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Anestesia para el paciente con enfermedad hepática

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con enfermedad hepática con frecuencia requieren cirugía y tienen
un mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias y morbilidad y mortalidad
posoperatorias. Este tema discutirá el riesgo perioperatorio y el manejo anestésico
de pacientes con enfermedad hepática.
La epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de diversas formas de enfermedad hepática y la
evaluación del riesgo preoperatorio para pacientes con enfermedad hepática se analizan por
separado. (Ver"Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad hepática".)

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y OPTIMIZACIÓN

Detección de enfermedad hepática—La historia preoperatoria y el examen físico de

cualquier paciente deben incluir los factores de riesgo, los signos y los síntomas de la
enfermedad hepática. No se recomienda la detección de rutina con pruebas de función
hepática (LFT), debido a su bajo rendimiento e implicaciones inciertas para pacientes sin
enfermedad hepática conocida. (Ver"Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con
enfermedad hepática", sección sobre 'Detección de enfermedad hepática antes de la cirugía'.)

Evaluación preoperatoria para pacientes con enfermedad hepática conocida—

Antes de la cirugía, se debe determinar la etiología, la duración y la gravedad de la
disfunción hepática. La estratificación del riesgo y la optimización del estado médico
deben realizarse antes de la cirugía electiva.
Estratificación del riesgo—Una serie de condiciones se consideran contraindicaciones
para la cirugía electiva (tabla 1), incluida la insuficiencia hepática aguda (anteriormente
denominada insuficiencia hepática fulminante) y la hepatitis viral o alcohólica aguda. Los
pacientes con hepatopatía crónica de leve a moderada sin cirrosis suelen tolerar bien la
cirugía. (Ver“Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad hepática”,
apartado de 'Ictericia obstructiva'.)
Puntuaciones de riesgo para pacientes con cirrosis—Se han desarrollado varios sistemas
de puntuación para predecir el riesgo de mortalidad posoperatoria en pacientes con
cirrosis.
●La clasificación de Child-Pugh se ha utilizado para evaluar el riesgo de
operaciones sin derivación en pacientes con cirrosis. Se asignan de uno a tres
puntos a cada uno de los cinco parámetros (encefalopatía, ascitis,
bilirrubina, albúmina y tiempo de protrombina [PT] o índice internacional
normalizado [INR]). Los pacientes con una puntuación de 5 o 6 tienen cirrosis
Child-Pugh clase A (cirrosis bien compensada), los que tienen una puntuación
de 7 a 9 tienen cirrosis Child-Pugh clase B (compromiso funcional significativo)
y los que tienen una puntuación de 10 a 15 tienen cirrosis Child-Pugh clase C
(cirrosis descompensada).
(Ver"Cirrosis en adultos: descripción general de las complicaciones,
manejo general y pronóstico", sección sobre 'Clasificación de Child-
Pugh'.)
En estudios realizados durante varias décadas, la puntuación de Child-Pugh se ha
correlacionado con la mortalidad y la morbilidad perioperatorias.
(Ver"Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad hepática", sección
sobre 'Clasificación de Child-Pugh'.)
●La puntuación del Modelo para enfermedad hepática en etapa terminal (MELD, por sus siglas
en inglés) se desarrolló para predecir la supervivencia a corto plazo en pacientes que esperan un
trasplante de hígado. La puntuación MELD se usa cada vez más en otros entornos, incluida la
predicción de la mortalidad perioperatoria en pacientes con cirrosis que se someten a cirugía sin
trasplante.
La puntuación MELD es una escala continua (los valores más altos representan una
enfermedad hepática más grave) basada en una fórmula que asigna pesos a la
bilirrubina sérica, la creatinina y el INR del paciente. Múltiples estudios han evaluado
el uso de la puntuación MELD para predecir la morbilidad y mortalidad
postoperatorias en pacientes con cirrosis.1-6]. En general, una puntuación MELD de 10
a 15 confiere un mayor riesgo perioperatorio, y los pacientes con puntuaciones MELD
>15 no deben someterse a cirugía electiva. (Ver"Evaluación del riesgo quirúrgico en
pacientes con enfermedad hepática", apartado sobre 'puntuación MELD y puntuación
de riesgo de Mayo'.)

En 2016, la puntuación MELD se modificó para incluir la concentración sérica de sodio

y reconocer la hiponatremia como un factor pronóstico independiente que no estaba
incluido en la puntuación MELD original.7]. Un estudio retrospectivo de un solo
centro que incluyó a 85 pacientes con cirrosis que se sometieron a una cirugía de
emergencia encontró que MELD-Na generó una puntuación ligeramente más alta en
comparación con la fórmula original [8]. Las puntuaciones MELD-Na de 17, 19 y 12 se
correlacionaron con un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias, mortalidad a
los 30 días y necesidad de atención de transición posterior al alta, respectivamente.

(Ver"Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad hepática", apartado

 sobre la 'puntuación MELD y la puntuación de riesgo de Mayo'y"Modelo para enfermedad hepática en

etapa terminal (MELD)", sección sobre 'Puntaje MELD-Na'.)

●ElPuntaje de riesgo de Mayoes una calculadora en línea diseñada para predecir la

mortalidad posoperatoria en pacientes con cirrosis, utilizando los parámetros MELD,
la edad, la clasificación del estado físico de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos (ASA) y la etiología de la enfermedad hepática (calculadora 1). Se basa
en datos de un solo centro de casi 800 pacientes publicados en 2007 [2]. En un estudio
de validación, se encontró que sobreestimaba la mortalidad [9].

Resultados y costos de los veteranos asociados con la puntuación de la Universidad

de Pensilvania de la enfermedad hepática (Puntaje de riesgo de VOCAL-Penn), se
derivó de datos de casi 3800 pacientes que se sometieron a 4700 cirugías entre 2008
y 2016 en 128 hospitales de Asuntos de Veteranos [10]. Esta puntuación contenía los
elementos de la puntuación de riesgo de Mayo, más la categoría de cirugía
(abdominal laparoscópica, abdominal abierta, de pared abdominal, vascular,
ortopédica y torácica/cardíaca), lo que mejoró la discriminación del modelo VOCAL-
Penn frente a la puntuación de riesgo de Mayo (estadística C). 0,859 frente a 0,766,
respectivamente).
Riesgo asociado con el tipo de cirugía—Como ilustra la puntuación de riesgo de VOCAL-
Penn, la ubicación del procedimiento quirúrgico es un factor de riesgo importante para la
insuficiencia hepática posoperatoria en pacientes con enfermedad hepática preexistente. La
cirugía cardíaca, la cirugía abdominal y la resección hepática se asocian con una mayor
mortalidad posoperatoria en comparación con una cirugía más periférica, presumiblemente
debido a mayores reducciones en el flujo sanguíneo hepático. Los enfoques menos invasivos,
como la laparoscopia en lugar de la laparotomía, o la colocación de stents endoscópicos o el
drenaje biliar percutáneo en lugar de la colecistectomía, pueden reducir el riesgo. (Ver
"Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad hepática", sección sobre
'Cardíaca
cirugía'y"Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad hepática", apartado
sobre 'Resección hepática'y“Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad
hepática”, apartado de 'Cirugía abdominal'.)
Evaluación de laboratorio—Las pruebas de laboratorio preoperatorias para pacientes con
enfermedad hepática deben incluir aquellas pruebas que probablemente afecten el
tratamiento, como hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, recuento de plaquetas,
electrolitos, glucosa, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, tiempo de protrombina (TP)/
índice normalizado internacional (INR). ), tiempo de tromboplastina parcial (aPTT),
fibrinógeno, niveles de transaminasas (alanina aminotransferasa [ALT], aspartato
aminotransferasa [AST]), bilirrubina y albúmina. Pueden estar indicados otros análisis de
sangre, según las comorbilidades del paciente.
Las imágenes pueden estar justificadas si se sospecha colecistitis, cáncer primario o
metastásico o lesión hepática. Los estudios volumétricos son útiles para estimar el tamaño
del hígado remanente después de la resección hepática.

