Trasplante renal

El trasplante renal humano es el tratamiento de elección para la insuficiencia renal crónica

avanzada. En todo el mundo se han realizado decenas de miles de estos procedimientos, y al día
de hoy hay más 180 000 pacientes con trasplante de riñón funcional en Estados Unidos. Cuando al
principio, en el decenio de 1960, se utilizaron la azatioprina y prednisona como fármacos
inmunodepresores, los resultados con donadores familiares compatibles fueron mejores a los de
donadores fallecidos: 75-90% en comparación con 50-60% de tasas de supervivencia del injerto a
un año.

En los decenios de 1970 y 1980, la tasa de éxito a un año para receptores de trasplante del
donador fallecido a 1 año se incrementó de manera progresiva. A la fecha, la supervivencia a un
año con injertos de donador fallecido es de 92%, y de 97% con injertos de donador vivo. Aunque
ha habido mejoría en la supervivencia a largo plazo, no ha sido tan impresionante como la
supervivencia a corto plazo y a la fecha la esperanza de vida "promedio" (t1 ;2) de un injerto de
donador vivo es de casi 14 años y el injerto de donador fallecido se acerca a 10 años.

Las tasas de mortalidad después de trasplante son más altas en el primer año y las relacionadas
con la edad son de 2% para las edades de 18-34 años, 3% entre los 35 y 49 años y 6.8% para
individuos >50-60 años. Estas tasas se comparan favorablemente con las observadas en la
población en diálisis crónica, incluso después del ajuste del riesgo para la edad, diabetes y estado
cardiovascular.

En términos generales, con el trasplante, la mayoría de los pacientes tiene mejor estilo de vida y
mayor esperanza de vida en comparación con aquellos que reciben tratamiento con diálisis.
Desde 1990, cuando la medicina en Panamá a través de la Caja de Seguro Social (CSS), puso en práctica el trasplante de
órganos más de 1,300 panameños se han visto beneficiados con estos procedimientos.

El primero de ellos, renal, mejoró la calidad de vida de Igna Flores, una panameña que en 1990 padecía de problemas de
riñón, y la que en la historia quedó como el primer caso de trasplante en el país.

Se estima que hasta la fecha se ha realizado un aproximado de casi 4 mil trasplantes con
éxito en nuestro país. 

Indicaciones y contraindicaciones

El progresivo éxito del TR ha conducido a un incremento en la lista de indicaciones y en

la actualidad apenas existen contraindicaciones absolutas (Tabla 1). Está indicado en la
mayoría de las enfermedades que evolucionan a IRCT siendo las principales causas la
glomerulonefritis crónica, la nefropatía diabética y la nefroangioesclerosis. Otras
causas menos frecuentes son la pielonefritis crónica, nefropatías hereditarias,
metabolopatías distintas a la diabetes mellitus, uropatía obstructiva, nefropatía tóxica,
etc. Algunas de estas enfermedades, sobre todo las glomerulonefritis primarias y
algunas secundarias, pueden recidivar en el injerto (glomerulonefritis segmentaria y
focal, membranoproliferativa, IgA, púrpura de Schönlein-Henoch, síndrome hemolítico-
urémico, diabetes mellitus, oxalosis, amiloidosis, etc.). No obstante raramente está
contraindicada la realización del TR en estos pacientes. Dos de los factores más
importantes a tener en cuenta a la hora de aceptar los pacientes para inclusión en lista
de espera de TR son la edad y las enfermedades asociadas (comorbilidad)
fundamentalmente cardiovascular, hepática, pulmonar o del sistema nervioso central.
Hasta hace muy pocos años la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
era contraindicación absoluta, pero en la actualidad se considera que en ausencia de
replicación viral durante más de 3 meses, presencia de linfocitos CD4 superior a
200/mm3 durante más de 6 meses y ausencia de infecciones o neoplasias junto con
infección estable o controlada con antirretrovirales no contraindica el trasplante renal.

