Obstetricia.

Tema 15 y 16 Pelvis Ósea y Pelvis Blanda

Dra. Raiza Botemps

El feto en el trabajo de parto, para ser expulsado al exterior necesita atravesar un canal pelvi-genital constituido por una
parte ósea (la denominada pelvis ósea) y una pelvis blanda (los músculos que recubren a esa pelvis, y que soporta los
órganos pélvicos).

PELVIS ÓSEA

La pelvis ósea está constituida básicamente por tres huesos: el hueso coxal (que no es más que la unión del iliaco,
isquion y pubis), junto con el sacro y el cóccix.

Esa pelvis ósea va a estar entre los miembros inferior, sobre los que se
apoya y sosteniendo a la columna vertebral.

Es muy importante ya que el feto tiene que atravesar esa pelvis ósea
durante el parto y dependiendo de su tamaño y su posición en la cavidad
uterina se va a poder realizar un trabajo de parto o no.

Además de los huesos de la pelvis ósea (Isquion, iliaco, pubis, sacro y cóccix)
también vamos a encontrar las articulaciones, que son anfiartrosis, es decir
que no tienen mucha movilidad.

Durante el momento del parto existe un aumento progresivo de la movilidad de esas articulaciones, especialmente en la
articulación de la sínfisis del pubis. Esto se da probablemente gracias a una hormona proteica denominada relaxina, la
cuál aunque no se sabe exactamente, se piensa que es producida por el cuerpo lúteo, y empieza a producirse sobretodo
después de la segunda mitad del embarazo; esa relaxina va a empezar a regresar una vez que ocurra el parto, hasta el
quinto mes que ya no se encuentra relaxina. Su función es darle mayor movilidad a esas articulaciones.

Se ha visto que las pacientes embarazadas multíparas presentan esas articulaciones mucho más móviles que las
primigestas. También hay un aumento en el líquido sinovial de esas articulaciones y la vascularización de estas.

Articulaciones

 Articulación sacroiliaca. Comprende la articulación del

sacro, de su alerón con el hueso iliaco.
 Articulación sacrococcigea. Es importantísima porque
resulta que ese cóccix en el momento del parto hace una
retropulsión, o sea se va hacia atrás la punta, ampliando
el canal del parto. Cuando tenemos pacientes que han
tenido fracturas de cóccix pues eso puede dificultar el
desprendimiento de la presentación.
 Articulación de la sínfisis del pubis. Es una de las que más
adquiere movilidad en el trabajo de parto. En cierta forma
puede abrirse un poquito más.
Además de las articulaciones vamos a tener ligamentos. Los más importantes son:

 El ligamento sacro-tuberoso o sacro-ciático mayor, va desde los bordes laterales del sacro y cóccix hasta la
tuberosidad isquiática.
 El ligamento sacro-ciático menor o sacro-espinoso, viene desde la espina iliaca posterosuperior, por borde
lateral del sacro viene pegado, se dirige hacia la espina ciática.

Estos dos ligamentos hacen que la escotadura ciática ya no sea una escotadura sino un gran foramen a través del cual
transcurren diferentes vasos y nervios.

La pelvis va a estar dividida en dos por la línea

innominada:

 Pelvis mayor: de la línea innominada hacia

arriba.
 Pelvis menor: de la línea innominada hacia
abajo.

La pelvis mayor va a estar delimitada por el

promontorio, el ilion y el sacro. Esta pelvis mayor
desde el punto de vista obstétrico no nos interesa
porque ella es escotada hacia adelante y
dependiendo de la tonicidad de los músculos
abdominales caerá el útero hacia adelante, generalmente las primigestas tienen el abdomen bien tónico y las multíparas
ya no lo tienen tónico y el útero cae.

De importancia para nosotros es la pelvis menor, el

feto tiene que atravesarla y en algunas ocasiones esta
pondrá dificultades para que ese feto salga al exterior.

Los límites de la pelvis menor son el estrecho superior,

y el estrecho inferior.

Estrecho superior

Va a estar delimitado de adelante hacia atrás por la articulación de la sínfisis del pubis, la cresta pectínea, eminencia
iliopectinea, líneas innominadas, alerones del sacro y la porción posterior el promontorio.