Pruebas de función hepática—Las pruebas bioquímicas y de función hepática se

denominan comúnmente pruebas de función hepática (LFT, por sus siglas en inglés), aunque
muchas de las pruebas no son medidas directas de la función hepática y estas pruebas no
son específicas del hígado. Las LFT incluyen aminotransferasas (más comúnmente ALT y AST),
fosfatasa alcalina, pruebas de función sintética (es decir, albúmina y PT o INR) y bilirrubina.
(Ver“Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y funcionales hepáticas anormales”y
"Pruebas bioquímicas hepáticas que detectan lesiones en los hepatocitos".)

●Pacientes sin enfermedad hepática conocida–No se recomienda el cribado

de rutina con LFT; independientemente, estas pruebas a veces se realizan
antes de la operación. Si los resultados son menos del doble del rango
normal, es razonable repetir las pruebas anormales para asegurarse de que
no estén aumentando. Si los resultados superan el doble del rango normal, o
aumentan, la cirugía electiva debe posponerse y el paciente debe ser evaluado
más a fondo. (Ver“Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con
enfermedad hepática”, apartado de 'Pacientes en los que está contraindicada
la cirugía'.)
●Pacientes con enfermedad hepática conocida.–Las aminotransferasas séricas están
elevadas en la mayoría de las enfermedades hepáticas y en los trastornos que afectan
al hígado (como diversas infecciones, insuficiencia cardíaca aguda y crónica y
carcinoma metastásico). Las elevaciones más altas ocurren en trastornos asociados
con daño hepatocelular extenso, como hepatitis viral aguda, hepatitis isquémica (shock
hepático) y daño hepático agudo inducido por fármacos o toxinas, todos los cuales son
contraindicaciones para la cirugía electiva.

La albúmina, la bilirrubina y el PT son parámetros de laboratorio incluidos en la

clasificación Child-Pugh de la gravedad de la cirrosis, y la bilirrubina, el INR, el sodio y
la creatinina son parámetros incluidos en la puntuación MELD. (Ver"Evaluación del
riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad hepática", sección sobre 'Clasificación
de Child-Pugh'y"Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad
hepática", apartado sobre 'puntuación MELD y puntuación de riesgo de Mayo'.)

Otros sistemas de órganos—Para pacientes con enfermedad hepática conocida, se

debe realizar una evaluación médica integral, reconociendo que casi todos los
sistemas de órganos pueden verse afectados por la enfermedad hepática, con
implicaciones para el manejo perioperatorio. Optimización preoperatoria
debe ser individualizado y abordado por un equipo multidisciplinario. Hay poca
evidencia para apoyar objetivos específicos para la atención preoperatoria de estos
pacientes.
●Encefalopatía–La encefalopatía hepática es un trastorno multifacético que
puede ocurrir en la enfermedad hepática crónica. Los factores metabólicos
pueden contribuir a la encefalopatía, algunos de los cuales pueden
modificarse con el manejo anestésico. La hipoxia, la hipovolemia, la alcalemia,
la hipoglucemia, la hipopotasemia y la hiponatremia pueden precipitar la
encefalopatía hepática y deben evitarse en pacientes con enfermedad
hepática. Los sedantes (particularmente las benzodiazepinas) pueden
exacerbar la encefalopatía hepática y, además, los pacientes encefalopáticos
son particularmente sensibles a los sedantes e hipnóticos. (Ver"Encefalopatía
hepática: Patogenia"y"Encefalopatía hepática en adultos: manifestaciones
clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Evaluación de las causas precipitantes'.)

●anomalías hematológicas–La función hepática disminuida tiene efectos tanto

procoagulantes como anticoagulantes, lo que da como resultado una hemostasia
reequilibrada. Los pacientes con enfermedad hepática frecuentemente tienen
anormalidades en las pruebas de laboratorio de rutina de la coagulación, que
incluyen prolongaciones del PT, INR y tiempo de tromboplastina parcial activada
(aPTT), junto con trombocitopenia leve y aumento del dímero D, especialmente
cuando la función sintética del hígado está más significativamente alterada y las
presiones portales están aumentadas. Sin embargo, estas pruebas son muy
deficientes para predecir el riesgo de hemorragia en personas con enfermedad
hepática porque solo reflejan cambios en los factores procoagulantes. La
prolongación del INR puede reflejar inestabilidad del equilibrio hemostático, pero no
hipo o hipercoagulabilidad en la cirrosis. (Ver"Anomalías hemostáticas en pacientes
con enfermedad hepática", sección sobre 'Efectos fisiológicos de la enfermedad
hepática
disfunción'y"Alteraciones hemostáticas en pacientes con enfermedad
hepática", apartado de 'Alteraciones de laboratorio'.)
En previsión de cirugía para pacientes con enfermedad hepática y pruebas de
laboratorio hemostáticas anormales, administramosvitamina Kpara pacientes
con sospecha de deficiencia (p. ej., pacientes con mala nutrición, cirrosis,
enfermedad colestásica, uso de antibióticos). (Ver"Anomalías hemostáticas en
pacientes con enfermedad hepática", sección sobre 'Enfoque general para el
manejo del sangrado'.)
En pacientes con sangrado microvascular, o aquellos con riesgo de sangrado debido
a procedimientos percutáneos, tanto en el preoperatorio como en el
intraoperatoriamente transfundimos plaquetas para lograr un recuento de plaquetas
≥50.000/microL y crioprecipitado para mantener niveles de fibrinógeno ≥200 mg/dL.
Nosotrosnoadministrar rutinariamente plasma fresco congelado para corregir el INR.

Cuando estén disponibles, las pruebas viscoelásticas (es decir, tromboelastografía

[TEG] o tromboelastometría) pueden ser útiles para guiar la corrección preoperatoria
de anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática. En un ensayo
pequeño, 60 pacientes con cirrosis y coagulopatía significativa fueron asignados
aleatoriamente a transfusiones guiadas por TEG o guiadas por laboratorio estándar de
plasma fresco congelado y/o plaquetas en previsión de procedimientos invasivos.11].
La guía de TEG resultó en una transfusión reducida de productos sanguíneos, sin un
aumento en las complicaciones hemorrágicas. (Ver"Anomalías hemostáticas en
pacientes con enfermedad hepática", sección sobre 'Principales

