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AUTORIZACIÓN ENDOSCOPIA
No. Autorización 00565-1837861041 Fecha y Hora: 06 Jul 2018 20:50 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1127589403
Nombre : SANTHIAGO NIETO SEGURA Fecha Nacimiento : 07 Ene 2010
Dirección : CL 66B 72B 58 Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3206228236 E-Mail : KATHY.SALGADO07@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUNDACION CARDIOINFANTIL Nit : 860035992 Código : 565
Dirección : CL 163A 13B-60 Telefono : 6672727
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 26 Dic 2018
Diagnosticos :K21.0 Nap Anterior : 01503V1802229924
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05312018010969
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

4413020100 1 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGD) CON O SIN BIOPSIA Todos los conceptos

[sedacion ]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 37900
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DerlyGaQ Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES