnica Alemana, Santiago de Chile
(Chile).
Profesora de Radiologa de la Universidad del Desarrollo de Santiago de Chile (Chile).

ERASMO HUERTAS TACCHINO


Mdico ginecoobstetra
Jefe de servicio de Medicina Fetal del Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Per.
Profesor asociado del departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos.
Expresidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa.

ALONSO INZULZA CONTARDO


Mdico radilogo. Jefe de la Unidad de Imagenologa de la Clnica San Jos. Arica, Chile.
Profesor de anatoma y patologa radiolgica, Universidad de Tarapac. Chile.
Exmiembro del directorio de la Sociedad Chilena de Radiologa.

TIBAIRE ITURRIZA SOTO


Mdico radilogo.
Miembro de la Sociedad Venezolana de Ultrasonido(AVUM).
Docente de Postgrado del Hospital Miguel Prez Carreo. Caracas, Venezuela.

GLENN MENA OLMEDO


Mdico especialista en Radiologa. Ecuador.
Profesor del Instituto Superior de Postgrado. rea de Radiologa. Facultad de Medicina de la Universidad
Central de Quito Ecuador.
Editor general de la Revista de la Federacin de Sociedades de Radiologa del Ecuador.
Profesor del Colegio Interamericano de Radiologa (CIR).
Profesor de la Federacin Latinoamericana de Ultrasonido (FLAUS).

IVN QUIRS BAZN


Mdico radilogo, jefe del servicio de Ecografa Clnica Jockey Salud.
Mdico asociado de la Clnica Ricardo Palma.
Profesor de la Federacin de Sociedades Latinoamericanas de Ultrasonido en Medicina Y Biologa(FLAUS).

ELIO QUIRS DAZ


Mdico radilogo, jefe del servicio de Ecografa de la Clnica Ricardo Palma.
Miembro fundador de la Sociedad Peruana de Ecografa en Medicina y Biologa.

CSAR AUGUSTO RAMREZ COTRINA


Mdico radilogo, de la Unidad de Trasplante del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.

HUMBERTO ROSAS LAVADO


Mdico radilogo, jefe del servicio de Diagnstico por Imgenes y Medicina Nuclear del Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo EsSalud. Chiclayo, Per.
Profesor asociado de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.
Coordinador del Residentado Mdico en la Especialidad de Radiologa de la Universidad Nacional Pedro Ruiz
Gallo.

PEDRO UNSHELM
Mdico radilogo, especialista en ultrasonido peditrico. Instituto Peditrico la Florida. Caracas, Venezuela.
Profesor del Colegio Interamericano de Radiologa ( CIR).
Profesor de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Ultrasonido (FLAUS).

Doppler de hgado

Hubertino Daz

Introduccin
La ecografa Doppler es el examen por imgenes de eleccin para el diagnstico de
hipertensin portal. Tiene una exactitud diagnstica para trombosis portal y trombosis
de venas hepticas de ms de 90 %.(1) Permite una evaluacin de la morfologa del
hgado y de los vasos hepticos, adems de la hemodinmica, para determinar la
velocidad, direccin, volumen y alteraciones de los flujos sanguneos.(2,3)
El hgado recibe aporte sanguneo de la vena porta (75 %) y de la arteria heptica
(25 %), conectado entre s, despus la sangre es conducida a travs de venas hepticas
hacia la vena cava inferior.(1,2)
La ecografa Doppler es un examen rpido, puede ser realizado en la cama del paciente,
intraoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato; y no tiene efectos adversos.(3,4)
Adems, evala a portadores de derivacin portosistmica intraheptica transyugular
(TIPS) y trasplante heptico.
Tiene utilidad en enfermedades que presentan alteraciones vasculares del hgado como:
hipertensin portal, trombosis portal, congestin vascular heptica, alteraciones de la
venas hepticas y otras.(4) Estas patologas se manifiestan con cambios morfolgicos
y hemodinmicos, que distorsionan; la morfologa de la onda espectral, velocidad y
direccin de flujos.(5)

Indicaciones
Las principales indicaciones del estudio Doppler heptico son las siguientes:(6,7)
n

Valoracin de la hipertensin portal.

Valoracin de la morfologa y hemodinmica de los vasos hepticos.

Valoracin previa y posterior a las tcnicas de TIPS.

Evaluacin pre y postrasplante de hgado.

Valoracin de lesiones focales.

Evaluacin de anomalas vasculares.

151

Diagnstico por ecografa Doppler

Tcnica Doppler
El transductor usado es de 2 a 5 Mhz para la evaluacin de los vasos hepticos, a travs
de las ventanas acsticas subcostal e intercostal, con el paciente en decbito dorsal
y/o lateral izquierdo. El lbulo derecho es evaluado a travs del espacio intercostal y el
subcostal y el lbulo izquierdo, a travs del espacio subcostal.(3,4)
La evaluacin del Doppler se realiza durante la respiracin, se evita la detencin de
la respiracin y la maniobra de Valsalva, que ocasionan un aumento de la presin
intratorcica que altera el retorno venoso, lo que modifica la velocidad y la morfologa
de la onda espectral, sobre todo de las venas hepticas y cava inferior.(3-5)
En la exploracin inicial de Doppler de hgado se debe realizar la exploracin general
del abdomen, del hgado, de las venas porta, esplnica, mesentrica superior, cava
inferior y hepticas y de la arteria heptica. Durante el estudio Doppler color, se regula
el ngulo (< 60 ), el filtro, la frecuencia de repeticin de pulso, la ganancia y el volumen
de toma muestra, para optimizar el estudio.
Para la correcta interpretacin del estudio, es necesario conocer la hemodinmica
normal del los vasos hepticos, los patrones de las ondas espectrales normales y de
las alteraciones que causan las enfermedades hepticas en la morfologa de la onda
espectral. Se evalan varios parmetros:

152

Parmetros cualitativos. Permiten definir la existencia de flujo y la direccin del


flujo.