cirugía'y'Gestión de la coagulación'abajo.)
Para los pacientes que se someten a cirugía de cavidad cerrada (p. ej.,
craneotomía), el manejo hemostático perioperatorio debe individualizarse y
puede incluir esfuerzos más agresivos para corregir el INR con crioprecipitado
o plasma fresco congelado.
●Enfermedad cardiovascular–Las complicaciones cardiovasculares son comunes en
pacientes con enfermedad hepática y son un importante factor de riesgo de
morbilidad y mortalidad postoperatoria. Los pacientes con cirrosis suelen tener una
circulación hiperdinámica con baja resistencia vascular sistémica (SVR) y alto gasto
cardíaco (GC). Las anormalidades cardiovasculares aumentan con el empeoramiento
de la función hepática, y hasta el 50 por ciento de los pacientes con cirrosis avanzada
tienen características de disfunción cardíaca. El término "miocardiopatía cirrótica" se
ha utilizado para describir una condición que incluye un gasto cardíaco normal o
aumentado y contractilidad en reposo, pero una respuesta atenuada al estrés
farmacológico, fisiológico o patológico que puede resultar en una insuficiencia
cardíaca manifiesta.12,13]. Los líquidos intravenosos (IV) perioperatorios deben
administrarse con cuidado para evitar la sobrecarga de volumen. Los pacientes con
enfermedad hepática tienen la misma probabilidad que los controles de la misma
edad de tener enfermedad arterial coronaria, pero pueden no ser sintomáticos debido
a las limitaciones funcionales asociadas con la enfermedad hepática. Las pruebas
mínimamente invasivas para la enfermedad coronaria se usan comúnmente para
detectar pacientes con dos o más factores de riesgo coronario. (Ver"Cirrosis en
adultos: descripción general de las complicaciones, manejo general y pronóstico",
sección sobre 'miocardiopatía cirrótica'.)
Algunas formas de enfermedad hepática, incluida la esteatohepatitis no
alcohólica (NASH) o la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) [14] y
hepatitis C [15,16] puede estar asociado con una mayor incidencia de enfermedad
arterial coronaria y morbilidad y mortalidad cardíaca.
(Ver"Manifestaciones extrahepáticas de la infección por el virus de la hepatitis C",
apartado de 'Enfermedades cardíacas y cardiovasculares'.)
La profilaxis primaria para el sangrado por várices esofágicas a menudo incluye el
uso de bloqueadores beta, que pueden predisponer a los pacientes a la
hipotensión perioperatoria y limitar la utilidad dedobutaminapruebas de estrés
debido a la incapacidad de alcanzar las frecuencias cardíacas objetivo. (Ver
"Prevención primaria del sangrado por várices esofágicas en pacientes con
cirrosis", apartado 'Estrategias preventivas'y"Manejo del riesgo cardiaco para
cirugía no cardiaca", apartado de 'Betabloqueantes'.) Los pacientes con
hipertensión portal pueden desarrollar hipertensión portopulmonar (HPPTN). Por
lo tanto, los pacientes cirróticos que se someten a una cirugía mayor deben ser
evaluados preoperatoriamente con ecocardiografía en reposo. La PPHTN grave (es
decir, presión arterial pulmonar media >50 mmHg) es una contraindicación para el
trasplante de hígado, y el trasplante debe retrasarse hasta que se trate la
hipertensión pulmonar. Estos pacientes tienen riesgo de insuficiencia cardiaca
derecha y, al igual que otros pacientes con hipertensión pulmonar, tienen mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias. (Ver"Evaluación del riesgo
pulmonar perioperatorio", apartado de 'Hipertensión pulmonar'y"Hipertensión
portopulmonar", apartado sobre 'Trasplante hepático'y"Tratamiento y pronóstico
de la hipertensión arterial pulmonar en adultos (grupo 1)", apartado de 'Cuidados
quirúrgicos o periprocedimiento'.)

El manejo anestésico para pacientes con hipertensión pulmonar se

analiza por separado. (Ver"Anestesia para adultos con cardiopatías
congénitas sometidos a cirugía no cardiaca", apartado sobre
'Hipertensión arterial pulmonar'.)
●Complicaciones pulmonares–Los pacientes con ascitis pueden desarrollar
dificultad para respirar, desajuste de ventilación/perfusión, derrame pleural y
disminución de la capacidad pulmonar. Es posible que las personas con ascitis
masiva no toleren la posición supina para la inducción de la anestesia, o durante
los procedimientos realizados bajo anestesia local o anestesia regional. Los
pacientes con encefalopatía tienen mayor riesgo de aspiración pulmonar.
Los pacientes con enfermedad hepática crónica e hipertensión portal pueden
desarrollar síndrome hepatopulmonar (HPS). Los mecanismos patogénicos del HPS
no se han delineado claramente, pero se cree que inducen dilataciones vasculares
intrapulmonares (IPVD, por sus siglas en inglés). Los IPVD causan hipoxemia
principalmente a través de un desajuste de ventilación-perfusión y limitación de la
difusión de oxígeno y rara vez a través de una derivación. La etiología y la patogenia
del HPS se analizan en detalle por separado.
(Ver"Síndrome hepatopulmonar en adultos: prevalencia, causas,
manifestaciones clínicas y diagnóstico", apartado de 'Etiologías y
patogenia'.)
Los pacientes con HPS de leve a moderado pueden ser tratados con oxígeno
suplementario y pueden requerir altas concentraciones de oxígeno inspirado
intraoperatorio si acuden a la cirugía. Los pacientes con HPS grave
generalmente se evalúan para un trasplante de hígado ya que el trasplante
mejora el HPS. (Ver"Síndrome hepatopulmonar en adultos: historia natural,
tratamiento y resultados", sección sobre 'Tratamiento y pronóstico'.)

●Hipertensión portal–Muchas de las complicaciones de la cirrosis son el

resultado de la hipertensión portal, que puede provocar la formación de
várices, anomalías circulatorias, funcionales y bioquímicas, y ascitis.
Durante la cirugía abdominal, los objetivos de la administración de líquidos
deben ser disminuir la presión en el sistema porta para reducir el sangrado.
(Ver'Manejo hemodinámico'abajo.)
●Disfuncion renal—La enfermedad hepática puede causar una disminución
progresiva de la función renal, caracterizada por retención de sodio y agua libre,
hipoperfusión renal y disminución de la filtración glomerular, lo que puede
conducir al síndrome hepatorrenal (SHR). La disfunción renal es un factor de
riesgo importante para la mortalidad, y la creatinina sérica es uno de los
parámetros en la puntuación MELD. (Ver"Síndrome hepatorrenal".) Los pacientes
cirróticos también tienen un alto riesgo de sufrir causas más comunes de
disfunción renal, como enfermedad renal parenquimatosa, sepsis, nefrotoxicidad
e hipovolemia. El HRS es un diagnóstico de exclusión y deben descartarse otras
causas potencialmente tratables, ya que las terapias difieren. A diferencia de estas
otras etiologías de disfunción renal, el uso de potentes vasoconstrictores

(p.ej,norepinefrinaovasopresina) puede ser beneficioso para pacientes con

disfunción renal relacionada con enfermedad hepática o HRS. El manejo
perioperatorio de la disfunción renal relacionada con la enfermedad hepática
incluye monitorear la producción de orina, evitar la hiperpotasemia y
 acidosis y limitar la exposición a nefrotoxinas como los
aminoglucósidos. (Ver"Síndrome hepatorrenal", sección sobre
'Enfoque de la terapia'.)
●anomalías electrolíticas–La hiponatremia se desarrolla lentamente en
pacientes con cirrosis y es paralela a la progresión de la enfermedad. En
general, el sodio sérico no debe corregirse en estos pacientes a menos que el
sodio sérico caiga por debajo de 120 mEq/L o se desarrollen síntomas
neurológicos. Si es necesario corregir la hiponatremia, debe corregirse
lentamente para evitar la mielinólisis pontina central.
(Ver"Hiponatremia en pacientes con cirrosis", apartado de 'Manejo'y
"Síndrome de desmielinización osmótica (ODS) y corrección
demasiado rápida de la hiponatremia".)
La hipopotasemia y la alcalosis metabólica pueden ocurrir con la enfermedad hepática
y pueden desencadenar o exacerbar la encefalopatía hepática.
(ver"Hiponatremia en pacientes con cirrosis"). La hipopotasemia debe
corregirse antes de la operación y la ventilación debe controlarse para
lograr un CO corriente final normal2. (Ver'Ventilación'abajo.)
●Dolor–El dolor es frecuente en pacientes con enfermedad hepática y es crónico en
más de la mitad de los pacientes.17]; Los opioides son ampliamente utilizados en
pacientes con enfermedad hepática.18]. La farmacocinética y la farmacodinámica
alteradas en estos pacientes pueden hacer que el manejo del dolor sea
extremadamente desafiante.19]. (Ver'Opioides'abajo.)
El dolor abdominal es la queja más común y puede ser causado por ascitis, distensión
capsular hepática y esplenomegalia. En pacientes con cirrosis se puede encontrar un
síndrome similar a la fibromialgia, que está relacionado con un estado
proinflamatorio.20]. Los trastornos del sueño y del estado de ánimo relacionados con
el dolor también son comunes en pacientes con enfermedad hepática.

MANEJO DE LA ANESTESIA

Supervisión—Además de los monitores de anestesia estándar, tenemos un umbral bajo para

colocar un catéter intraarterial en pacientes con enfermedad hepática grave para permitir el
control continuo de la presión arterial y facilitar la toma de muestras de sangre. La decisión
se basa en la gravedad de la enfermedad hepática y la vasodilatación sistémica, las
enfermedades coexistentes de otros sistemas de órganos, el tipo y la duración de la cirugía,
la pérdida de sangre intraoperatoria anticipada, la necesidad de estudios de laboratorio
intraoperatorios y la edad del paciente.

