Estantería NCBI. Un servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina, Institutos Nacionales de Salud.

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

Trauma cardíaco
Autores
Steven J. Warrington1; Kunal Mahajan2.

Afiliaciones
Centro Médico Kaweah Delta
1 

Centro de Atención Cardíaca Avanzada Holy Heart

2 

Última actualización: 13 de abril de 2022.

Actividad de educación continua

El trauma cardíaco se puede clasificar como contundente o penetrante de
acuerdo con el mecanismo de la lesión. Los resultados van desde la
resolución espontánea de arritmias hasta lesiones letales. Las personas
con lesiones letales a menudo sucumben rápidamente, con una
estimación de que el 90 por ciento de las personas con lesiones letales
expiran antes de llegar a un hospital. De los que llega al hospital, la
supervivencia se estima entre el 20 y el 75 por ciento. Esta actividad
revisa la evaluación, el manejo y el tratamiento del trauma cardíaco y
destaca el papel del equipo interprofesional en el cuidado de los
pacientes afectados.
Objetivos:
 Revisar los mecanismos comunes de lesión asociados con el
trauma cardíaco.
 Explicar cómo evaluar a un paciente para detectar un trauma
cardíaco.
 Describir las opciones de tratamiento para los pacientes con trauma
cardíaco.
 Esbozar las estrategias del equipo interprofesional para mejorar la
coordinación y la comunicación de la atención con el fin de
 mejorar el diagnóstico rápido y el manejo del trauma cardíaco y
mejorar los resultados de los pacientes.
Acceda a preguntas gratuitas de opción múltiple sobre este tema.

Introducción
El trauma cardíaco se puede agrupar por el método de lesión como
contundente o penetrante con resultados que van desde lesiones letales
hasta la resolución espontánea de arritmias. Aquellos con lesiones letales
a menudo sucumben rápidamente, ya que algunos documentan que más
del 90 % de las personas expiran antes de llegar a un hospital, y solo una
tasa de supervivencia del 20-75% de los que llegan al hospital.[1]

etiología
El trauma cardíaco contundente generalmente es causado por un impacto
directo en el tórax anterior, una desaceleración repentina de alta
velocidad, una compresión del tórax o una mezcla de esos. Los
accidentes automovilísticos son la causa más común e incluyen los tres
mecanismos anteriores. Las personas afectadas por caídas de vehículos
de motor, lesiones por aplastamiento y traumas aparentemente inocuos,
como los deportes (el béisbol golpea un pecho) o los animales (la patada
de un animal) también pueden causar una lesión cardíaca contundente
(CB).[2]
El trauma cardíaco penetrante se ha debido principalmente a heridas de
arma blanca, siendo las heridas de bala la segunda causa principal. Las
lesiones por explosiones y los empalamientos no relacionados con el
arma de fuego también son causas de trauma cardíaco penetrante.[3]

Epidemiología
Lesión cardíaca contundente: el BCI puede afectar a cualquier persona,
pero la mayoría de las veces afecta a los hombres con una edad media de
entre 30 años. Los pacientes pediátricos con lesiones cardíacas
contundentes también suelen ser hombres, con una edad promedio de 7
años y, con mayor frecuencia, por accidentes automovilísticos. Se ha
observado que los pacientes con trauma torácico contundente tienen una
incidencia de anomalías eléctricas de hasta un 30 %.
Lesión cardíaca penetrante: cualquier sexo o persona de edad avanzada
puede ser víctima de una lesión cardíaca penetrante, pero los hombres y
los de la tercera o cuarta década de vida son los más comunes. El
ventrículo derecho se lesiona con mayor frecuencia, seguido del
ventrículo izquierdo, y luego las aurículas o lesiones de varias cámaras.
[4]

Fisiopatología
La contusión cardíaca después de un traumatismo torácico contundente
podría dar lugar a necrosis miocárdica. La necrosis miocárdica podría
causar en última instancia una ruptura cardíaca e incluso una muerte
cardíaca repentina.[5]El trauma romo torácico anterior podría resultar en
un moretón causado por una fuerza de desaceleración. Lo primero en el
mecanismo fisiopatológico es la compresión abrupta del corazón hacia el
lado dorsal del esternón, lo que se llama golpe de estado. En cuanto a la
cantidad total de energía absorbida por la caja torácica, la columna
torácica puede agregar un efecto traumático aditivo al golpear el corazón
en el lado posterior, que se llama contracoup. Finalmente, la distancia
entre el esternón y la columna vertebral disminuirá adicionalmente, lo
que resultará en lesiones de los componentes septales o intracardíacos.[6]
[7]