El estrecho superior es importante porque la cabeza fetal se va a ubicar en este. Si es muy pequeño la cabeza fetal se
queda volando, encima, no se mete, ni se insinúa, ud puede sentir como se le puede movilizar la cabeza al feto. Si yo
puedo movilizar la cabeza fetal en una paciente con 37 semanas quiere decir que ni se ha insinuado al estrecho superior.

Este estrecho superior va a presentar diámetros o medidas que se pueden inferir o medir mediante pelvimetria.

Imagínense el estrecho como un túnel y él bebe es el carro. Ese túnel puede ser muy grande pero ¿si ese bebe es un
camión? No pasa. Por eso se dice que es una relación feto-pélvica, la pelvis puede ser muy pequeña, pero si el feto es un
volkswaguito puede pasar.
Ud no puede decir a las 20 semanas si la paciente puede parir, no se sabe. Ese feto de 20 semanas lo puede parir, pero
no se sabe si ese mismo feto a las 37 semanas sea un feto grande, gordo y no lo pueda parir. Por lo tanto recuerden que
depende de la pelvis y depende del feto.

Diámetros del estrecho superior. Se van a encontrar tres diámetros básicamente:

 Diámetro antero-posterior: va desde el promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis, también se llama
promonto suprapúbico o conjugado anatómico. Este diámetro mide aproximadamente 11,5 cms en una pelvis
normal.
 Diámetro transverso: va desde la parte mas alejada de la línea innominada a la otra, pero resulta que ese
diámetro divide la pelvis en dos partes desiguales, la parte posterior es mas pequeña y la parte anterior es
mucho mas grande entonces desde el punto de vista obstétrico no nos sirve para nosotros tener una idea de si
el feto pasa por ahí o no porque no es equidistante.
 Se ideo un diámetro que es equidistante y se llama diámetro transverso útil, mide más o menos unos 13 cms.
 Diámetros oblicuos: son dos, el oblicuo derecho y el oblicuo izquierdo, que va desde la eminencia iliopectínea de
un lado a la articulación sacroilíaca del otro. Ese diámetro oblicuo tomara el nombre de si es derecho o izquierdo
de la eminencia ileopectinea de donde partió. Generalmente el izquierdo es un poquito más grande. El derecho
mide unos 12 cms aproximadamente y el otro mide medio cm más. Generalmente el oblicuo izquierdo es el
que escoge la presentación para encajarse y cuando están así los partos suelen ser más rápidos.

Excavación pélvica

Es la porción comprendida entre el estrecho superior y el estrecho inferior. Tiene forma de tonel, es como un túnel
que se dirige hacia abajo y hacia adelante.
 Presenta puntos de referencia, hacia su parte anterior todo el cuerpo del pubis, más o menos unos cuatro
centímetros. Hacia la parte posterior que es muchísimo más larga, mide unos 16 cms porque va del promontorio a la
punta del cóccix.

La pelvis menor esta conformada por estrecho superior, excavación pélvica y estrecho inferior.

Por los lados de esa excavación pélvica tenemos el obturador, el isquion, el pubis, la cara interna de la espina ciática
y los ligamentos ciáticos mayores y menores. Todo esto es lo que forma la pared lateral de la pelvis menor.

La excavación pélvica también tiene sus diámetros o medidas que son como una referencia para que nosotros
podamos saber si una pelvis es pequeña o grande.

Los diámetros antero-posteriores de la excavación pélvica son:

 Promontoretropúbico, conjugado verdadero o

conjugado obstétrico. Este va a medir un poco
menos que el conjugado anatómico (11.5cms) ya
que aquí estamos restando el grosor del hueso,
entonces este conjugado verdadero mide 11cms, y
esto es lo verdadero por donde va a pasar él
bebe.
 Del promontorio al subpubis. Este va a ser un
poquito mas grande que el de arriba, 12,5 cms.
También llamado conjugado diagonal.
 Misacro-subpubis. Desde la mitad del sacro mas o
menos S2, S3, hasta borde inferior de la sínfisis del
pubis. (12,5 cms)
 Subsacro-subpubis. Desde la articulación sacro
coccígea hasta el borde inferior de la sínfisis del
pubis. Mide 11 cms.

El estrecho superior tiene un diámetro anteroposterior, la excavación pélvica tiene cuatro diámetros anteroposteriores.