La utilidad de la monitorización de la presión venosa central (PVC) es controvertida.21

], y muchos médicos han abandonado la monitorización de la CVP
en el marco de la resección hepática [22]. En nuestra práctica, no colocamos un
catéter venoso central (CVC) exclusivamente para monitorear la presión, pero
podemos colocar un CVC para el acceso venoso o para la administración de
vasopresores. La ecocardiografía transesofágica (TEE) es un monitor cardíaco
sensible, pero la colocación de la sonda TEE puede ser motivo de preocupación en
pacientes con várices esofágicas y coagulopatía, y el uso de TEE en estos pacientes
debe individualizarse. Sin embargo, el riesgo de complicaciones y hemorragia
esofágica en pacientes con enfermedad hepática grave parece ser bajo. En dos
grandes estudios retrospectivos del uso de TEE durante el trasplante de hígado, la
incidencia de lesión gastroesofágica mayor fue <0,86 por ciento.23,24]. En una
pequeña serie de pacientes con várices esofágicas, la ETE ayudó universalmente en
el diagnóstico y no se asoció con complicaciones hemorrágicas, aunque se evitaron
las vistas transgástricas para minimizar la manipulación esofágica.25].

Elección de la técnica anestésica—La elección de la técnica anestésica para pacientes con

enfermedad hepática debe basarse en el procedimiento quirúrgico y los factores del
paciente, de forma similar a los pacientes sin enfermedad hepática. La anestesia neuroaxial,
la anestesia general y la atención anestésica supervisada pueden ser opciones. Las
preocupaciones específicas incluyen lo siguiente:
●La anestesia neuroaxial (es decir, espinal o epidural) puede causar hipotensión
sistémica y flujo sanguíneo hepático reducido como resultado de la simpatectomía
inducida por bloqueo neuroaxial. Los líquidos intravenosos (IV) y los vasopresores se
administran comúnmente para revertir dicha hipotensión, pero la literatura sobre la
efectividad de los vasopresores en el flujo sanguíneo hepático en este contexto es
contradictoria.26-28]. El bloqueo neuroaxial torácico alto (es decir, T5) puede reducir
el flujo sanguíneo hepático y es posible que este efecto no se revierta con
vasopresores.
●Los procedimientos de anestesia neuroaxial están contraindicados en
pacientes con coagulopatía grave y/o trombocitopenia debido al mayor
riesgo de hematoma epidural espinal.
La resección hepática puede causar una nueva coagulopatía postoperatoria. La
extracción de un catéter epidural colocado para controlar el dolor posoperatorio
puede causar lesión de los vasos sanguíneos epidurales y hematoma epidural
espinal. El catéter no debe retirarse a menos que el recuento de plaquetas y los
estudios de coagulación estén a un nivel que permita la inserción de la aguja
neuroaxial.
Se desconocen los valores de laboratorio precisos y el recuento de plaquetas
necesarios para realizar con seguridad la anestesia neuroaxial, y la práctica varía. La
decisión de realizar bloqueos nerviosos periféricos en pacientes con
 la coagulopatía debe individualizarse; pueden ocurrir complicaciones
hemorrágicas [29]. (Ver"Resumen de los bloqueos de nervios periféricos", sección
sobre 'Contraindicaciones'.)
Efectos de los anestésicos en el hígado—Los medicamentos anestésicos pueden afectar el
hígado al influir en el flujo sanguíneo hepático y/o al producir subproductos hepatotóxicos. Los
fármacos con índices de extracción elevados se ven afectados significativamente por la alteración
del flujo sanguíneo hepático, que puede ocurrir con cambios hemodinámicos o pinzamiento del
flujo de entrada hepático durante la resección hepática.
●anestésicos volátiles–El halotano, que se usa fuera de los Estados
Unidos, no debe usarse en pacientes con enfermedad hepática.
Los otros anestésicos volátiles utilizados actualmente
(es decir,isoflurano,sevoflurano, ydesflurano) pueden reducir el flujo
sanguíneo hepático, pero no están asociados con toxicidad hepática.
•Efectos hemodinámicos–Todos los anestésicos volátiles reducen el flujo
sanguíneo hepático (FHB) a un nivel
grado.isofluranoysevofluranodan como resultado una reducción muy pequeña
del flujo sanguíneo hepático a 1 concentración alveolar mínima (MAC) [30],
aunque a dosis más altas, el isoflurano provoca una reducción dependiente de
la dosis en HBF.desfluranopuede disminuir HBF en un 30 por ciento a 1 MAC [
31]. El halotano (que ya no se usa en los Estados Unidos) produce una mayor
reducción en el gasto cardíaco (CO) y el suministro de oxígeno hepático que
los otros anestésicos volátiles.32]. No se ha estudiado bien el grado en que se
producen estos cambios hemodinámicos en pacientes con enfermedad
hepática avanzada.
•hepatotoxicidad–Como regla general, el grado de metabolismo hepático
de los agentes anestésicos se correlaciona con la probabilidad de una
reacción tóxica. De los haloalcanos utilizados en la práctica, el halotano
(disponible fuera de los Estados Unidos) se ha asociado con el mayor
riesgo de hepatotoxicidad, incluida la hepatitis aguda y grave, "hepatitis
por halotano". La hepatitis por halotano se analiza por separado. (Ver
"Agentes anestésicos inhalatorios: Efectos clínicos y usos", apartado sobre
'Desventajas y efectos adversos'.) Los nuevos anestésicos,isofluranoy
desflurano, se metabolizan menos a cloruro de trifluoroacetilo (TFA), que
se cree que está involucrado en la toxicidad hepática del halotano, que el
halotano (20 por ciento para halotano, 0.2 por ciento para isoflurano y 0.02
por ciento para desflurano) [33]. La lesión hepática es extremadamente
rara, si existe, con isoflurano y desflurano.sevofluranono es
 se metabolizan a TFA y no se ha asociado con lesión hepática
inmunomediada.
sevofluranoel metabolismo produce fluoruro y hexafluoroisopropanol
(HFIP), que son conjugados por el hígado y excretados por el riñón.
No hay evidencia de que estos metabolitos o el compuesto A, otro
metabolito producido en una reacción con dióxido de carbono (CO2)
absorbentes, causa daño hepático [34].

●Óxido nitroso(norte2O)–norte 2No se sabe que O cause daño hepático, aunque

puede disminuir el flujo sanguíneo hepático principalmente por estimulación
simpática [35]. norte2El O puede inhibir la metionina sintasa incluso después de una
breve exposición, aunque la importancia clínica de estos efectos en pacientes sanos no
está clara.36]. Los pacientes con deficiencia de vitamina B12, como algunos pacientes
con cirrosis, pueden tener un mayor riesgo de neurotoxicidad con la exposición a N2O
[37,38].
(Ver"Mantenimiento de la anestesia general: Descripción general", sección sobre
'Gas de óxido nitroso'.)
●anestésicos intravenosos–anestésicos intravenosos
(p.ej,propofol,etomidato,midazolam), cuando se utilizan para la inducción de la anestesia o
para procedimientos breves, no parecen afectar la función hepática, siempre que se
mantengan el GC y la presión arterial (PA). Efectos de la enfermedad hepática en la
administración de fármacos anestésicos—La enfermedad hepática puede afectar la
farmacocinética de los fármacos anestésicos al cambiar el metabolismo del fármaco, la unión a
proteínas y el volumen de distribución. Además, la eficacia de la eliminación del fármaco puede
verse limitada por la reducción del flujo sanguíneo hepático debido a la derivación portocava, los
cambios hemodinámicos o la reducción del flujo hepático durante la resección hepática.