Parmetros cuantitativos. Definen la velocidad del flujo portal.

Parmetros semicuantitativos. Valores numricos que informan sobre el estado


distal del lecho vascular; ndice de resistencia [(velocidad sistlica velocidad
diastlica)/velocidad sistlica] y el ndice de pulsatilidad [(velocidad sistlica
velocidad diastlica]/velocidad media.

Patrn de flujo de venas hepticas. Flujo trifsico, con dos fases antergradas
hacia la vena cava inferior y una fase retrgrada hacia el corazn.

Terminologa
Doppler espectral. Morfologa de la onda del vaso, obtenida de una pequea toma de
muestra del centro del vaso examinado.

Caractersticas de las ondas(5)


n

Velocidad. Distancia entre la lnea de base y algn punto de la onda espectral.

Direccin del flujo. Se puede describir de dos maneras. La primera es para describir
el flujo respecto a la circulacin sistmica. La segunda es para describir el flujo
respecto al transductor del ultrasonido, flujo que se dirige hacia el transductor y
flujo que se aleja desde el transductor.
El Doppler color muestra el flujo de sangre que se dirige hacia el transductor en rojo
y el flujo que se aleja del transductor en azul.

Doppler de hgado

En el Doppler espectral, el flujo de sangre hacia el transductor se muestra por encima


de la lnea de base y el flujo de sangre que se aleja del transductor se muestra por
debajo de la lnea de base.
n

Flujo antergrado. Flujo hacia adelante, hepatpeto, por encima de la lnea de


base, con respecto al sistema circulatorio. Ej. arteria heptica y vena porta.

Flujo retrgrado. Se refiere al flujo en la direccin inversa, hepatfugo, con


respecto a la direccin esperada en el sistema circulatorio. Ej. flujo retrgrado en la
hipertensin portal grave (flujo hepatfugo).

Fasicidad. El flujo fsico sanguneo tiene fluctuaciones de velocidad y de aceleracin


que se generan por variaciones cclicas de la presin del ciclo cardaco. Se puede
clasificar de acuerdo a su morfologa de la onda.
Onda pulstil: alta fluctuacin (marcada ondulacin y aceleracin).
Onda fsica: baja fluctuacin (moderada ondulacin y aceleracin).
Onda no fsica: no hay fluctuacin (flujo sin cambios con la aceleracin).
Onda afsica: no hay flujo.

Anatoma vascular y patrones de flujo normales


Vena porta
La vena porta principal est formada por la unin de la vena mesentrica superior y
la vena esplnica, cursa posterior al conducto biliar comn y arteria heptica. La vena
porta lleva el 75 % de la sangre del hgado. El dimetro de la vena porta a nivel del hilio
es menor de 13 mm y se divide en vena portal derecha e izquierda.(1,2,5,6-8)
La onda espectral de la porta es levemente ondulante (fsica), siempre por encima
de la lnea de base, flujo hepatpeto (antergrado). Las venas mesentrica superior y
esplnica ambos presentan flujo hepatpeto en estado normal. Figura 1.
El grado de ondulacin es altamente variable y puede ser cuantificado como ndice
de pulsatilidad (IP). El IP es calculado como V2 (velocidad al final de la distole)/
V1(velocidad en sstole). Se considera normal; cuando la fasicidad de la vena portal
tiene un IP mayor de 0,5, y si el IP es menor de 0,5 se considera onda pulstil (patolgica).
La velocidad del flujo normal de la vena porta es hepatpeto, de 16 a 40 cm/s.(5,9) Figura 2.
El flujo venoso portal anormal se manifiesta principalmente de cuatro formas:
n

Incremento de la pulsatilidad (onda pulstil): se presenta una mayor distancia entre


pico sistlico y final de la distole (Figura 3a).
Causas de onda venosa portal pulstil:
Regurgitacin tricuspdea
Insuficiencia cardaca congestiva
Cirrosis con derivacin vascular arterioportal
Telangiectasia hemorrgica hereditaria
Fstulas arteriovenosas

153

Diagnstico por ecografa Doppler

Vena gstrica
tor
au
izquierda
de

Vena o
p
porta
ida

en
g

ho

rec

e
rd

Vena
esplnica

ida

teg
pro

en
g

teg
pro

tor

au

ho

rec

e
rd

po

e
sd

Im

Im

Vena mesentrica superior


Figura 1. Esquema del sistema
portal con hemodinmica normal.
La flecha (azul) indica la direccin Figura 2. Vena porta con flujo fsico, hepatpeto y velocidad entre 25 y
del flujo hepatpeto.
35 cm/s. Videos 36 y 37.

154

or

ap

n
ge
m

tor

au

ch

id
teg
pro

e
sd

re
de

or

ap

n
ge
m

tor

au

ch

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teg
pro

e
sd

re
de

V: 15 cm/s

ho

ida

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g

Im

teg
pro

po

rec
de

uto

uto

a
de

ho

ida

en
g

teg
pro

po

rec
de

a
de

Im

Figura 3. a-d) Flujo portal pulstil en insuficiencia tricuspdea. b) Flujo portal disminuido, no fsico, sin
fluctuacin de onda espectral, de 15 cm/s. c) Flujos hepatpeto y hetatfugo (onda espectral por debajo de
la lnea de base) en hipertensin portal grave. d) Vena porta con ausencia de seal de color, flujo afsico, en
trombosis venosa aguda.