Entonces existen conjugado anatómico, diagonal y obstétrico (conjugado verdadero, conjugata vera).

Diámetro transverso:

Es importantísimo y es el diámetro biciático, de una espina ciática a la otra. Y más o menos mide 10,5 cms. A este nivel
es lo que se llama estrecho medio y cuando la presentación llega aquí ya se dice que está profundamente encajado.

Esas espinas cuando se hace el tacto se pueden tocar por las paredes laterales de la vagina. Y así podemos tener una
idea del tamaño de ese diámetro. Si se tocan muy cerca uno dice es estrecho, si toca una aquí y la otra por allá lejos uno
dice es amplio. Esto es subjetivo pero lo van a aprender con la experiencia.

Entonces OJO: el diámetro trasverso pertenece a la excavación pélvica pero está a nivel del estrecho medio. Estrecho
medio=diámetro biciático.
Estrecho inferior

Límites: Ramas isquiopubianas, isquion y punta del cóccix. Esto es el estrecho inferior.

También presenta diámetros:

Diámetros anteroposteriores:

 Subsacro- subpubis (11cms)

 Subcoccíx-subpubis mide 9cms pero con la retropulsión del cóccix al momento del parto llega a medir hasta 12
cms y amplia el canal de parto.

Diámetro transverso:

 Diámetro biisquiático, si Uds. se fijan, cuando nosotras nos sentamos (si no tenemos mucho rabito) lo que
apoyamos es el isquion, y si se tocan en la punta de la nalga pueden sentir el isquion, de modo que cuando la
paciente esta acostada le vamos a poder tocar el isquion. Ese diámetro biisquiático mide 11 cms. Para tener una
referencia uno puede medirse el puño y colocarlo ahí y así uno puede calcular un aproximado.

En el estrecho inferior es importante evaluar el ángulo subpúbico o arcada pubiana. Si yo tengo un ángulo subpúbico
estrecho puede que el feto ya haya vencido todos los obstáculos anteriores (estrecho superior, paredes laterales de la
pelvis, las espinas ciáticas), pero el feto para desprenderse necesita tener una arcada pubiana más o menos amplia, si
esa arcada esta muy cerrada puede dificultar el desprendimiento de la presentación.

Si yo tengo un ángulo estrecho, el diámetro biisquiático también va a estar reducido.

Si yo trazo una línea en el estrecho superior del promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis eso es el plano del
estrecho superior. Es imaginario por supuesto pero es para tener una idea. Si yo pongo un punto en todo el centro de
ese plano, lo vamos a tener “aquí”. Ok ese es el plano del estrecho superior. Ese plano cuando yo lo hago hace un ángulo
de 45° con la línea horizontal. La paciente esta acostada, el diámetro anteroposterior que va a ser el plano del estrecho
superior que con la horizontal hace 45°. Esto es para tener una idea anatómica de por donde pasa.

El estrecho inferior también tiene un plano y si nosotros agarramos el punto en el medio podemos tener el eje del
estrecho inferior. Es decir, al atravesar ese punto voy a tener el eje que es una línea que pasa.

El eje del plano del estrecho superior pasa por el ombligo y más o menos llega a la articulación sacrococcígea. Imaginen
que es como cuando en CSI trazan el recorrido de la bala con una línea imaginaria, bueno así trazamos en eje del
estrecho superior.

¿Para que esto? Si el feto viene por aquí más o menos va a recorrer esos ejes. Primero es de arriba hacia abajo y atrás,
después va hacia adelante, después va hacia el eje del estrecho inferior ¿qué pasa? Desde el promontorio hasta el
periné.

El feto cuando va a atravesar, pasa por esas dos líneas que forman la curva de “karos”, si yo uno estos dos puntos me
forman esta curva y ese es el recorrido que tiene que hacer el feto. Primero hacia abajo y hacia atrás y después hacia
abajo y hacia adelante. El feto hace esto, así recorre mas o menos los ejes de esos planos. Esto es lo fisiológico. La curva
queda con una concavidad anterior.
PLANOS DE HODGE

Son planos para que el obstetra o el que esta atendiendo el parto

pueda saber el grado de descenso de ese feto.