Histopatología
Los defectos en la función y estructura mitocondrial son
significativamente prominentes en la patogénesis de múltiples lesiones
miocárdicas.[8]Las contusiones subepiteliales multifocales de los
ventrículos podrían ser evidentes. Varios estudios experimentales han
investigado la presencia de cambios morfológicos en el miocardio
después de una conmoción cerebral.[9]Un trauma contundente podría
causar un infarto de miocardio. En ese caso, se predicen cambios
histopatológicos asociados sensibles al tiempo. En los primeros minutos
después del infarto de miocardio, el aumento de la distancia de la franja
cruzada en la zona infartada es notable.[9]Más tarde, en los primeros
treinta minutos, la hinchazón de las mitocondrias es significativa. El
edema de los miocitos, la pérdida de glucógeno y la disminución de la
tinción de la mioglobina en la tinción inmunohistoquímica son
predecibles en los segundos treinta minutos. Los primeros miocitos
hialilinizados son visibles de dos a tres horas después del infarto de
miocardio. Sin embargo, los primeros tubos sarcoplasmáticos
aglutinados son predecibles después de tres a cuatro horas. La evidencia
primaria de necrosis y zona de necrosis extendida es visible en las
primeras cuatro a siete horas y después de 18 horas después del infarto.
[10][11]

Historia y físico
El historial de eventos de los pacientes con una lesión cardíaca es a
menudo sencillo, detallando algún mecanismo que lesiona el pecho o la
espalda. Sin embargo, algunas personas pueden dar historias alternativas
debido a posibles ramificaciones legales o a una alteración de la
mentación. Un subconjunto de pacientes también puede estar
inconsciente o sin pulso con la única información disponible de los
socorristas.
El examen físico de un paciente con posible trauma cardíaco
generalmente debe seguir la encuesta primaria y secundaria de Advanced
Trauma Life Support (ATLS). Junto con la obtención de signos vitales
iniciales, y después de asegurar que las vías respiratorias y la respiración
están intactas y no comprometidas, debe realizarse una breve evaluación
de la circulación y el sistema cardíaco. Se debe realizar una inspección
para detectar heridas torácicas anteriores/laterales obvias, auscultación
por la presencia de tonos cardíacos apagados, soplos y arritmias, y
palpación para la fuerza y la presencia de pulsos. Después de completar
una encuesta primaria, la encuesta secundaria debe incluir un examen
adicional para detectar una posible lesión cardíaca, como la evaluación
de las venas distendidas del cuello y la evaluación de los signos de
trauma en el torso posterior y lateral. Si bien un paciente puede tener
signos vitales estables y pocas características para sospechar una lesión
cardíaca, los hallazgos relacionados con el trauma cardíaco incluyen
hipotensión, taquicardia, arritmias, trauma visible, venas distendidas del
cuello, sonidos cardíacos apagados y otros signos de shock.[12]