Doppler de hgado

e
sd

tor

au

ida

en
g

teg
pro

d
or

Im

tor

au

ho

ho

c
ere

e
sd

ida

en
g

teg
pro

c
ere

d
or

Im

Figura 4. Arteria heptica paralela a vena porta, de alta velocidad, flujo continuo de baja resistencia.
Videos 38 y 39.

Flujo venoso portal lento o disminuido. Figura 3b.

Flujo hepatfugo (retrgrado). Figura 3c.

Flujo venoso ausente (afsico. Figura 3d.


Causas de flujo venoso ausente:
Flujo estancado (disminuido) en hipertensin portal grave
Trombosis de vena porta (trombo blando)
Invasin tumoral

Arteria heptica
Aproximadamente 25 % de la sangre que llega al hgado es travs de la arteria heptica.
Esta cursa a la izquierda del coldoco y es anterior a la vena porta. Tiene un flujo de baja
resistencia, continuo durante el ciclo cardaco, el ndice de resistencia es de 0,5 a 0,7; la
velocidad vara de 30 a 60 cm/s. Figura 4.(4,5,10)

Venas hepticas
Son tres venas hepticas principales (derecha, media e izquierda), aunque puede haber
un nmero variable de venas accesorias. Las venas hepticas convergen hacia la vena
cava inferior (VCI), sobre la superficie posterior del hgado. Una variante comn es
que las venas hepticas (VH) media e izquierda se unan y drenean en un solo tronco
a la VCI. Las VH tienen un flujo antergrado. La onda venosa heptica es trifsica (dos
antergrados y uno retrgrado), durante el ciclo cardaco. Figura 5a.
La onda espectral es afectada por la respiracin. El flujo se incrementa durante la
inspiracin,debido a la presin intratorcica negativa, y disminuye durante la maniobra
de Valsalva y la espiracin.(5,11)

155

Diagnstico por ecografa Doppler

e
sd

tor

au

ho

ida

en
g

teg
pro

c
ere

d
or

ida

en
g

teg
pro

tor

au

ho

c
ere

d
or

Im

Im

e
sd

S
Figura 5. Vena heptica. a) Onda normal trifsica: dos ondas antergradas y una retrgrada. b) Onda A (sstole
auricular), onda S (sstole ventricular temprana), onda V (final de la sstole), onda D (durante la distole).

Patrones normales de onda espectral


Onda trifsica

Una onda retrgrada (hacia el hgado) y dos ondas antergradas (hacia el corazn),
Figura 5. Tiene la forma de una W, que puede ser usado como recurso nemotcnico.
Ocasionalmente, una onda extrarretrgrada (C) variante normal puede estar presente
(Figura 6), con forma de onda trifsica; se presenta durante la inspiracin final y con la
respiracin tranquila; el retorno de sangre suficiente al corazn produce una forma de
onda normal.

156

Flujo venoso heptico anormal


Aumento de la pulsatilidad (onda pulstil)

Se produce cuando las velocidades antergradas y retrgradas estn incrementadas


en relacin a los estados fisiolgicos. Ondas antergradas y retrgradas altas y
profundas.(5,11,13) Figura 7a.

ida

en
g

teg
pro

po

tor

au

ho

rec

e
rd

e
sd

Im

Figura 6. Vena heptica con onda C (variante


normal).

Doppler de hgado

ida

en
g

teg
pro

po

tor

au

ho

rec

e
rd

e
sd

Im

ida

en
g

teg
pro

po

tor

au

ho

rec

e
rd

e
sd

Im

Figura 7. a) Morfologa de onda espectral irregular. b) Onda monofsica.

Causas de onda venosa pulstil:(5,11,12)


n

Regurgitacin tricuspdea.

Insuficiencia cardaca congestiva derecha.

Disminucin de la fasicidad y ensanchamiento espectral

Se presenta por la constriccin fibrosa del parnquima heptico, lo que genera


disminucin de la compliance venosa. En casos graves, se traduce como ondas
monofsicas. Figura 7b.
Causas de disminucin de la fasicidad venosa heptica:(5,11)
n

Cirrosis.

Trombosis de la vena heptica (sndrome de Budd-Chiari).

Enfermedad venooclusiva heptica.

Obstruccin de flujo venoso heptico por cualquier causa.

Arritmias, flujo turbulento, factores tcnicos o de pacientes.

Flujo venoso heptico ausente (afasia)

Este hallazgo es diagnstico de trombosis venosa (sndrome de Budd-Chiari), que en


algunos casos puede presentarse como trombosis parcial.(5)

Patologa vascular heptica


Hipertensin portal
La hipertensin portal es definida como un incremento patolgico de la presin
venosa portal y la vena cava inferior mayor que lo normal (rango normal 5 mmHg). La
hipertensin portal es clnicamente significativa cuando el gradiente de presin venoso
heptico es igual o mayor de 10 mmHg. Por lo general, es una complicacin progresiva
de la cirrosis heptica(13,14) y puede presentarse tambin en la insuficiencia heptica

157

Diagnstico por ecografa Doppler

VPI

VPI

Vena gstrica
tor
izquierda
au

VPD

VPD

de

os
chVena esplnica
ere

Vena d
or
porta
ap

en
g

Vena
porta

id
teg
pro

en
g

Im

or

ap

id
teg
pro

Vena gstrica r
izquierda auto

e
sd
ho
c
Vena
re esplnica
de

Im

RD

RD
Vena mesentrica superior

Vena mesentrica superior


Figura 8. Esquema de la hemodinamia de
la hipertensin portal moderada, con flujo
hepatpeto disminuido (cabeza de flecha) y flujo
reverso de la vena esplnica (flecha amarilla).