Primer plano: va desde el promontorio hasta el borde superior de la

sínfisis del pubis, y coincide con el primer plano, con el plano
anteroposterior del estrecho superior.

Segundo plano: va desde la articulación S2, S3, hasta el borde

inferior de la sínfisis del pubis. Es decir si yo hago un tacto y siento la
cabeza al final de la sínfisis del pubis, a mitad del sacro yo ya digo
que está en segundo plano.

Tercer plano: pasa por las espinas ciáticas.

Cuarto plano: va desde la punta del cóccix y es escotado hacia adelante.

Todos estos planos son paralelos.

En la actualidad un parto en presentación podálica no se atiende a

menos que ya venga en periodo de expulsión y no haya otra opción.

Rombo de Michaelis

Les nombro esto para que lo sepan, por ejemplo para cuando estén en el medio
rural podamos tener una idea de como es la pelvis midiendo el rombo de Michaelis.

La punta superior de ese rombo esta en la apófisis espinosa de la quinta vertebra

lumbar, ahí marcan un puntico.

El punto inferior es el vértice del pliegue intergluteo, marcan otro puntico.

Las dos fositas de venus son los puntos laterales. Es decir las dos fositas que se
pueden ver en el espejo, que son hoyuelos y que corresponden con las dos espinas
iliacas posterosuperiores.

Con estos puntos formamos un rombo, ese rombo su diámetro transverso debe
medir aproximadamente 10cms y el superior o vertical debe medir 11cms. Y los bordes pueden medir 6,5 o 7,5 cms.

Si yo tengo un rombo que es chiquitico entonces la pelvis es chiquitica, una pelvis miniatura, una pelvis pequeña.

Fíjense que se forman cuatro triángulos, los triángulos anteriores más pequeños que los posteriores es una pelvis que es
aplanada. Si yo tengo el diámetro transverso mas corto que el anteroposterior, es una pelvis como “alada”. Si se ve
totalmente asimétrico ese rombo pues puede ser una pelvis asimétrica.

TIPOS DE PELVIS
Estas son las tipologías que generalmente pues no todas van a tener una pelvis ginecoide, en su mayoría son pelvis
mixtas que pueden tener más de ginecoide, más de androide.

Vamos a estudiarlas porque ustedes tienen que conocerlas.

 Pelvis ginecoide: es la ideal para un parto en cuanto sus diámetros sean normales. Yo una vez en mi vida palpe
una pelvis ginecoide pura pero en miniatura,
chiquitica. La pelvis ginecoide generalmente los
diámetros anteroposteriores son mas o menos
similares a los diámetros transversos, mas o menos el
estrecho superior tiene forma de corazón
redondeado, como de naipes francés, el sacro está en
una posición normal, ni muy incurvado hacia adelante
ni muy hacia atrás; las paredes laterales de la pelvis
donde están las espinas ciáticas, son algo rectas, no
son convergentes (cuando yo tengo unas paredes
laterales convergentes se reducen los diámetros
transversos, sobretodo el diámetro biciático), por
supuesto que si las paredes laterales son rectas pues
las espinas no van a ser prominentes. Muchas veces
en algunas pacientes uno puede palpar unas espinas
muy prominentes pero a la hora de la verdad eso no
importa tanto, lo que importa es la distancia entre
una y otra. Aquí con no prominentes se refieren a que
no comprometen el diámetro biciático. El ángulo
subpúbico es abierto. Mas o menos un 60% de las
pacientes tienen una pelvis ginecoide y el pronóstico
para el parto es muy bueno, de éxito.
 Pelvis androide: los diámetros anteroposteriores son
menores que los transversos. El sacro está hacia
adelante. Al contrario las paredes laterales son
convergentes y por tal pues el diámetro biciático va a
estar reducido, las espinas ciáticas son muy
prominentes el ángulo subpúbico es estrecho.
Representa un 20% de frecuencia con pronóstico
malo, pero si el feto es pequeño puede pasar; esto lo
sabemos con la radiocefalo pelvimetria (relación
entre cabeza y pelvis)
 Pelvis Platipeloide: es aquella pelvis que es aplanada
en sentido anteroposterior, es decir que los
diámetros anteroposteriores están muy reducidos
más que los transversos, el sacro es corto pero curvo, ¿porqué ayuda tanto el sacro? porque cuando el feto va a
hacer esa curva de cambios, el sacro curvo permite que sea como un tobogán. Las paredes laterales son rectas
más o menos como la pelvis “ginecoide”; las espinas pueden ser prominentes.
A pesar que las paredes son rectas y el ángulo subpubico es abierto, el pronóstico es malo porque el diámetro
anteroposterior es muy estrecho presenta un 15% de frecuencia
  Pelvis antropoide: Es lo contrario, el diámetro transverso es estrecho y el anteroposterior esta aumentado. El
sacro es largo y rectilíneo, las paredes laterales son algo convergentes, las espinas son prominentes, el ángulo
subpúbico es estrecho.
5% de frecuencia y su pronóstico es bueno para el parto. ¿Por qué? Porque a pesar que el diámetro transverso
está un poco reducido y las paredes laterales son algo convergentes, las espinas no comprometen el diámetro,
el pronóstico es bueno pero no tanto como en la ginecoide.

