Ginecología.

Tema 3 Neuroendocrinología

Dr. Marcano

Vamos a revisar que no solo como funciona la maquinaria interna femenina puede producirse una alteración, sino
también el eje neuroendocrino y elementos externos, un ejemplo de esto son los atletas de alta competencia, las
pacientes que practican el atletismo producen un efecto relacionado con el ambiente como es la amenorrea, quiere
decir que hay una relación con el medio externo, otro elemento básico externo es la dieta, hay los casos como
cuando empezaron a salir los blue jeans lo que hacia que todas la mujeres buscaran esta r muy delgadas para usar
estos pantalones y eso tiene incidencia en la amenorrea, luego inicia el caso de las mujeres muy flacas y los
problemas de bulimias donde las mujeres no comían y se convertian en vomitadoras crónicas y caían en amenorrea.
Con base a esto observamos que no todas las causas son internas.

Para entender quien dirige la orquesta entre las relaciones del sistema nervioso autónomo y el externo que es el
sistema nervioso central, este líder es el hipotálamo que está a nivel del infundíbulo, él tiene dos zonas y tiene
correlación a nivel endocrino y neuronal con la hipófisis anterior y se comunican por el sistema de secreción a nivel
del sistema portal que son unas vénulas que permite que se descarguen las hormonas a nivel de esta zona; entonces
el hipotálamo esta en la base del cerebro debajo del III ventrículo y por encima del quiasma óptico.

El hipotálamo tiene una relación con el sistema límbico y con el tálamo y ellos mantienen el control de todo el
proceso y lo hacen a nivel de la protuberancia con asas de retroalimentación (sistemas de feed back) y lo hacen por
tres tipos de asa:

 Asa larga: son los estrógenos producidos a nivel del ovario que tiene efecto sobre el hipotálamo.
 Asa corta: es cuando la relación de la secreción de factores liberadores (LH y FSH) tiene acción sobre el
hipotálamo.
 Asa ultracorta: son las secreciones en el hipotálamo es decir los factores liberadores: el primero es el factor
de liberación FSH y LH, el factor de crecimiento que es el CRH, el factor liberador de corticotropina, la GnRh y
la TRH, éstos son los factores íntegros son los que producirán a final de cuentas la menstruación.

En la hipófisis vamos a tener los tres lóbulos,

1. Anterior o adenohipófisis: que tiene relación con el ectodermo.

2. Intermedio
3. Posterior

Así tenemos a la adenohipófisis, que le llegan los factores liberadores a través del sistema porta.

Hay tres tipos de células, la acidófilas que segregan los factores liberadores (prolactina, LH, factores de crecimiento,
entre otros) y las cromófogas que tiene relación con la FSH. Todo esto lo hacen en la hipófisis anterior mediante los
vasos portales que llevan los factores liberadores.

Lo importante para la reproducción es, que a nivel de los núcleos arcuatos se segregan estas secreciones que luego
van a los vasos portales y producen la GnRh, esta GnRh tiene una vida de dos a cuatro minutos y su principal
característica es que su secreción es pulsátil, no es continua, cuando se hace una secreción continua produce
inhibición, Tenemos entonces que en el núcleo arcuato del hipotálamo se segrega la GnRh, produce la estimulación y
secreción de FSH y LH, que tienen acción sobre el estroma, esta es el ejemplo típico de una regulación de asa larga.

Las secreciones pulsátiles de GnRh producen en la fase folicular una curva de amplitud media pero más frecuente, si
nos vamos a la ovulación los picos son altos y seguidos luego en la menstruación son pulsos bajos y distanciados.
Existen las sustancias agonistas, cuya función es aumentar la actividad, tenemos los agonistas del GnRh que son
sustancias que se pegan a los receptores y aumentan su efectividad y van a producir regulación ya que activan esos
receptores de manera permanente, inhibiendo la secreción de FSH y LH, es decir, si se dan continuos se cae en
amenorrea, esto se da en:

 fertilización asistida para tener un grupo parejo para llevar paralelamente todos lo embarazos,
 otra indicación es en la pubertad precoz que son niñas con un desarrollo de 8 o 9 años y como esto cierra las
epífisis se usa para evitar esta detención del crecimiento,
 otro uso es para el control de fibromas pequeños para disminuirlos de tamaño al igual que en los grandes
para prepararlos a cirugía,
 se da en hiperandrogenismo ovárico, en la que tiene una indicación fundamental y
 es el Gold estándar en el tratamiento de la endometriosis ya que suprime la secreción de FSH y LH es decir
no hay hormonas, el endiometrioma es casi maligno por su clínica y esto produce infertilidad en la mujer,
 también se puede dar en cáncer pero de relación endocrina ya que produce una castración farmacológica.

Otra sustancia importante son los opiógenos endógenos que están a nivel del hipotálamo y cumplen diferentes
funciones como ayudar a regular el apetito, el humor, la temperatura y la conducta. También están las encefalinas
que tienen relación con el sistema nervioso autónomo.