Figura 9. Esquema de la hemodinamia de la hipertensin portal


grave, flujo hepatfugo o reverso (flecha amarilla) de las venas
porta y esplnica.

fulminante(4). Durante el desarrollo de la hipertensin portal, se presentan cambios


hemodinmicos y morfolgicos, debido a la fibrosis heptica que afecta las vnulas
centrales que drenan a los sinusoides, y causa un incremento de la resistencia del flujo
sanguneo. Inicialmente, en estados leve de hipertensin portal, el flujo venoso portal
se mantiene dentro del rango normal; pero, al incrementarse la resistencia, el flujo
venoso portal disminuye, (Figura 8) y en casos graves se hace reverso hepatfugo
(Figura 9), y desarrollan colaterales portosistmicos.

158

La ecografa Doppler es altamente eficaz para evaluar los cambios hemodinmicos


de hipertensin portal e identificar la causa. En escala de grises, permite identificar
los cambios morfolgicos.(9) Con base en el nivel de la obstruccin, las causas pueden
ser clasificadas en intrahepticas, prehepticas y posthepticas. En la preheptica, la
obstruccin es en la vena porta (trombosis portal, estenosis y compresin extrnseca) y
en las posthepticas, en las venas hepticas y cava inferior; la intraheptica es dividida en
presinusoidal (fibrosis heptica, sarcoidosis, esquisostomiasis) y postsinusoidal (cirrosis y
enfermedad venooclusiva).(4,9)
A
a

V:V:< <1616cm/s
cm/s

ida

en
g

Im

teg
pro

po

tor

au

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rec

e
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sd

ida

en
g

teg
pro

po

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au

ho

rec

e
rd

e
sd

Im

Figura 10. a) Vena porta con flujo disminuido (< 16 cm/s), hepatpeto y no fsico (monofsico). Video 40.
b) Vrices esplenorrenales.

Doppler de hgado

VPI
VPD
Vena
porta
Figura 11. Esquema de hipertensin portal,
con recanalizacin de vena umbilical
(flecha verde) (derivacin portosistmica),
vena porta con flujo hepatpeto normal.

Vena gstrica
izquierda
Vena esplnica

Vena mesentrica superior

Los cambios hemodinmicos, disminucin del flujo portal, y cambios de la morfologa de


la onda espectral de venas hepticas se producen por prdida de la compliance venosa
a consecuencia de fibrosis del parnquima heptico, que conlleva progresivamente a
una disminucin del flujo portal y a la prdida de la fasicidad venosa, en grados graves.
La disminucin del flujo portal menor de 16 cm/s(4,5,14-16) (Figura 10) es diagnstica de
hipertensin portal. Sin embargo, es importante mencionar que se puede encontrar
una vena porta con velocidad normal, en pacientes que presentan derivaciones
Pgina no mostrada en esta vista previa
portosistmicas. La derivacin portosistmica (circulacin colateral) es un signo
ecogrfico especfico (100 %) de hipertensin portal, pero su prevalencia es muy
variable (15 %-80 %), es poco frecuente en enfermedad silente.(17) Las colaterales que
se presentan son la recanalizacin de la vena umbilical (Figura 11), gstrica izquierda
y esplenorrenales. La vena umbilical discurre desde la porta izquierda, alrededor del
ligamento redondo hasta el ligamento falciforme, con direccin al ombligo; se observa
en 15 % a 42 %, de pacientes con cirrosis heptica y se considera hipertensin portal
cuando su calibre es mayor de 3 mm y el flujo es hepatfugo(18) (Figura 12). La vena
gstrica izquierda se visualiza por detrs del lbulo heptico izquierdo, saliendo del
eje en direccin al esfago; se considera dilatada cuando es mayor de 5 mm, con flujo
hepatfugo y velocidad mayor de 12 cm/s.(19,20)
El flujo hepatfugo es un signo poco frecuente, pero altamente especfico de
hipertensin portal grave(4,5,9,21) (Figura 13), est presente en 3 % a 23 % de los pacientes.(21)
La dilatacin de la vena porta mayor de 13 mm es signo de hipertensin portal,(4,5,9,15) y
tiene una sensibilidad de 53 % y una especificidad de 97 %.(22)
Otros signos menos especficos son esplenomegalia (dimetro longitudinal mayor de
120 mm o dimetro transversal mayor de 45 mm),(17) su especificidad vara de 50 % a
80 %),(23) ascitis y alteraciones de la morfologa de onda espectral de venas hepticas.
Se reporta tambin un incremento de la resistencia de las arterias heptica y esplnica,
por aumento del flujo arterial de una manera compensatoria, debido a reduccin del
flujo de la vena porta. El ndice de congestin portal es el cociente entre el rea y la
velocidad media portal, con una sensibilidad entre 67 % y 97 %.(24) Un ndice mayor de
0,1 indica hipertensin portal, sin embargo, no es habitualmente usado, porque las
mediciones de ambos parmetros es altamente variable.(25)

159

Diagnstico por ecografa Doppler

D: 7 mm

D: 12 mm

160

Pgina no mostrada en esta vista previa

Figura 12. a, b) Vena umbilical dilatada (7 mm), tortuosa, Doppler color flujo permeable. c, d) Otro paciente
con vena umbilical dilatada, 12 mm, y flujo permeable. Signos de hipertensin portal.