La selección de fármacos y los ajustes de dosis dependen de la gravedad de la enfermedad

hepática. Los pacientes con enfermedad hepática leve por lo general pueden ser tratados con una
selección de medicamentos similar a la de aquellos que, por lo demás, están sanos. La
susceptibilidad a los efectos adversos aumenta con el empeoramiento de la función hepática
debido a cambios farmacocinéticos y hemodinámicos alterados. Se deben considerar
modificaciones (p. ej., reducción de la dosis, titulación según el efecto) para los pacientes que han
desarrollado enfermedad hepática crónica avanzada (p. ej., fibrosis en puente en la biopsia) o
cirrosis, particularmente cuando se acompaña de hipertensión portal (como aquellos con várices
esofágicas, ascitis, o portal
gastropatía/colopatía) o insuficiencia renal.
En general, el metabolismo de fármacos con altos índices de extracción hepática
(p.ej,lidocaína,meperidina) se ve afectado por la reducción del flujo sanguíneo hepático.
Metabolismo de fármacos con índices de extracción bajos (p. ej.,midazolam) se ve más
afectado por la unión a proteínas y la disfunción hepatocelular. Hipnóticos sedantes

●Agentes de inducción–En la práctica clínica, la autorización de las dosis estándar

de inducción depropofol, tiopental (fuera de los Estados Unidos),etomidato,
metohexital, yketaminason similares en pacientes con enfermedad hepática y
pacientes sanos [39-42]. Los pacientes con enfermedad hepática son más
sensibles a los efectos farmacodinámicos de los agentes de inducción y los
tiempos de recuperación clínica pueden prolongarse después de interrumpir las
infusiones de propofol.
●Benzodiazepinas–Las benzodiazepinas son medicamentos con índices de
extracción bajos. Tanto la vida media de eliminación como el fármaco libre
aumentan en pacientes con enfermedad hepática grave. Se debe anticipar una
mayor sedación y una duración prolongada de la acción, especialmente con
dosis repetidas. Dosis reducidas demidazolamdebe administrarse y titularse
según el efecto.
●Dexmedetomidina– La dexmedetomidina se metaboliza principalmente en el
hígado. Como resultado, la eliminación disminuye y la vida media de eliminación
puede prolongarse en pacientes con enfermedad hepática grave. La dosificación
puede estar limitada por bradicardia. Aunque la dexmedetomidina puede estar
asociada con una disminución del delirio y de la duración de la ventilación mecánica,
no se ha estudiado de forma exhaustiva en pacientes con enfermedad hepática.43].

opioides—El metabolismo de los opiáceos se reduce en pacientes con enfermedad hepática y los
intervalos de dosificación deben aumentarse para evitar la acumulación del fármaco. La
eliminación de un solo bolo de opioides IV se ve menos afectada que una infusión continua debido
a la redistribución del bolo a los sitios de almacenamiento. Las modificaciones de los analgésicos y
los cambios farmacocinéticos en la enfermedad hepática se muestran en una tabla (Tabla 2).

●fentanilo– La eliminación de una dosis en bolo de fentanilo no se altera

apreciablemente en pacientes con cirrosis [44], aunque con la administración repetida
o la infusión, pueden producirse efectos prolongados.
●Morfina– El aclaramiento de la morfina puede retrasarse entre un 35 y un 60 %
en pacientes con cirrosis [44]. La morfina debe titularse según el efecto, con la
dosis y la frecuencia reducidas en un 50 por ciento en pacientes con
enfermedad hepática grave.
 ●hidromorfona– La hidromorfona se metaboliza en el hígado. La eliminación
se altera y la vida media se prolonga en pacientes con enfermedad hepática
crónica avanzada o cirrosis. La hidromorfona debe administrarse en dosis
reducidas, ajustadas al efecto, a intervalos de dosificación aumentados.

●meperidina– La meperidina debe evitarse en pacientes con cirrosis o

enfermedad hepática crónica avanzada. El aclaramiento plasmático tanto de la
meperidina como de su metabolito neurotóxico, la normeperidina, se reduce
después de una sola dosis IV.45,46].
●remifentanilo– El remifentanilo se hidroliza rápidamente por las esterasas
sanguíneas y tisulares. El aclaramiento, la eliminación y la recuperación de los
efectos del remifentanilo no se modifican en pacientes con enfermedad
hepática grave.47,48].
Otros analgésicos—La estrategia para el control del dolor posoperatorio generalmente
incorpora un enfoque multimodal de ahorro de opiáceos que puede incluirparacetamol,
antidepresivos y anticonvulsivos. Las dosis de paracetamol de 2 g/día generalmente se
consideran seguras en pacientes con enfermedad hepática; Los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) se consideran menos seguros debido a su toxicidad renal y al riesgo
de hemorragia.17], se desconoce la elección óptima de fármacos y dosis en el entorno
quirúrgico. La administración de dichos medicamentos en pacientes con enfermedad
hepática se analiza por separado y en una tabla (Tabla 2). (Ver"Manejo del dolor en
pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada o cirrosis".) Agentes
bloqueadores neuromusculares—La enfermedad hepática puede afectar el inicio, el
metabolismo y la duración de la acción de los agentes bloqueantes neuromusculares
(NMBA). Los NMBA deben titularse según el efecto y la administración debe guiarse
mediante la monitorización con un estimulador de nervios periféricos. El agente de
inversiónsugammadexse excreta en la orina sin cambios, y existe preocupación por la
posible recurrencia del bloqueo neuromuscular en pacientes con enfermedad renal en
etapa terminal que puede acompañar a la enfermedad hepática grave. Sin embargo, una
revisión retrospectiva multicéntrica de 158 pacientes quirúrgicos con enfermedad renal
en etapa terminal que recibieron reversión de sugammadex no informó casos de
recurrencia del bloqueo neuromuscular.49]. (Ver"Uso clínico de bloqueantes
neuromusculares en anestesia", apartado sobre 'Sugammadex'y"Seguimiento del
bloqueo neuromuscular".)

●succinilcolina– La succinilcolina es metabolizada por la colinesterasa

plasmática, una enzima que puede estar reducida en pacientes con
enfermedad hepática avanzada. La duración de la acción de la succinilcolina
puede prolongarse en estos pacientes [50,51], aunque esto rara vez es de
 significación clínica. El mivacurio también es metabolizado por la
colinesterasa plasmática y el bloqueo neuromuscular puede prolongarse
en pacientes con enfermedad hepática avanzada.52,53].
●rocuronioyvecuronio– Tanto el rocuronio como el vecuronio son
metabolizados por el hígado. El aclaramiento, la eliminación y la duración del
bloqueo neuromuscular se prolongan en pacientes con enfermedad hepática
avanzada.54,55]. A pesar de estos cambios, la resistencia a la dosis inicial de
NMBA generalmente ocurre debido a concentraciones elevadas de gamma-
globulina y un aumento en el volumen de distribución (debido a edema y/o
ascitis).
●atracurioycisatracurio– El atracurio y el cisatracurio se eliminan de forma
independiente de los órganos, y su vida media de eliminación y duración de la
acción no se ven afectadas por la enfermedad hepática [56,57]. Manejo
hemodinámico—Los objetivos para el manejo hemodinámico de los pacientes con
enfermedad hepática incluyen el mantenimiento de la perfusión hepática y, para los
pacientes que se someten a una cirugía abdominal, la disminución de la presión portal
para minimizar el sangrado.
Meta de presión arterial—La PA objetivo durante la inducción y el mantenimiento de la
anestesia debe ser la línea de base del paciente. Muchos pacientes con enfermedad
hepática tienen circulación hiperdinámica, caracterizada por baja resistencia vascular
sistémica (SVR), hipotensión limítrofe y GC elevado. Estos pacientes con frecuencia
requieren apoyo con vasopresores para evitar la hipotensión durante la inducción y el
mantenimiento de la anestesia.
vasopresores—Los pacientes con enfermedad hepática tienen anomalías
circulatorias complejas que incluyen disfunción autonómica y respuesta reducida a
los vasoconstrictores (es decir, angiotensina 2,norepinefrina, yvasopresina) [58].
Además, los pacientes con enfermedad hepática grave pueden verse privados de
vasopresina endógena.59]. Estos pacientes pueden requerir dosis más altas de los
vasopresores que generalmente se administran durante la anestesia (p.fenilefrinao
efedrina). Es posible que se requiera norepinefrina y/o vasopresina para el soporte
de la PA.
Líquidos intravenosos—En pacientes sometidos a cirugía abdominal, se debe considerar la
restricción de líquidos, con o sin monitoreo de PVC, para disminuir las presiones portales y
reducir el sangrado. En la enfermedad hepática crónica, la función de la albúmina sérica está
disminuida cuantitativa y cualitativamente.60]. Usamos albúmina en lugar de cristaloides
para la expansión de volumen perioperatorio en pacientes con enfermedad hepática con
ascitis o hipoalbuminemia para minimizar el edema posoperatorio. Las indicaciones
específicas para la albúmina incluyen la expansión del volumen intravascular después de una
paracentesis de gran volumen (4 a 5 L),
en presencia de peritonitis bacteriana espontánea para prevenir el
empeoramiento de la insuficiencia renal, y junto con vasoconstrictores
esplácnicos para el síndrome hepatorrenal tipo 1 [61-63].
Ventilación—Algunos investigadores y este autor recomiendan la estrategia de
ventilación protectora pulmonar (volumen tidal bajo con PEEP y reclutamiento de
volumen pulmonar intermitente) para todos los pacientes. (Ver"Ventilación mecánica
durante la anestesia en adultos", apartado sobre 'Ventilación de protección pulmonar
durante la anestesia'.)