Por medio del tacto no podemos decir que tipo de pelvis es, solo podríamos decir que tal vez es platipeloide o
ginecoide, pero podemos calcular los diámetros y saber si ese feto puede pasar por ese canal o no.

La pelvis masculina es un sacro hacia adelante generalmente rectificado, una pelvis donde el estrecho superior esta mas
o menos redondeado. El ángulo subpúbico es estrecho, las distancias son menores

¿Cómo hago yo para evaluar la pelvis?

Tenemos la radio cefalopelvimetría son rx laterales y anteroposteriores donde mide la cabeza y pelvis, de esta forma
podemos decir si pasa o no pasa ese feto. A toda paciente primigesta se le debe hacer una ò a una paciente que su
primer parto fue con un niño de 2700 gramos y ahorita un segundo embarazo pesa 3500g porque a pesar de ser el
segundo es muy grande, esto se hace si hay diferencia de 100g en adelante

La pelvimetría externa ya no se usa, un compas de lowenloeck medía los diferentes diámetros

Ahora se hace la pelvimetría interna digital esto es la radiocéfalo pelvimetría digital, se puede ver los diámetros medirlos
y dependiendo de la presentación se puede saber si pasa o no pasa

La clínica: Es la que harán ustedes en su rural, no se puede decir que no funciona pero es sugestiva.

Cuando llega una paciente en trabajo de parto lo que se hace es el tacto, se meten los dedos, buscando el cuello se mide
el cuello para saber que tan largo o corto está, el largo es lo que se llama borramiento del cuello, no puede estar largo
y borrado eso no existe en trabajo de parto.

La apertura del cuello es dilatación, y lo largo o corto que este el cuello es borramiento, no puedo decir largo borrado
es como decir peludo calvo. Se puede decir cuello borrándose. NO podemos hablar de porcentaje de borramiento si no
hemos tenido a la paciente desde un comienzo. Ese cuello puede estar borrado con dilatación de 1cm. El cuello se
centraliza.

¿Cómo es eso de que se centraliza?

Se tiene a la paciente acostada y el útero puede estar en anteversión (cuello hacia atrás) o retro-versión (cuello hacia
delante), cuando se está en trabajo de parto lo que esta más modificado es el cuello. Cuando meto mis dedos y me
tengo que ir hacia atrás ese cuello es posterior, los cuellos cuando están borrados y comienzan a dilatarse se centralizan,
cuando ya esta central quiere decir que inicio trabajo de parto.

Una vez que se hace el tacto y se ve dilatación y borramiento de una vez se hace la pelvimetría digital.

En el tacto no solo tocaremos el cuello sino procuraremos hacer un aproximado de los diámetros.

Lo que no se debería tocar es el promontorio (nunca debe ser accesible), si yo lo siento en el tacto lo que debo pensar es
que los diámetros se acercan es una pelvis aplanada por lo que el diámetro anteroposterior esta reducido.

Consejo: mídanse el dedo para calcular un aproximado en el diámetro.

Diámetro conjugado obstétrico esta reducido.

Una vez que estoy adentro voy a los lados palpo presionando la pared buscando las espinas si no se sienten no importa.
Por lo menos se sabrá más o menos la distancia entre una pared y otra y esto nos va a dar el diámetro transverso es
decir el estrecho medio que es donde están las espinas. A veces se siente como pullas pero no importa lo importante es
que la distancia entre una y otra sea por lo menos 10,5 cm o más, si son muy prominentes dificultan el encaje de la
presentación ósea llega al tercer plano y de ahí no va a pasar.