Signos Doppler que son diagnstico de hipertensin portal


n

Velocidad de vena porta disminuida, menor de 16 cm/s.

Flujo hepatfugo de vena porta.

Derivacin portosistmica (incluida la recanalizacin de la vena umbilical).

Vena porta dilatada mayor de 13 mm.

Otros signos de hipertensin portal


n

Esplenomegalia: bazo con dimetro longitudinal mayor de 120 mm o con


dimetro transverso mayor de 45 mm.

Ascitis.

Vrices esplnicas y gastroesofgicas.

Ondas monofsicas de las venas hepticas.

Incremento de la resistencia en las arterias heptica y esplnica.

Doppler de hgado

ida

en
g

teg
pro

e
sd

ho

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po

tor

au

ida

en
g

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c
r

uto

ap

n
ge
m

id
teg
o
r
p

ho

rec

e
rd

a
de

Figura 13. a) Vena porta con flujo


hepatfugo. b) Onda espectral por
debajo de la lnea de base. c) Otro
paciente con flujo bidireccional, ambos
casos en hipertensin portal grave.
Videos 40 y 41.

Trombosis portal
La trombosis de la vena porta es la oclusin de esta por un cogulo de sangre o una
neoformacin. Est asociada con neoplasias que obstruyen el flujo venoso portal
(carcinoma pancretico, colangiocarcinoma, enfermedad heptica metastsica),
pancreatitis aguda, diverticulitis, estados de hipercoagulabilidad, trastornos
mieloproliferativos y deshidratacin aguda, entre otros.(4,26) El trombo debido a un
carcinoma hepatocelular es raro e invade directamente la vena porta.(4) El trombo
puede ser un cogulo o una tumoracin neoformativa,(4,5,26) que ocluye completa o
parcialmente el lumen de la vena porta.
Hallazgos ecogrficos en trombosis aguda

Trombo hipoecognico, vena porta dilatada; ausencia de seal al Doppler color, power
Doppler y al Doppler espectral. Este hallazgo es fundamental para la demostracin de
flujo ausente(4,5,26) (Figura14). La trombosis parcial puede presentarse como un defecto
de llenado en el lumen, debido a que el trombo puede ocluir parcialmente el lumen.
Trombo benigno

Caractersticas ecogrficas. Se visualiza como un trombo hipoecognico que puede


dilatar la vena. No muestra seal de color y despus del tratamiento antitrombtico se
recanaliza completamente. Figura 15.

161

Diagnstico por ecografa Doppler

ida

en
g

teg
pro

e
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g

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en
g

Im

162

teg
pro

e
sd

teg
pro

e
sd

ho

rec

e
rd

po

tor

au

Im

Figura 14. a,b) Vena porta con trombo hipoecognico que ocupa todo su lumen. No se observa seal de
color al Doppler color y power Doppler. c,d) Otro paciente con trombosis de vena porta, ausencia de seal de
Doppler color y espectral.

D: 17 mm

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g

id
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p

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Im

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de

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g

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ho

rec

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rd

a
de

Im

Figura 15. Trombo benigno. a) Trombo hipoecognico, con dilatacin de vena porta. b) Ausencia de seal de
power Doppler.

Doppler de hgado

ida

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g

teg
pro

po

tor

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ho

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rd

e
sd

ida

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Im

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e
sd

Im

uto

ho

a
gid

en
g

c
ere

a
de

rd

po

te
pro

163

Im

Figura 16. Trombo maligno.


a) Trombo hiperecognico en
vena porta. b) Doppler color
con signo del hilo. c) Vena
porta con flujo arterializado.

Trombo maligno

Caractersticas ecogrficas. Formacin ecognica con defecto de llenado intraluminal


y con una masa intraparenquimatosa heptica adyacente.Al estudio Doppler color,
el flujo est ausente, en algunos casos se observa seal de color filiforme dentro del
trombo, este signo es referido como signo del hilo o la raya.(27) (Figura 16). Otro signo
es la presencia de onda espectral pulstil de la vena porta, o arterializacin portal,
como signo especfico de trombosis tumoral maligna, con una especificidad de 95 % y
sensibilidad baja de 62 %.(28)
Transformacin cavernomatosa de la vena porta

Es la evolucin de meses o aos de la trombosis portal, en la que se desarrolla una red de


numerosos vasos, en forma de conglomerado a nivel del hilio heptico, que representa
la circulacin colateral periportal hacia el hgado.(29) Tiende a ser un marcador de
trombo benigno. Por lo general, los pacientes que tienen un trombo tumoral no viven lo
suficiente para que esto ocurra.
Caractersticas ecogrficas. No se observa vena porta, presencia de venas colaterales
pequeas, serpinginosas, en forma de conglomerado y, al Doppler color flujo sanguneo,
en diferentes direcciones y de alta velocidad. Figura 17.

Diagnstico por ecografa Doppler

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g

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po

tor

au

ida

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Im

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164

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Im

Im

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g

Im

teg
pro

po

tor

au

ho

rec

e
rd

e
sd

Figura 17. a, b) Paciente con cirrosis heptica. Vena porta no


visible. Al Doppler se observa conglomerado vascular y flujo
multidireccional (cavernoma portal). c-e) Otro paciente, sin cirrosis
heptica. A nivel de vena porta se observa conglomerado de
pequeos vasos, con flujo multidireccional, de alta velocidad y baja
resistencia. Videos 43 y 44.