La hipoxemia en pacientes con enfermedad hepática puede estar relacionada con ascitis,
derrame pleural o atelectasia secundaria a estas condiciones.

Manejo de la coagulación—En pacientes con hemorragia microvascular, o aquellos con

riesgo de hemorragia por procedimientos percutáneos, tanto en el preoperatorio como
en el intraoperatorio transfundimos plaquetas para lograr un recuento de plaquetas
≥50.000/microL, y crioprecipitamos para mantener niveles de fibrinógeno ≥200 mg/dL.
Mantenemos un recuento de plaquetas >100.000/microL para pacientes con sangrado
activo y para pacientes que se someten a craneotomía. Durante la cirugía, las pruebas
estándar de coagulación con PT o INR y recuento de plaquetas tienen un valor limitado
en pacientes con enfermedad hepática avanzada. El INR no proporciona una evaluación
adecuada de la hemostasia en la cirrosis, y la correlación entre el recuento de plaquetas
y el sangrado clínico es débil, especialmente para recuentos >50 000/microL. Aunque
estas pruebas se usan de forma rutinaria durante la cirugía, las mediciones de
fibrinógeno y las pruebas viscoelásticas pueden ser más valiosas. (Ver"Alteraciones
hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática", apartado de 'Alteraciones de
laboratorio'y"Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática", sección
sobre 'Enfoque general para el manejo del sangrado'y"Anomalías hemostáticas en
pacientes con enfermedad hepática", apartado de 'Cirugía mayor'.)

●Las pruebas viscoelásticas, la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría

rotacional (ROTEM) se utilizan cada vez más en algoritmos para diagnosticar y tratar
hemorragias en pacientes de alto riesgo.64]. Estas pruebas miden el proceso completo
de formación, estabilización y disolución del coágulo. Además, se puede evaluar la
contribución independiente de plaquetas y fibrinógeno a la fuerza final del coágulo. En
general, los estudios de TEG y ROTEM en pacientes con enfermedad hepática han
mostrado una disminución en el uso de hemoderivados debido a la capacidad de estos
dispositivos para confirmar una función hemostática relativamente preservada a pesar
de un INR prolongado. Sin embargo, la evidencia del valor de las pruebas
viscoelásticas en la enfermedad hepática sigue siendo limitada. (Ver"hemostática
 anomalías en pacientes con enfermedad hepática", apartado de 'Anomalías
de laboratorio'.)
●El fibrinógeno juega un papel central en la estabilización del coágulo. Pautas para el
manejo de pacientes con sangrado perioperatorio severo [65,66] y para pacientes
con enfermedad hepática grave que se someten a cirugía [67] sugieren mantener el
nivel de fibrinógeno de 150 a 200 mg/dL [65,68]. Estas recomendaciones para niveles
más altos de fibrinógeno se alinean con los niveles de fibrinógeno requeridos para la
formación óptima de coágulos en las pruebas viscoelásticas [68]. Se prefiere el
crioprecipitado, en lugar del plasma fresco congelado, para la administración de
fibrinógeno.
(Ver"Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática",
sección sobre 'Enfoque general para el manejo del sangrado'.)
●Las anomalías en el número y la función de las plaquetas en la enfermedad hepática
se compensan en parte por los niveles elevados del factor de von Willebrand (vWF), una
proteína adhesiva plaquetaria, y por los niveles reducidos de ADAMTS13, la proteasa
que escinde el FVW. La generación de trombina se conserva con recuentos de
plaquetas superiores a 50 000/microL, lo que convierte a este valor en un objetivo
práctico en el contexto de procedimientos invasivos.69]. El umbral para la transfusión
de glóbulos rojos para pacientes con enfermedad hepática debe ser similar al umbral para
otros pacientes, teniendo en cuenta la tasa de hemorragia y las comorbilidades (p. ej.,
enfermedad cardiovascular). (Ver"Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la
transfusión de glóbulos rojos en el adulto".)

cuidado postoperatorio—Los pacientes con enfermedad hepática grave, comorbilidades

significativas o pérdida de sangre intraoperatoria extensa pueden requerir cuidados intensivos
posoperatorios. Los opioides y los sedantes deben usarse con precaución en el período
posoperatorio. Los líquidos intravenosos deben manejarse con cuidado para evitar ascitis, edema
y/o insuficiencia cardíaca [70]. Anomalías hepáticas postoperatorias—Las elevaciones leves de
las enzimas hepáticas (es decir, menos del doble de lo normal) ocurren con frecuencia después
de la cirugía, particularmente después de los procedimientos abdominales superiores. Cuando
ocurren tales elevaciones leves, las pruebas deben repetirse; los aumentos suelen ser transitorios
y no tienen consecuencias clínicas. Los agentes anestésicos volátiles más nuevos rara vez causan
elevaciones posoperatorias de las pruebas de función hepática (LFT) [71,72].

Las elevaciones de LFT de más del doble de lo normal sugieren lesión hepatocelular, que
puede ser el resultado de hipoxemia, agresión viral o bacteriana, traumatismo o toxicidad
química.
La ictericia posoperatoria suele estar causada por la reabsorción de hematomas quirúrgicos o
traumáticos, o por transfusión de glóbulos rojos. La transfusión de sangre intraoperatoria
masiva da como resultado una gran carga de bilirrubina, que puede abrumar al hígado.

ANESTESIA PARA RESECCIÓN HEPÁTICA Abierta o laparoscópica

La resección del hígado se puede realizar para una variedad de indicaciones, incluidas
las lesiones benignas o malignas y la donación para trasplante. (Ver"Resumen de la
resección hepática".)

La resección hepática se realiza con anestesia general. Aquí se discuten

aspectos importantes de la anestesia para la resección hepática.

Hemorragia—Siempre existe la posibilidad de una hemorragia repentina y rápida durante la

resección hepática, aunque una minoría de pacientes requiere transfusión.73,74]. La pérdida
de sangre depende en parte de la extensión de la cirugía; dado que el lóbulo derecho suele
representar dos tercios de la masa hepática, la resección del lóbulo derecho se asocia con una
sección hepática más extensa, pérdida de sangre y alteraciones en la síntesis de factores de la
coagulación. Se debe realizar un tipo de sangre y un análisis preoperatorios. Por lo general,
realizamos pruebas cruzadas de 2 a 4 unidades de concentrados de glóbulos rojos antes del
inicio de la cirugía.

Colocamos dos catéteres intravenosos (IV) de gran calibre (calibre 18 o 16). También
colocamos un catéter intraarterial para el control continuo de la presión arterial (PA) y
para facilitar la toma de muestras de sangre en la mayoría de los pacientes que se
someten a una resección hepática. El estado médico del paciente dicta un control
adicional.