En alta carga inhiben a la GnRh por lo tanto son capaces de inhibir a la FSH y la LH, esto hace que los esteroides
sexuales sean variables durante el ciclo menstrual, teniendo: en la fase lútea una máxima secreción, ya que
bloquean la descamación y secreción de FSH y LH ya que está en espera de la fecundación, luego disminuye si no hay
fecundación y esto induce a la menstruación.

Secreción de hormonas hipofisiarias:

Ya sabemos que en la hipófisis anterior van a llegar todos los factores liberadores a través del sistema pota
hipofisiario, las gonadotrofinas vas a producir FSH y estimular el folículo, tiene como característica importante que
esta diferenciada en dos subunidades, la α y la β por eso cuando se mide la prueba de embarazo (midiendo las
gonadotrofinas) estamos muy seguros de que es una prueba específica ya que la subunidad α tiene la cualidad de
alterar la prolactina.

La prolactina, que está producida por las células lactótropas es un factor que tiene relación con la síntesis de leche
en la mama y que solo -normalmente- se eleva en el periodo de lactancia y durante el embarazo es normal que
suban algunos picos y es normal que en algunos casos se presente secreción de leche durante el embarazo, lo que
no es normal es que una mujer no embarazada o en puerperio inmediato tenga estas secreciones.

Esta hormona es producida a partir del TRH que es el factor liberador de prolactina y la subunidad α de las
gonadotrofinas y también se relaciona con la secreción de dopamina en el hipotálamo (si disminuye dopamina
aumenta prolactina), él tiene un factor poco diferenciado que es el factor del PIF que se cree que tiene relación con
las catecolaminas; si aumenta la prolactina (causado por las caricias, uso de ADT, stress o ejercicio) va a producir un
bloqueo a nivel de la secreción de las gonadotrofinas, es decir, una mujer con la prolactina alta va a inhibir la
secreción de FSH y LH.

Esquemáticamente tenemos:

En el hipotálamo se produce la TRH que actúa sobre la hipófisis que actúa sobre la tiroides estimulando la secreción
de T3 y T4.

En la CRH vamos a ver que la hipófisis activa la ACTH que sigue el ciclo circadiano aumentando en la mañana
aumentando el cortisol y produciendo una estimulación sobre la glándula suprarrenal produciendo una regulación
de asa larga.
Con respecto al factor de crecimiento se secreta en forma pulsátil en el sueño y una incidencia sobre la regulación
del ovario pero no muy seguro.

En la secreción de la hipófisis posterior tenemos que deriva del neuroectodermo y tiene dos núcleos el núcleo
supraóptico y el paraventricular que mediante los acciones secretan sobre la hipófisis posterior y estos producirán la
liberación de oxitocina y la vasopresina, ambas tienen función de modular la actividad sexual y el apetito, la
consolidación de la memoria, regular la temperatura y la lactancia.

La oxitocina tiene como principal función la contracción del músculo uterino en el parto, las células mioepiteliales en
la lactancia (por el estímulo de succión que estimula al hipotálamo) ella también tiene relación para los procesos de
olfacción, audición, también en la hiperemia que se produce durante la ovulación.

La arginina vasopresina tiene como función principal la regulación del volumen, presión y osmolaridad del plasma y
su regulación está en los osmorreceptores y barorreceptores de la secreción de sodio, potasio y calcio, controlan la
presión arterial por el sistema renina-angiotensina.

Ciclo Menstrual: Lo básico es que es una producción cíclica de hormonas que produce una proliferación del
endometrio para la implantación del embrión. Si falla por cualquier motivo se va a presentar: Infertilidad, Abortos,
Hemorragias

Los factores que nos indican que este ciclo y sus factores relacionados están indemnes son 3:

 Regularidad: no se relaciona con fechas sino con la relación entre el primer día del ciclo con el siguiente,
este estándar debe mantenerse más o menos ya que no es perfecto, esto nos permite saber el ciclo de cada
mujer ya que hay de 25, 27, 32 días, lo normal es 28 +/- 5 y lo importante es que se conserve.
 Flujo: que la cantidad de secreción sea pareja, ejemplo que una paciente use un paquete de toallas por ciclo
y de repente empiece a gastar dos paquetes en otro ciclo.
 Duración: lo normal es la secreción más roja al inicio, luego rosada y luego mucosa normal, lo que se salga
de este patrón es anormal.

El ciclo endometrial y ovárico se acompañan, en el caso del ovario se denomina fase folicular o fase lútea y en el
útero se llama proliferativa o secretora (dependiendo de la fase del ciclo en donde se encuentre).

La fase folicular funciona en base a un sistema de retroalimentación hormonal y esto ocurre ya que durante la
menstruación los niveles de FSH estas disminuidos lo que envía una señal al hipotálamo para que aumente la
secreción de la FSH y esta a su vez va a producir la activación de esos folículos pero este proceso no se produce en
cada mes ya que debe haber un proceso de selección y maduración de los folículos y esto inicia desde que se nace,
unos 85 a 90 días antes, que para cuando se activa la hormona ya están unos 30 a 40 folículos listos y de estos se
seleccionan los mejores lo que hará que uno o dos sean los folículos dominantes, es decir, que producen más
estrógeno, este periodo dura 10 a 14 días pero varia por la cantidad de estrógenos y esta es la variación individual.