Doppler de hgado

Insuficiencia cardaca congestiva derecha


La insuficiencia cardaca congestiva derecha se traduce en congestin heptica. En la
ecografa en escala de grises se manifiesta como venas hepticas dilatadas (fcilmente
distinguible de la cirrosis, porque las venas hepticas en la cirrosis estn comprimidas).(5)
Caractersticas ecogrficas Doppler
n

Vena porta con flujo pulstil.

Venas hepticas con prdida de la morfologa de onda trifsica.

Venas hepticas dilatadas, mayor de 6 mm en la periferia heptica y de 10 mm en la


confluencia.

Falta de colapso de la vena cava despus de la inspiracin forzada.

A veces derrame pleural.

Vena cava inferior (VCI), dimetro anteroposterior mayor de 25 mm.

Ver Figuras 18 y 19.


Causas de onda portal pulstil
n

Insuficiencia tricuspdea.

Insuficiencia cardaca congestiva derecha.

165
a

b
r

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D: 28.7 mm

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g

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D: 39.5 mm

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g

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Im

uto

uto

a
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Im

Figura 18. a) Dilatacin de venas


hepticas. b) Vena cava dilatada.
c) Onda espectral con distorsin de
su morfologa trifsica. Son signos de
insuficiencia tricuspdea grave.

po

rec
de

a
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Diagnstico por ecografa Doppler

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166

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D
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S no mostrada en esta vista previa
N O
Pgina
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G ECH
M
I
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Figura 19. a) Dilatacin de venas hepticas.
b) Prdida de su morfologa trifsica). c) Vena
porta con onda pulstil. Signo insuficiencia
triscuspdea grave.

Obstruccin de vena heptica


Por lo general, la obstruccin de la vena heptica (sndrome de Budd-Chiari) es causada
por trombosis de la vena heptica o cava, debido fundamentalmente a coagulopata
(idioptica, embarazo y anticonceptivos orales). Otras causas son la obstruccin por
membranas o la compresin extrnseca por masas hepticas.
Clnicamente, el sndrome Budd-Chiari presenta hepatomegalia, ascitis, dolor
abdominal y, en ocasiones, caractersticas de hipertensin portal.
El trombo agudo puede ser hipoecoico, con defecto ecognico de la vena heptica. El
Doppler color muestra ausencia de color, la vena puede retraerse, disminuir su calibre y
hay distorsin de su morfologa, debido a fibrosis del trombo.
El trombo crnico puede ser hiperecoico o isoecoico en relacin con el parnquima
heptico.

Doppler de hgado

Figura 20. Con flujo monofsico, continuo,


aplanado, que puede estar presente en trombosis
de vena heptica como signo indirecto.

167
Pgina no mostrada en esta vista previa

En la obstruccin crnica, se forman canales de bypass a la obstruccin. Esas venas se


observan como vasos tortuosos, que serpentean hacia la vena cava inferior. Si hay una
obstruccin parcial, la pulsacin cardaca es atenuada y, consecuentemente, la onda
espectral de la vena puede mostrar un flujo monofsico.(4,5,13) Figura 20.
Caractersticas Doppler color
n

Prdida de fasicidad del flujo de venas hepticas o de vena cava inferior.

El flujo de venas hepticas puede estar ausente, invertido, turbulento o continuo.

El flujo de vena heptica es continuo, con seal del Doppler seudoportal y refleja
una obstruccin o una compresin extrnseca de la VCI.

Arteria heptica: aneurisma y seudoaneurisma


El aneurisma de la arteria heptica es raro, suele ser extraheptico y puede ser
congnito o adquirido. Sus causas ms frecuentes son la pancreatitis y el traumatismo
o la biopsia hepticos. Aproximadamente 50 % de los aneurismas o seudoaneurismas
son causados por procedimientos intervencionistas biliares, biopsias y colocacin
de endoprtesis o TIPS. Ecogrficamente se observa como una formacin anecoica,
con flujo turbulento al Doppler color, signo del yin-yang(30-32) (Figura 21). El interior
del aneurisma o seudoaneurisma puede presentar trombos. El aneurisma menor de
20 mm tiene bajo riesgo de rotura. Alredecor de 80 % de los aneurismas de la arteria
heptica presentan una rotura catastrfica, dentro del peritoneo, rbol biliar, tracto
gastrointestinal o vena porta.

Diagnstico por ecografa Doppler

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en
g

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ida

en
g

Im

teg
pro

e
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ho

rec

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po

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Im

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168

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c
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ida

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g

Im

tor

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ho

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or

e
sd

teg
pro

c
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d
or

Im

Figura 21. Varn de 59 aos, portador de TIPS. a) Presenta formacin anecoica de 23 x 24 mm. b) Doppler
color con signo del yin-yang. c,d) Flujo turbulento y aliasing a nivel de cuello del seudoaneurisma.

Aneurisma de la porta
El aneurisma de la porta es una entidad muy rara, que representa 3 % de los aneurismas
venosos(12) y habitualmente afecta la confluencia esplenomesentrica. Se observa
un aumento en el dimetro mayor de 2 cm de forma fusiforme o sacular. En general,
el manejo es expectante, aunque el aneurisma pudiera romperse o producir una
trombosis. Es congnito en 40 % de los casos, y el resto es secundario a hipertensin
portal, pancreatitis necrotizante, trauma o procedimientos quirrgicos.(4,9)

Anomalas vasculares
Las anomalas vasculares del hgado son raras, por lo general, asociadas a cirrosis
heptica, procedimientos intervencionistas, injurias traumticas y causas congnitas
(como la malformacin vascular congnita sndrome Rendu-Osler-Weber).(36) Se
diagnostica habitualmente en nios y consiste en comunicaciones anormales entre la
arteria heptica, la vena porta y las venas hepticas. Las lesiones vasculares se clasifican
en tumorales (hemangioma) y no tumorales.

Doppler de hgado

Las no tumorales o malformaciones vasculares se clasifican en las de alto flujo


(malformaciones arteriovenosas, fstula arterioportal) y las de bajo flujo (fstula
portosistmica, malformacin venosa y linftica) y otras mixtas o complejas. Estn
asociadas a cirrosis heptica, procedimientos intervencionistas, traumatismo y
malformaciones idiopticas vasculares.
Las anomalas vasculares son probablemente subestimadas. Las manifestaciones clnicas
pueden ser asintomticas o llegar hasta la encefalopata con fibrosis. La ecografa
Doppler color o espectral es muy til para su clasificacin y tiene una ventaja sobre las
otras modalidades de imagen, permite evaluar la direccin, la velocidad y el tipo (arterial,
portal y venoso) de flujo.(37)
Caractersticas ecogrficas Doppler:(36,37) cinco patrones de flujo
n

Doppler de cortocircuitos (shunts) arterioportales. El Doppler espectral arterial


muestra sstoles y distoles elevados, con IR bajo. El registro portal puede ser
hepatpeto o hepatfugo, a veces arterializacin de la vena porta (Figura 22).

Doppler en cortocircuitos arteriovenosos. Velocidades arteriales altas con


aliasing, debido a las comunicaciones arteriovenosas, y flujo venoso arterializado
de las venas hepticas (Figura 23).

ida

en
g

teg
pro

r
po

s
ho

rec

de

de

169

tor

au

ida

en
g

teg
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g

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o
r
p

Im

Figura 22. Varn de 69 aos con cortocircuitos arterioportales, flujo de alta velocidad IR bajo, con flujo
hepatpeto y turbulento a nivel de la vena porta principal.

ho

rec

e
rd

a
de

Diagnstico por ecografa Doppler

ho

a
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en
g

c
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ho

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po

uto

uto

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a
gid

te
pro

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g

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Im

Im

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170

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rec

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Im

Figura 23. Paciente de un ao de edad. Se observa vasos


dilatados y tortuoso (ovillo vascular), con vasos aferente y
eferente, con flujo de alta velocidad e ndice de resistencia bajo.
A nivel de vena heptica media, cortocircuitos arteriovenosos.
Video 45.

Doppler de cortocircuitos portovenosos. Continuacin del flujo portal por la vena


heptica (Figura 24).

Doppler de cortocircuito portoportal. En transformacin cavernomatosa. Flujo de


transformacin cavernomatosa.

Doppler de cortocircuito venovenoso. En el sndrome de Budd-Chiari. Inversin


del flujo en las venas afectadas.

Lesiones focales del hgado


Benignas

Son las lesiones focales ms frecuentes. Las principales son los hemangiomas,
la hiperplasia nodular focal y los adenomas. Otras son la esteatosis focal y el
hemangiendotelioma infantil.
n

Hemangiomas. Es el tumor ms frecuente del hgado, en 20 % de la poblacin. Las


caractersticas ecogrficas son un ndulo hiperecognico, de bordes bien definidos
(< 30 mm), los de mayor tamao pueden ser heterogneos. Al Doppler color, no se
registra seal de color, porque el flujo sanguneo es muy lento.(38) Figura 25.

Doppler de hgado

ida

en
g

teg
pro

tor

au

ho

rec

e
rd

po

e
sd

ida

en
g

teg
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sd

ho

rec

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rd

po

tor

au

Im

Im

e
sd

tor

au

ho

ida

en
g

Figura 24. Mujer de 59 aos con cortocircuitos portovenosos; vena


heptica derecha con vasos dilatados en forma de conglomerado
(nido vascular) con vasos aferente y eferente (3D), flujo bifsico,
vena heptica con flujo de vena porta (onda espectral).

teg
pro

c
ere

d
or

171

Im

Hiperplasia nodular focal. Es el segundo tumor benigno ms frecuente, se presenta


en 8% de los tumores hepticos, por lo general, en mujeres jvenes. Las caractersticas
ecogrficas son las siguientes: lesin nodular, hipoecognica, isoecognica e
hiperecognica, bordes definidos; al Doppler color, vascularizacin central con ramas
en forma radial en algunos casos.(38) Figura 26.

b
r

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g

Im

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po

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de

Im

Figura 25. a) Hemangioma en modo B formacin nodular hiperecognica. b) Power Doppler 3D no muestra
seal de color (muy escasa vascularizacin, perifrica).

a
de

Diagnstico por ecografa Doppler

ida

en
g

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g

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Im

Im

Figura 26. a,b) Hiperplasia nodular focal; formacin nodular de bordes definidos, isoecognica. b) Power
Doppler con vascularizacin central y perifrica.

Adenoma. Tumor benigno, principalmente en mujeres. Se relaciona en las mujeres


con el uso de anticonceptivos y en los varones con el uso de esteroides anablicos.
Caractersticas ecogrficas: formacin de ecogenicidad variable y bordes definidos;
al Doppler color, vascularizacin perifrica. Figura 27.