Estudio pretrasplante

Es necesario evaluar a todos los pacientes con IRCT antes de su inclusión en lista de
espera para TR. Es preciso facilitar el estudio de forma precoz cuando el filtrado
glomerular está alrededor de 20 ml/min pues ello permite la realización del trasplante
renal en situación de prediálisis, lo que conlleva mejores resultados tanto en la
supervivencia del paciente como del injerto comparativamente con los pacientes que
llevan tiempo esperando en lista de espera de trasplante renal. La evaluación inicial
consiste en una historia clínica completa y una exploración física junto con datos
complementarios (analíticos y pruebas de imagen), valoración urológica y vascular e
información extensa al paciente2. Es conveniente realizar un estudio inicial obligatorio
para todos los pacientes y completarlo mediante estudios opcionales a aquellos que los
precisen según los criterios de cada centro y las características de cada paciente
(historia y antecedentes, edad, sexo, tipo de nefropatía, hallazgos exploratorios,
presencia o sospecha de patología urológica o vascular tipo claudicación, soplos, etc.) -
Tabla 2-. La información al paciente debe ser exhaustiva en cuanto a riesgo quirúrgico
y complicaciones, necesidad de la inmunosupresión de por vida y riesgos de
infecciones y neoplasias que conlleva, información de la eventualidad de la vuelta a
diálisis por causas diversas fundamentalmente por rechazo crónico, información de los
posibles beneficios y riesgos del trasplante de donante vivo, la necesidad de cuidarse
durante la diálisis para llegar al trasplante en las mejores condiciones posibles,
información de los resultados globales y a nivel del centro, etc. Los estudios opcionales
dependerán de los criterios de cada centro y en ello inciden de forma especial las
características de cada paciente (historia y antecedentes, edad, sexo, tipo de
nefropatía, hallazgos exploratorios, presencia o sospecha de patología urológica o
vascular tipo reflujo, accidentes cerebrovasculares, claudicación, soplos, etc).

Existen pocas contraindicaciones absolutas para el trasplante renal. El procedimiento

de trasplante requiere relativamente poca penetración corporal, ya que el órgano por lo general
se coloca en la fosa iliaca sin penetrar en la cavidad peritoneal. Los receptores sin complicaciones
perioperatorias, a menudo se dan de alta del hospital en excelentes condiciones en los 5 días
siguientes a la operación. Prácticamente todos los pacientes con ESRD que reciben un trasplante
tienen una mayor esperanza de vida que aquellos con factores de riesgo compatibles que
permanecen en diálisis. Aunque los pacientes diabéticos y los individuos de edad avanzada tienen
tasas más elevadas de mortalidad que otros receptores de trasplante, su supervivencia mejora con
el trasplante en comparación con aquellos que permanecen en diálisis. Los beneficios globales del
trasplante como modalidad terapéutica imponen problemas éticos sustanciales para los creadores
de políticas, como el número de riñones de individuos fallecidos disponibles, los cuales son
insuficientes para satisfacer las necesidades actuales. El estándar actual de atención es que los
pacientes elegibles para trasplante deben tener una esperanza de vida >5 años para ser incluidos
en la lista de espera para órganos de donador fallecido; incluso para órganos de donador vivo,
tales pacientes deben tener una esperanza de vida >5 años. Se ha establecido este estándar
porque los beneficios del trasplante renal sobre la diálisis se observan sólo después del periodo
perioperatorio, donde la tasa de mortalidad es mayor en pacientes trasplantados que en aquellos
con diálisis con perfiles de riesgo comparables. Todos los individuos elegibles deben someterse a
una valoración amplia de riesgo/beneficio antes de ser aprobados para trasplante. En particular,
como parte del estudio diagnóstico habitual de estos individuos se realizan los diagnósticos de
arteriopatía coronaria susceptible de corrección, presencia de infección latente o de evolución
lenta (VIH, hepatitis B o C, tuberculosis) y neoplasias. La mayor parte de los centros hospitalarios
en los que se realiza trasplante consideran al sida y a la hepatitis activa como contraindicaciones
absolutas para el trasplante por el elevado riesgo de infecciones oportunistas. Algunos centros
hospitalarios están realizando trasplante en individuos con hepatitis e incluso con infección por
VIH bajo protocolos estrictos para determinar si los riesgos y beneficios favorecen el trasplante
sobre la diálisis. En los últimos años, se introdujeron nuevos medicamentos antivirales de acción
directa contra la hepatitis C y se demostró que son muy efectivos tanto antes como después del
trasplante. Tales medicamentos están remodelando el manejo para los pacientes con esta
enfermedad. Entre las escasas contraindicaciones "inmunológicas" absolutas para el trasplante se
encuentra la presencia de anticuerpos contra el riñón del donador al momento del trasplante
programado, lo que podría causar rechazo hiperagudo. Estos anticuerpos nocivos incluyen
anticuerpos naturales contra antígenos de los grupos sanguíneos ABO y anticuerpos contra el
antígeno leucocítico humano (HLA) clase I (A, B, C) o clase II (DR, DQ, DP). Estos anticuerpos se
descartan de manera sistemática con la detección apropiada de la compatibilidad ABO del
paciente y con reacciones cruzadas citotóxicas directas de suero del individuo elegible para
trasplante con linfocitos del donador.k