Evaluación
La evaluación de los pacientes preocupados por el trauma cardíaco
después del examen físico es multifacética y varía dependiendo de la
naturaleza del mecanismo de la lesión. Una evaluación general del
trauma es típica y, por lo general, incluye películas simples del pecho y
un ultrasonido en el punto de atención (POCUS).[13]
Las películas simples del pecho tienen una utilidad limitada para el
diagnóstico de BCI, pero pueden tener alguna utilidad en el trauma
cardíaco penetrante. Pueden demostrar la presencia y la ubicación
aproximada de un cuerpo extraño, la presencia de un hemotórax, un
corazón desplazado y otras lesiones torácicas no cardíacas. Es poco
probable que el taponamiento cardíaco agudo muestre hallazgos
significativos en una película simple inicial.
POCUS es común en los departamentos de emergencia con una
evaluación enfocada con un examen de ecografía para trauma (FAST)
realizado de forma rutinaria que incluye una visión cardíaca, que puede
ayudar a diagnosticar rápidamente los derrames pericárdicos. Mientras
que el examen físico, como venas distendidas del cuello y signos vitales
anormales, se puede utilizar con POCUS para demostrar un
taponamiento, los hallazgos de distensión de la vena cava inferior y
rebote septal también se pueden identificar en POCUS. Para las personas
más competentes con POCUS, o mediante la orden de un estudio formal
de ecocardiografía, se pueden identificar otros hallazgos como el
movimiento de la pared y las anomalías valvulares. Si las vistas son
subóptimas y el paciente está estable, la ecocardiografía transesofágica
puede ser beneficiosa y puede proporcionar información adicional sobre
los grandes vasos.
La tomografía computarizada (TC) también forma parte de la evaluación
del trauma si el paciente está lo suficientemente estable. Tiene una alta
sensibilidad para las laceraciones pericárdicas o miocárdicas, la luxación
cardíaca y otras lesiones torácicas, y puede ayudar a identificar la
trayectoria de un proyectil y la ubicación de un cuerpo extraño.[14]
La evaluación específica del trauma cardíaco contundente es difícil, ya
que no hay criterios de detección validados para el BCI. Un
electrocardiograma (ECG), aunque no es estándar en la evaluación del
paciente con lesión aguda, es útil para demostrar la presencia de nuevas
disritmias, que deberían hacer que un médico sospeche de la BCI
(excluyendo la taquicardia sinusal). Un ECG normal por sí solo tiene un
alto valor predictivo negativo para el IEC. Además de un ECG, se debe
considerar que las enzimas cardíacas, como las troponinas específicas
para el corazón, se suman a la evaluación del trauma de rutina. Las
troponinas pueden ayudar a evaluar la presencia de una contusión
miocárdica o isquemia secundaria a una lesión de vaso, y también tienen
un alto valor predictivo negativo de una lesión cardíaca contundente. Se
ha demostrado que un ECG normal y una troponina dentro del rango
normal tienen un valor predictivo casi 100% negativo para la lesión
cardíaca contundente, aunque hay un debate sobre cuándo realizar la
troponina y si se deben realizar troponinas en serie.[15]
Una evaluación adicional basada en la sospecha de lesión subyacente
puede ser beneficiosa, como la angiografía para aquellos con patrones de
infarto en el ECG, o imágenes de resonancia magnética cardíaca (RM)
para ayudar a identificar el alcance de una contusión miocárdica.
Se debe considerar la evaluación de la lesión cardíaca penetrante para
cualquier persona con una herida abierta en el tórax. Las heridas dentro
de la caja imaginaria definida por las clavículas inferiores, los márgenes
costales inferiores y las líneas claviculares medias son especialmente
preocupantes. Se ha demostrado que la ecocardiografía tiene una alta
sensibilidad y especificidad para las heridas cardíacas. No se necesita
más ejercicios aparte del examen físico y la ecocardiografía, aunque,
como se mencionó anteriormente, las películas simples pueden ayudar a
proporcionar la ubicación aproximada y la presencia de cuerpos extraños.

