Número Autorización: Fecha y Hora: 13 DE MARZO 2023

07:22
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

DATOS DEL PACIENTE

Documento 1129508514

Nombre: HERMIN ALFONSO POLO SANDOVAL Fecha de Nacimiento: 20 FEB. 1988

Dirección: SOLEDAD Teléfono: 1
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (758) Soledad
Teléfono Celular: 000000000 Emai jair.p@hotmail.com

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: INCAPACIDAD MEDICA

Diagnóstico: N.23. - Z00.0 - E02X – G43.8 Nap Anterior: 32721-2226569987

Ubicación del Paciente: URGENCIAS No. Solicitud: 0602202200565
Origen del servicio: Otra
SERVICIOS AUTORIZADOS

SE LE DA INCAPACIDAD POR EL DIA 13 DE MARZO DE 2023

INFORMACION DEL MEDICO TRATANTE

NombreJUAN DIEGO JIMENEZ GOMEZ Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICO URGENCIAS VITALES Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: SALUD TOTAL CALLE 32 Teléfono: 3698585
Dirección: (Soledad)

OBSERVACIONES