AUTORIZACION LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 24 Jun 2020 13:57

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS- operado Virrey Solis Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: LABORATORIO PEREIRA Nit: 800130907 Código: 1101

Dirección: AV 30 DE AGOSTO 40 51 Teléfono: 3139999
Departamento: (66) RISARALDA Municipio: (001) Pereira

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1112770093

Nombre: JONATHAN CEBALLOS GALLEGO Fecha de Nacimiento: 07 May 1990
Dirección: CL 21 N 23 117 BOSTON Teléfono: 3480659
Departamento: (66) RISARALDA Municipio: (001) Pereira
Teléfono Celular: 3232030325 Email: JONATHAN07CEBA@GMAIL.COM

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Dic 2020
Diagnóstico: K76.0 Nap Anterior: 31365-2017808115
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 06242020067730
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

9030160000 1 LABORATORIO CLINICO - FERRITINA

9062180000 1 LABORATORIO CLINICO - HEPATITIS A ANTICUERPOS IG M SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

9064400000 1 LABORATORIO CLINICO - ANTICUERPOS ANTINUCLEARES AUTOMATIZADO

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3400

Semanas Cotizadas: 21

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Jorge Olmedo Escandon Arango Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA FAMILIAR ESPECIALISTA Teléfono Celular:

Ips que Prescribe: VS DOSQUEBRADAS Teléfono: 3139999 ? 3139888

Dirección: (Dosquebradas) CR 16 38 130 LC 165 CC EL PROGRESO

OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.