El rescate celular intraoperatorio se puede considerar en pacientes con alto riesgo de

sangrado, aunque su uso es controvertido en casos de malignidad primaria o
metastásica.75]. (Ver"Conservación quirúrgica de sangre: recuperación de sangre".)
Anestesia por presión venosa central baja—Nuestro objetivo es la euvolemia, hacia la
hipovolemia y evitar la hipervolemia durante la resección hepática. El manejo de líquidos
intravenosos durante la resección hepática es controvertido. Se ha sugerido una
estrategia de administración restrictiva de líquidos (con o sin administración de
vasodilatadores y/o diuréticos), conocida como "anestesia de presión venosa central
(PVC) baja", durante estos procedimientos para reducir la pérdida de sangre. El objetivo
es bajar la PVC durante la resección hepática para reducir la presión en las venas
hepática y porta y la vena cava, que
son a menudo los sitios de sangrado. En la mayoría de los estudios, una CVP <5 cm2se usa
H para
definir la anestesia de CVP baja, aunque ahora los CVC rara vez se usan
intraoperatoriamente para monitorear el estado del volumen. (Ver"Manejo de fluidos
intraoperatorios", apartado de 'Parámetros estáticos tradicionales'.)
Se debate el valor y la necesidad de la monitorización de la CVP y el manejo de la CVP baja en
este entorno. Las revisiones retrospectivas de hepatectomías de donantes vivos
emparentados han informado que la monitorización de la CVP no redujo la pérdida de
sangre.22], y que la pérdida de sangre no se correlacionó con el nivel de CVP [76,77]. Sin
embargo, un metanálisis de cinco ensayos aleatorios pequeños que incluyeron a 280
pacientes encontró que la pérdida de sangre y la transfusión fueron menores con el manejo
bajo de la CVP para la hepatectomía, en comparación con el manejo estándar (diferencia de
medias [DM] -392 ml para la pérdida de sangre, MD -247 ml para transfusión) [78]. Hubo
heterogeneidad significativa entre los estudios y la calidad general de los datos fue baja. En
otro metanálisis de ocho ensayos aleatorizados, la PVC baja se asoció con una menor pérdida
de sangre y un menor riesgo de transfusión (odds ratio [OR] 0,65) que los pacientes de
control con una PVC más alta [79].

En un ensayo aleatorizado de 146 pacientes sometidos a hepatectomía laparoscópica,

la reducción controlada de la PVC redujo la pérdida de sangre de 346 ml (±336 ml) a 188
ml (±162 ml) [80]. No hubo muertes, ni conversiones a procedimientos abiertos, y la
incidencia de complicaciones fue similar, incluida la presunción de embolia gaseosa
venosa, que ocurrió en ocho y cinco pacientes en los grupos de PVC bajo y control,
respectivamente. Los métodos óptimos para lograr una CVP baja (p. ej., restricción de
líquidos, vasodilatadores, diuréticos) y el objetivo óptimo de CVP no están claros. La
posición de cabeza arriba no debe usarse para reducir la PVC, ya que la presión de la
vena hepática no cambia [81], y la posición con la cabeza erguida puede aumentar el
riesgo de embolia gaseosa venosa con una PVC baja.

maniobra de pringle—El flujo de entrada vascular al hígado puede interrumpirse

durante la sección hepática para prevenir o controlar el sangrado. La maniobra de
Pringle típicamente consiste en el pinzamiento intermitente de la arteria hepática y
la vena porta durante períodos de 15 a 20 minutos; sin embargo, se ha tolerado el
pinzamiento prolongado superior a 120 minutos [82]. La exclusión vascular total, en
la que se ocluye el flujo venoso de salida del hígado además de los vasos de
entrada, es ventajoso para minimizar el sangrado en las resecciones que involucran
las venas hepáticas y la vena cava inferior.83]. Estas maniobras tienen el potencial
de disminuir el retorno venoso y el gasto cardíaco.
Coagulopatía y analgesia epidural—Incluso los pacientes con coagulación preoperatoria
normal pueden desarrollar coagulopatía después de la resección hepática, con implicaciones
para los procedimientos analgésicos neuroaxiales. (Ver"Descripción general de la resección
hepática", sección sobre 'Coagulopatía y hemorragia'.) La gravedad de la coagulopatía
posoperatoria se correlaciona con la extensión de la resección, alcanza su punto máximo en
el día 1 o 2 del posoperatorio y puede tardar hasta cinco o más días en resolverse [84,85].
Para los pacientes que tienen un catéter epidural colocado para controlar el dolor
posoperatorio después de una resección hepática abierta, el catéter no debe retirarse
mientras los parámetros de coagulación sean anormales. La extracción del catéter puede
causar lesión de los vasos sanguíneos epidurales y hematoma epidural espinal. En nuestro
centro, ofrecemos analgesia epidural para el manejo posoperatorio cuando el remanente
hepático futuro es ≥60 a 70 por ciento del volumen hepático total, teniendo en cuenta que la
extensión de la resección puede cambiar intraoperatoriamente según la ecografía
intraoperatoria. Las alternativas a la analgesia epidural para el control del dolor
posoperatorio incluyen opioides intratecales y bloqueos nerviosos periféricos de una sola
inyección o continuos.86]. (Ver"Anestesia espinal: Técnica", apartado de 'Adyuvantes'y
"Anestesia epidural y combinada espinal-epidural: Técnicas", apartado de 'Opioides'y
"Técnicas de bloqueo de nervios abdominales".)

ANESTESIA PARA PORTOSISTÉMICA TRANSHEPÁTICA

DERIVACIÓN La derivación portosistémica transhepática (TIPS) es una derivación percutánea

procedimiento angiográfico que crea una derivación entre la vena hepática y la vena
porta intrahepática para descomprimir el sistema portal. Después de una punción de
la vena yugular interna, se pasa un catéter de aguja a través de la vena cava hasta la
vena hepática. La aguja se extruye y se pasa a través del parénquima hepático hasta
la vena porta. Acceder a la vena porta puede requerir varios intentos y el
procedimiento puede durar varias horas. (Ver"Comparación de métodos de ablación
endovenosa para la enfermedad venosa crónica".)

Los TIPS se pueden realizar con cuidados anestésicos monitorizados con sedación, o
con anestesia general. Se prefiere la anestesia general para los pacientes que
preferirían estar dormidos y para aquellos que no pueden tolerar la posición supina
durante el procedimiento. Dado que TIPS empeora la encefalopatía, la mayoría de
los pacientes programados para TIPS no tienen
encefalopatía significativa. Sin embargo, para pacientes con alteración del estado
mental, puede preferirse la anestesia general con intubación endotraqueal para
reducir el riesgo de aspiración.

Las consideraciones importantes para la anestesia incluyen lo siguiente:

●El TIPS generalmente se realiza para pacientes con enfermedad hepática grave o
terminal, a menudo con ascitis masiva. (Ver"Resumen de las derivaciones
portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS)".)
Es posible que no puedan tolerar estar acostados y corren el riesgo de aspiración
con la inducción de la anestesia o con la sedación a una profundidad que
comprometa los reflejos de protección de las vías respiratorias. Para la anestesia
general, suele estar indicada la inducción e intubación de secuencia rápida.

●Estos procedimientos se realizan en la sala de angiografía y la cabeza

de la mesa de operaciones puede estar alejada del anestesiólogo. El
acceso a la vía aérea es limitado, con la cara bajo paños estériles.

●La coagulopatía debe evaluarse y corregirse antes del procedimiento.