Entonces el recorrido en el tacto es promontorio, espinas y ahora busco el sacro para ver si es un sacro cóncavo o recto.

¿Porqué esto es importante para nosotros? ver si esa curva de cambios se va a cumplir o se va a chocar, es más
favorable un sacro cóncavo que rectificado.

Entonces se puede decir promontorio no accesible, espinas ciáticas no prominentes o prominentes pero no
comprometen el diámetro biciático, o diámetro biciático reducido, sacro excavado o rectificado y cuando ya voy
terminando de hacer el tacto subo un poco y trato de tocar las líneas innominadas, en condiciones normales las porción
de ese estrecho superior puede ser tocada como hasta la cresta pectínea pero la línea innominada no las voy a tocar

Al retirarse se trata de tocar la porción inferior del pubis y se trata de ver si se puede abrir los dedos entonces podría ser
ángulo subpúbico amplio o estrecho.

Si el ángulo subpúbico esta disminuido o estrecho va a dificultar el desprendimiento de la presentación; por lo que se
tiene femenina amplio masculina, estrecho.

PELVIS BLANDA

Es el conjunto de tejido aponeurótico que van a cerrar O VAN A SELLAR el piso pelviano más o menos está entre el
estrecho medio e inferior

Esa cincha que ocupa todo el piso pelviano va a estar atravesada por 3 de adelante hacia atrás uretra vagina y recto.
Nosotros en este piso pélvico o piso perineal vamos a tener dos planos un plano profundo y un plano superficial vamos
a tener dos diafragmas uno principal y uno accesorio

 El diafragma principal está formado por el musculo elevador del ano que tiene 3 haces, además el musculo
isquiococcigeo
 El diafragma accesorio de ese plano profundo lo conforman el musculo de Wilson el esfínter externo de la uretra
y el musculo transverso profundo del periné

El plano superficial: se forma por el transverso superficial, el esfínter externo del ano el bulbo cavernoso y el
isquiocavernoso.

Así sella esta pelvis por este conjunto de músculos la función es dar sostén.

Vagina: por ahí tiene que salir el muchacho toda esa dilatación de los músculos que rodean la vagina y permiten que la
cabeza pase no es solo atravesar la vagina sino la cincha muscular

Plano Profundo: Encima de este grupo muscular tenemos lo que es la aponeurosis perineal profunda, después de esta
aponeurosis yo voy a tener el plano profundo básicamente formado por el musculo elevador del ano y el isquiococcigeo
y el diafragma accesorio.

Recuerden que la aponeurosis es como una especie mas dura que cubre la musculatura.
Entre la aponeurosis perineal media y la superficial tenemos el plano superficial y después de esta aponeurosis
superficial tenemos el tejido celular subcutáneo.

Diafragma profundo plano principal: musculo elevador del ano y el isquioccocigeo básicamente

*El elevador del ano tiene 3 haces que son en dos uno hacia el lado derecho e izquierdo (pares) todos nacen del rafe
ano-coccígeo y se dirigen hacia diferentes lados.

 El primer haz o haz pubiano(es el mismo puboccocígeo) nace del rafe

ano-coccígeo se dirige hacia delante y contornea la porción superior de
la vagina, por lo que también debe estirarse y dilatarse para permitir la
salida de ese feto, de ahí se dirige a la cara posterior del pubis.
 El haz bi-iliaco: Nace en el rafe ano-coccígeo y se dirige hacia toda la
pared lateral de la pelvis
 El haz bi- isquiático nace del rafe ano-coccígeo y se dirige hacia la
tuberosidad isquiática

*EL isquiococcigeo: nace del cóccix hacia el isquion

 EL elevador del ano con sus 3 haces y el isquiococcigeo forman el diafragma principal del plano profundo.
 El diafragma accesorio de ese plano profundo
son los siguientes músculos :

*El músculo transverso profundo del periné va

desde el rafe ano-vulvar hacia la tuberosidad
isquiática.