En la fase luteal vamos a ver que es muy exacta ya que muchos folículos que quedan atrésicos aumentarán la
producción de progesterona con lo cual es mínima la variación.

Describiendo el ciclo: Día 1-13: los niveles hormonales están muy bajos, con estradiol aumentando progresivamente
con lo cual aumenta la FSH y paralelamente la LH, la progesterona esta casi plana ya que el cuerpo lúteo es quien la
produce, cuando llega a su pico máximo la FSH es que se produce el disparo de la LH, esta LH rompe el folículo
junto con las prostaglandinas. Si aumenta la FSH también aumentan los receptores para FSH en el hipotálamo. En el
ciclo endometrial vemos que inicia la fase proliferativa (primer día del ciclo es el primer día de la fase proliferativa y
folicular y coincide con el primer día de la menstruación), el endometrio va creciendo y se invagina, llenándose de
vacuolas y glucosa permitiendo la implantación del embrión, así las glándulas primero eran rectas y luego largas y
tortuosas.
Día 14-28: la fase secretora coincide con la ovulación e inmediatamente se produce la secreción de progesterona (24
a 48 horas después) esto produce aumento de la densidad del estroma y podría mantener perfectamente el
embrión, hay infiltración leucocitaria y disminución del diámetro de las glándulas y su cese, lo que libera lisosomas
que mediarán la destrucción de la decidua, produce contracción del músculo uterino que produce la expulsión del
contenido, en las mujeres que tienen exceso de prostaglandinas sufren de dismenorrea y hay que recordar que solo
se usan los AINES.

El desarrollo folicular del ovario produce de 400 a 500 menstruaciones, cuando se acaban los folículos tenemos la
menopausia. El reclutamiento folicular es independiente de la FSH y de la LH, en cambio cuando ya hay acción de la
FSH hay crecimiento folicular y de las células de la granulosa, disminuye la progesterona y en la fase activina que es
una hormona que se produce de las células de la granulosa que activa el número de receptores en el folículo y al
tener más receptores para FSH en el folículo crece más; la segunda etapa en la fase luteal o progestacional vamos a
tener qe aumenta progesterona e inhibina que disminuye el crecimiento folicular ya que en esta fase no se
necesitan más folículos sino que se está esperando un embarazo, de no haberlo se destruye y elimina.

En el oocito siempre aumentan las células de la teca y la granulosa de forma sinérgica que aumentan la cantidad de
estrógenos para que se produzca el pico de la LH.

Existe la teoría de las dos células y como actúa la gonadotrofina, como actúa la LH y la FSH, la LH actúa en las células
de la teca que aumenta el colesterol y así producir más andrógenos y testosterona, a menor concentración hay más
estrógenos y la androstenediona por la aromatización produce estrona y estradiol, inicia la cascada y ellas se
complementan para la ovulación.

En la fase preovulatoria hay 200pg/ml que llegan a la hipófisis que es el pico de LH sino se da no se produce toda la
preparación: aumento del nivel de líquido en el antro del folículo que disminuye el espesor de la pared lo que induce
de la ruptura de la pared.

Inhibina: disminuye a la FSH y con esto el nivel de estrógenos

Activina: estimula la FSH y produce un aumento.

En la fase lútea el folículo se transforma en cuerpo lúteo, si bien produce estrógenos es mayor la progesterona e
inhibina (disminuye FSH), hay dos corrientes:

 No embarazo: entonces se produce el cuerpo blanco.

 Embarazo: el cuerpo lúteo produce HCG que estimula laLH para el mantenimiento de los cambios deciduales
para el mantenimiento.

Para producir la menstruación influyen muchas cosas y hay que ver los antecedentes y factores externos que la
puedan influir, pueden también ser problemas de los órganos efectores como la tiroides.

Otro factor importante es la insulina, un síndrome muy común es el síndrome de ovario poliquístico que también
debería ser llamado síndrome de ovario polifolicular ya que no son quistes, son folículos que no revientan y como no
salen allí se quedan, en este caso que tiene una gran incidencia de resistencia a la insulina, donde se le pide a la
paciente que baje de peso o se ayuda con metformina.

Cuando existen problemas de tiroides muy común el hipotiroidismo (común en la región) bloquea todo el proceso.

Si no funciona el sistema endocrino puede llevar a lo que es la hemorragia uterina disfuncional y esta es toda
hemorragia que se produce sin tener una patología orgánica y esto es común en las primeras menstruaciones
aproximadamente dos o tres años o incluso cuando son influidos por factores externos y en la menopausia ya que al
contrario se están acabando los folículos.

La menstruación propiamente dicha dura 5 a 7 días.