Los objetivos deben ser un recuento de plaquetas >50 000/microL y
fibrinógeno >150 a 200 mg/dL, sin intentar corregir el INR. Pruebas
viscoelásticas (es decir, tromboelastografía o
tromboelastometría) se puede utilizar para guiar la terapia, si está disponible.
Se debe realizar un tipo de sangre y un examen antes de TIPS.
(Ver"Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática",
apartado sobre 'Abordaje general de los procedimientos invasivos'.)
●Es posible que se requiera reanimación con volumen antes de la TIPS para pacientes que
han tenido hemorragia por várices. Si la paracentesis de gran volumen (es decir,
> 5 L de ascitis eliminado) se realiza antes del procedimiento para
facilitar la punción de la vena porta, se debe administrar albúmina, en
lugar de cristaloides, para la reposición del volumen IV. (Ver"Ascitis en
adultos con cirrosis: tratamiento inicial", apartado 'Paracentesis de gran
volumen'.)
Puede administrarse albúmina al 5 por ciento o al 25 por ciento. Se prefiere la
albúmina al veinticinco por ciento para los pacientes con hiponatremia
significativa (es decir, sodio sérico <130), que es común en esta población de
pacientes, ya que contiene menos sodio que la albúmina al 5 por ciento. Esto
ayuda a evitar un aumento rápido del sodio sérico, que se asocia con el
síndrome de desmielinización osmótica.
 ●Las complicaciones inmediatas intraoperatorias de la TIPS incluyen
lesión vascular, hemorragia, neumotórax y disritmia.
(Ver"Derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares:
atención posprocedimiento y complicaciones".)
●TIPS crea un rápido aumento en el retorno venoso al corazón y puede
desenmascarar una disfunción cardíaca o hipertensión pulmonar no diagnosticada
previamente. El deterioro hemodinámico rápido, durante el procedimiento o en el
postoperatorio inmediato, es inusual, pero puede ocurrir. (Ver"Derivaciones
portosistémicas intrahepáticas transyugulares: atención posterior al
procedimiento y complicaciones", sección sobre "Insuficiencia cardíaca".)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Evaluación y manejo preoperatorios

•La historia preoperatoria y el examen físico de cualquier paciente deben
incluir los factores de riesgo, los signos y los síntomas de la enfermedad
hepática. No se recomienda la detección de rutina con pruebas de función
hepática (LFT). (Ver'Detección de enfermedades hepáticas'arriba.)
•Casi todos los sistemas de órganos pueden verse afectados por la enfermedad
hepática, con implicaciones para el manejo perioperatorio. (Ver'Otros sistemas de
órganos'arriba.)
•La cirugía electiva debe posponerse para pacientes con hepatitis aguda viral
o alcohólica y para pacientes con insuficiencia hepática aguda (tabla 1). (Ver
'Estratificación del riesgo'arriba.)
•El tiempo de protrombina (PT) y el índice internacional normalizado (INR)
predicen muy mal el sangrado en pacientes con enfermedad hepática. Antes
de la cirugía, no realizamos transfusiones de plaquetas, plasma fresco
congelado o crioprecipitado de forma rutinaria. Para procedimientos
percutáneos, mantenemos niveles de fibrinógeno ≥200 mg/dL y plaquetas
>50.000/microL. (Ver'Otros sistemas de órganos'arriba.)
●Efectos de los anestésicos en el hígado
•Los anestésicos pueden afectar el hígado al reducir el flujo sanguíneo hepático
o al producir subproductos hepatotóxicos.
•Los agentes anestésicos volátiles utilizados actualmente
(isoflurano,sevoflurano,desflurano) no están asociados con
hepatotoxicidad. No se debe administrar halotano (utilizado fuera de los
Estados Unidos) a pacientes con enfermedad hepática debido al riesgo de
hepatotoxicidad y reducción del gasto cardíaco y el suministro de oxígeno
hepático. (Ver'Efectos de los anestésicos en el hígado'arriba.)
 •Los anestésicos intravenosos (IV) no parecen afectar la función hepática,
siempre que se mantengan el gasto cardíaco (GC) y la presión arterial
(PA). (Ver'Efectos de los anestésicos en el hígado'arriba.)
●Efectos de la enfermedad hepática en la farmacocinética–La enfermedad
hepática puede afectar la farmacocinética de los fármacos anestésicos al cambiar el
metabolismo del fármaco, la unión a proteínas y el volumen de distribución. En
general, los sedantes y los opiáceos deben administrarse en dosis pequeñas y
ajustarse según el efecto (Tabla 2).
•Benzodiazepinas–La vida media de eliminación aumenta en
pacientes con enfermedad hepática; debe esperarse una mayor
sedación y una duración prolongada de la acción. (Ver'Hipnóticos
sedantes'arriba.)
•opioides–El metabolismo puede estar reducido en pacientes con
enfermedad hepática, particularmente paramorfinayhidromorfona.
Eliminación defentanilono se altera apreciablemente en pacientes con
enfermedad hepática, a menos que se administren dosis repetidas.
Eliminación y recuperación deremifentanilono se modifican por enfermedad
hepática. (Ver'Opioides'arriba.)
•Agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA)–Duración de la acción de
succinilcolinapuede prolongarse en pacientes con enfermedad hepática, pero
rara vez en un grado clínicamente relevante. Aclaramiento, eliminación y
duración de la acción
derocuronioyvecuroniose prolongan en pacientes con enfermedad
hepática. Metabolismo deatracurioycisatracuriono se ven afectados por
la enfermedad hepática. (Ver'Agentes bloqueadores neuromusculares'
arriba.)
●Manejo hemodinámico–Los objetivos del manejo hemodinámico
incluyen el mantenimiento de la perfusión hepática y, para los pacientes
que se someten a cirugía abdominal, la disminución de la presión portal
con fluidoterapia restrictiva para minimizar el sangrado. Para pacientes con
ascitis o hipoalbuminemia, administramos albúmina en lugar de
cristaloides para la expansión de volumen perioperatoria. (Ver'Líquidos
intravenosos'arriba.)
Los pacientes con enfermedad hepática grave pueden requerir dosis más
altas de vasopresores y pueden requerirnorepinefrinaovasopresinapara
mantener la PA. (Ver'Manejo hemodinámico'arriba.)
●Monitoreo de la hemostasia–Durante la cirugía, las pruebas viscoelásticas (es
decir, tromboelastografía o tromboelastometría), los niveles de fibrinógeno y el
recuento de plaquetas son más útiles que el PT/INR para monitorear
hemostasia Mantenemos un nivel de fibrinógeno de 1,5 a 2 gm/L con la
administración de crioprecipitado. También mantenemos un recuento de
plaquetas ≥50.000/microL para pacientes que se someten a cirugía y ≥100.000/
microL para sangrado activo y durante craneotomía.
(Ver'Gestión de la coagulación'arriba.)
●Resección hepática–Las preocupaciones anestésicas para la resección hepática
incluyen las siguientes (ver'Anestesia para resección hepática'arriba):
•Siempre existe la posibilidad de una hemorragia
significativa. (Ver'Hemorragia'arriba.)
•Manejo de fluidos: el valor y la necesidad de la anestesia y el manejo de
fluidos de "PVC baja" para reducir la pérdida de sangre durante la resección
hepática no están claros. Nuestro objetivo es la euvolemia, hacia la
hipovolemia y evitar la hipervolemia durante la resección hepática. (Ver
'Anestesia de baja presión venosa central'arriba.)
•La coagulopatía posoperatoria puede ocurrir después de la resección
hepática y puede afectar la decisión de colocar un catéter epidural para
controlar el dolor posoperatorio debido al riesgo de hematoma epidural
espinal. Ofrecemos analgesia epidural cuando se predice que el futuro
remanente hepático será ≥60 a 70 por ciento del volumen hepático total.
(Ver'Coagulopatía y analgesia epidural'arriba.)
●Derivación portosistémica transhepática (TIPS)–Los TIPS pueden realizarse
con anestesia general o cuidados anestésicos monitorizados con sedación. Las
preocupaciones anestésicas importantes incluyen las siguientes (ver'Anestesia
para derivación portosistémica transhepática'arriba):
•Los pacientes que se someten a TIPS a menudo tienen ascitis masiva y, por lo tanto,
corren el riesgo de aspiración y es posible que no puedan permanecer acostados.
•Es posible que se requiera reanimación preoperatoria con volumen para
pacientes que han tenido sangrado por várices. Si se realiza una paracentesis
preoperatoria de gran volumen, el reemplazo de líquidos debe incluir albúmina
en lugar de cristaloides.
•Las complicaciones intraoperatorias de la TIPS incluyen lesión
vascular, hemorragia, neumotórax y arritmia.
•El aumento del retorno venoso al corazón asociado al TIPS puede
desenmascarar disfunción cardíaca o hipertensión pulmonar.