172

Malignas

Carcinoma hepatocelular. Es la neoplasia maligna ms frecuente del hgado, se


presenta con mayor frecuencia en la enfermedad heptica crnica y la cirrosis.
Caractersticas ecogrficas: tumoracin hipoecognica, de bordes no bien definidos,
hipervascularizado al Doppler color, con flujo de baja resistencia.(38) Figura 28.

os

ch

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g

Im

teg
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po

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uto

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ida

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g

teg
pro

po

re
de

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de

Im

Figura 27. Hiperplasia nodular focal; a) Formacin nodular de bordes definidos, isoecognica, b) Power
Doppler con vascularizacin central y perifrica.

Doppler de hgado

ida

en
g

teg
pro

e
sd

ho

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po

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au

ida

en
g

Im

teg
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tor

au

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po

e
sd

Im

Figura 28. Paciente con cirrosis. a) Modo B, formacin nodular no bien definida e hipoecognica en el lbulo
izquierdo y ascitis. b) Power Doppler muestra escasa vascularizacin perifrica. Video 46.

Metstasis. Son ms frecuentes que las neoplasias primarias. Las caractersticas


ecogrficas son muy variables. Presentan formacin nodular en diana (signo
del halo) y son hipovascularizadas. Al Doppler color, se observa desplazamiento
vascular. Figura 29.

173

Derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS)


Es la formacin de una comunicacin intraparenquimatosa heptica entre una rama
portal derecha y una vena heptica derecha. Este trayecto se mantiene permeable por
medio de una prtesis metlica expansiva. La creacin del cortocircuito portosistmico
para descomprimir el sistema portal es una opcin teraputica efectiva para prevenir
los sangrados por vrices en pacientes con hemorragia digestiva alta recurrente y

uto

ap

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g

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Im

Figura 29. Metstasis de cncer de mama. a) Modo B. con imagen nodular en ojo de buey. b) Power
Doppler con escasa vascularizacin.

ho

rec

e
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a
de

Diagnstico por ecografa Doppler

ascitis refractaria a tratamiento mdico. La creacin de la TIPS reduce el gradiente de


presin portosistmico en ms de 90 % de casos.(39)
La ecografa Doppler es el mtodo de eleccin para la evaluacin de la perfusin y la
monitorizacin de la TIPS. Se debe realizar el da 1, el mes 1, el mes 3, el mes 6 y al
ao. Mediante una exploracin completa del abdomen para detencin de signos de
hipertensin portal, lesiones focales hepticas (hepatocarcinoma), permeabilidad
vascular y direccin del flujo (de la TIPS, arteria heptica, vena porta, venas hepticas,
vena esplnica y vena cava inferior).
Las complicaciones de la TIPS son trombosis, que se presenta en postoperatorio
inmediato, estenosis, por hiperplasia seudointimal (se presenta entre 30 % y 80 % en
los primeros 12 meses) y defectos en la tcnica, que determinan disfuncin.(4)
La endoprtesis de la TIPS, mediante la evaluacin ecogrfica en escala de grises, se
observa como una estructura cilndrica, tubular, de paredes hiperecognicas, a travs
del parnquima heptico, que va de la vena porta derecha hacia la vena heptica media.
Al estudio Doppler, con ngulo correcto, las velocidades son obtenidas a nivel proximal,
media y distal de la TIPS. Las caractersticas de la TIPS normal o funcionante son una
velocidad del stent entre 90 y 190 cm/s y una onda espectral Doppler monofsica que
puede ser pulstil (Figura 30).
Caractersticas ecogrficas de disfuncin de la TIPS o signos de estenosis

174

Vena porta con velocidad menor de 90 cm/s es sospechosa de estenosis y la velocidad


mayor de 190 cm/s, en un punto focal dentro de la endoprtesis, puede representar
estenosis. Si los cambios de velocidad son mayores de 50 cm/s sobre su basal y la
velocidad de la vena porta es menor de 30 cm/s, se considera estenosis.
La presencia de nuevas colaterales portosistmicas y ascitis son indicadores indirectos
de disfuncin de la TIPS. Otro signos de estenosis es la inversin del flujo de hepatfugo
a hepatpeto.(4,40,41)

b
V: 117 cm/s

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Im

Im

Figura 30. Varn de 66 aos portador de TIPS. a) Estructura cilndrica hiperecognica. b) Doppler color flujo
hepatfugo conservado (117 cm/s).

Doppler de hgado

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175

Im

Figura 31. Paciente 63 aos, octavo


da de la TIPS. En Doppler color, power
Doppler y Doppler espectral, ausencia
de seal de color, signos de trombosis
de la TIPS, con flujo de vena porta
hepatpeto y disminuido.

Hallazgos ecogrficos Doppler de la trombosis de la TIPS

Ausencia de flujo en el Doppler color y en el power Doppler y onda espectral afsica.


Figura 31.

Conclusiones
La ecografa Doppler del hgado es de gran utilidad en la patologa vascular heptica.
Es un estudio hemodinmico, morfolgico y no invasivo, que permite valorar
hipertensin portal, trombosis y malformaciones vasculares, as como las evaluaciones
prequirrgica, quirrgica y posquirrgica del trasplante heptico y de las lesiones
hepticas focales y el seguimiento de las derivaciones portosistmicas.

Diagnstico por ecografa Doppler

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176

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HUBERTINO
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DIAGNSTICO POR ECOGRAFA DOPPLER

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