*El músculo de Wilson que cuando se contrae

se encuentra entre el pubis y la uretra por
encima de la uretra su función es elevar la
uretra cuando se contrae. Es un músculo
accesorio

*El músculo esfínter externo de la uretra contornea la uretra y gira en torno a la uretra

El plano superficial: transcurre en la aponeurosis perineal media que tapa a los músculos del plano profundo, si se
quitan los músculos del plano profundo queda la aponeurosis perineal profunda.

Los músculos superficiales del plano superficial nacen generalmente del rafe ano-vulvar al contrario de los músculos del
plano profundo que nacen del rafe ano-coccígeo.: son el esfínter externo del ano.

En el plano superficial las fibras se entrecruzan y van a contornear la porción final del esfínter externo del ano.

 El musculo transverso superficial del periné nace del rafe ano-vulvar y se va hacia el obturador interno del
cuerpo del isquion
 El musculo isquiocavernoso nace de la porción isquiocarvenosa hasta la porción dorsal del clítoris
 El músculo bulbo-cavernoso que contornea la porción inferior de la vagina y es el musculo que la mujer puede
aprender a contraer ò tener contracciones involuntarias; ese músculo es el constrictor inferior de la vagina. Esto
lo que hace es que aprieta el pene, pero a veces lo puede hacer en exceso.

Pregunta ¿ dra eso no es involuntario del orgasmo?

Si lo son pero a veces estas contracciones pueden ser muy intensas, por eso es el constrictor inferior de la vagina ¿Cuál
es el constrictor superior de la vagina? El haz anterior del musculo elevador del ano (puboccocígeo)

Ahora si hacemos una visión de afuera hacia adentro tenemos : piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis perineal
superficial, plano superficial, aponeurosis superficial media, plano profundo y aponeurosis superficial profunda

En los sistemas de suspensión del útero: Los sistemas de suspensión como su nombre ayudan a que los órganos se
mantenga arriba principalmente el elevador del ano(principal suspensor).

 el principal es el ligamento cardinal o de manckenrodt: va desde la porción lateral del cuello uterino y se inserta
en la pared pélvica cuando nosotros tenemos pacientes.
 Ligamento vesicouterino: va desde la porción anterior del útero y va hacia la vejiga luego continúa como el
ligamento pubovesical porque se inserta en la cara interna del pubis. Ese es el ligamento anterior
 Ligamento posterior es el útero-sacro

Cuando nosotros hacemos histerectomía para que la vagina no se caiga se suspenden hacia los ligamentos útero- sacros
y a los ligamentos redondos los cardinales no porque se colocan en la pared lateral de la vagina

Pregunta: quitan el útero y unen los ligamentos

Se unen a la cúpula vaginal para que no se caiga y esta queda como un canal

Otra pregunta

El prolapso puede ser desde las fascias hacia el músculo elevador del ano eso depende de que tanto sea el prolapso

En las histerectomías se le ponen puntos a los ligamentos para tener una referencia de donde se encuentran

Los ligamentos de orientación:

 el ligamento redondo: es como una especie de cordón que está situado por delante de las trompas se dirige
hacia delante se dirige por el agujero inguinal y va a terminar en los labios mayores.

A veces en el embarazo con el crecimiento del útero hay pacientes que refieren dolor a nivel de los labios mayores.

Pregunta ¿se puede confundir los ligamentos redondos con los uréteres?

No Los uréteres están por debajo son retroperitoneales, y luego pasan por encima de la arteria.

Ese ligamento redondo le da dirección a ese útero, el útero esta más hacia delante más hacia atrás puede estar en ante-
versión o retroversión

“Si por ejemplo le pongo un espéculo a la paciente y veo que ese útero esta anterior busco el cuello hacia atrás. El
especulo se pone haciendo presión hacia atrás si lo hago hacia delante le va a doler porque se encuentra la uretra , si veo
que ese útero no está hacia atrás yo ya sé que se encuentra hacia adelante, si es un útero indiferente lo voy a encontrar
central, si yo pongo un espéculo y el útero se encuentra hacia atrás el cuello se encuentra hacia delante”

 El ligamento ancho: NO es más que la continuación del peritoneo tiene dos hojas una anterior y una posterior
por el transcurren vasos y nervios. En las histerectomías se debe tener cuidado de no lastimar vejiga.