Tratamiento / Manejo
Los pacientes traumatizados deben someterse a cuidados de rutina de
ATLS, como la protección de las vías respiratorias, la respiración y la
columna cervical. La identificación de una lesión cardíaca contundente o
penetrante debe solicitar más atención específica.[16]
BCI tiene muchos patrones posibles, incluyendo disritmias, contusiones,
ruptura, lesión valvular y lesión de la arteria coronaria. Las disritmias
van desde commotio cordis con fibrilación ventricular no perfundida
hasta bloqueos auriculoventriculares estables de primer grado. Se debe
iniciar el manejo del soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS) para
las disritmias, descartando otras lesiones traumáticas y etiologías
alternativas de la disritmia. Cualquier disritmia fuera de la taquicardia
sinusal que se presuma nueva debería solicitar la consideración de una
mayor monitorización de telemetría cardíaca y ecocardiografía si no se
ha hecho ya. Se ha demostrado que los pacientes con disritmias
auriculares se benefician del tratamiento, y se debe considerar un
bloqueador beta o bloqueador de los canales de calcio para el paciente
estable. En el paciente inestable, la cardioversión eléctrica puede ser una
opción si se sospecha que su inestabilidad es secundaria a la disritmia.[4]
[17] 
Las contusiones miocárdicas pueden presentarse con alteraciones
eléctricas o solo se pueden encontrar con una troponina elevada. El
tratamiento es de apoyo y está determinado por la gravedad de otros
hallazgos, como la hipotensión o las disritmias de alto grado. La
evaluación de estos pacientes es paralela a la de los pacientes con
infartos de miocardio, con una gama similar de resultados y
complicaciones.[7]
La ruptura cardíaca puede ser letal dependiendo de la ubicación y el
alcance del daño al tejido cardíaco. La reparación quirúrgica está
indicada con una esternotomía o toracotomía y potencialmente un bypass
cardiopulmonar. Las lesiones valvares pueden repararse dependiendo de
la naturaleza del daño. Ciertos casos, como la ruptura del músculo
papilar, pueden requerir el reemplazo de la válvula.[18]
Las laceraciones o hemorragias de la arteria coronaria deben controlarse
de forma operativa para controlar la arteria involucrada y la derivación
coronaria. En los casos en los que se sospechan lesiones de las arterias
coronarias no sangradas, generalmente se indica una angiografía con un
tratamiento basado en los hallazgos, como la colocación de stents o el
tratamiento médico.[19]
El uso de un Foley para cerrar temporalmente una herida cardíaca
permite una rápida transfusión de hemoderivados. Hay múltiples medios
aceptables para cerrar temporalmente una herida cardíaca durante una
toracotomía de emergencia, incluyendo la colocación de Foley, la presión
digital, las suturas o las grapas. Cada uno es aceptable, pero solo la
colocación de un Foley puede proporcionar una ruta para la reanimación
rápida y al mismo tiempo cerrar la herida.[19]
Las heridas cardíacas pueden conducir a la exsanguinación si no se hace
nada para temporizar mientras se espera una reparación definitiva. Las
laceraciones se pueden controlar inicialmente con presión digital,
abrazadera vascular (heridas auriculares) o la inserción de un Foley
seguido de inflado del globo y tracción ligera. Los productos sanguíneos
pueden ser transfundidos a través del Foley, además de ayudar a
temporizar una herida cardíaca. La reparación de laceración cardíaca se
puede hacer con suturas de polipropileno 3-0 (Prolene), generalmente en
un colchón horizontal o en una puntada de bolso. Los Pledgets o trozos
del pericardio se utilizan a menudo para distribuir la tensión al reparar las
heridas ventriculares.[20]
La penetración del trauma cardíaco es más sencilla en el manejo, con el
manejo operativo requerido en última instancia. Si el paciente es
inestable, se puede realizar una pericardiocentesis con un catéter
colocado para el drenaje intermitente para ayudar a estabilizar
temporalmente al paciente. Se utiliza una esternotomía mediana o
toracotomía para obtener el corazón con una pericardiotomía, evitando el
nervio frénico. Las laceraciones se pueden controlar inicialmente con
presión digital, abrazadera vascular (heridas auriculares*), o la inserción
de un Foley seguido de inflado del globo y tracción ligera. Los productos
sanguíneos pueden ser transfundidos a través del Foley, además de
ayudar a temporizar una herida cardíaca.
La reparación de laceración cardíaca se puede hacer con suturas de
polipropileno 3-0 (Prolene), generalmente en un colchón horizontal o en
una puntada de bolso. Los Pledgets o trozos del pericardio se utilizan a
menudo para distribuir la tensión al reparar las heridas ventriculares. Los
puntos clave a recordar al reparar la herida son asegurarse de tomar las
mordeduras adecuadas del miocardio para ayudar a evitar el desgarro del
tejido, colocar suturas ventriculares durante la contracción ventricular
para ayudar a minimizar el desgarro del miocardio y evitar la legando las
arterias coronarias al reparar las heridas cardíacas. Las laceraciones
cardíacas posteriores pueden necesitar hacerse con paciencia, ya que
elevan el corazón durante un período de tiempo continuo para visualizar,
colocar suturas y atar suturas, ya que levantar el corazón puede causar
hipotensión y potencialmente un paro cardíaco. Por último, también se
han utilizado grapas en lugar de suturas para ayudar a cerrar la herida,
aunque son controvertidas.[18]

Diagnóstico diferencial
 Tamponamiento cardíaco
 Edema pulmonar cardiogénico
 Shock cardiogénico
 Shock hemorrágico
 Regurgitación mitral
 Infarto ventricular derecho[14]

pronóstico
El manejo de las lesiones cardíacas penetrantes ha evolucionado
recientemente, afectando significativamente los resultados de los
pacientes. Ya no se aceptan observaciones clínicas simples, y las
medidas de diagnóstico, incluida la ecografía de evaluación enfocada
para el trauma (FAST), el ecocardiograma transtorácico y la tomografía
computarizada, han ayudado a tomar medidas de diagnóstico más
precisas. Colectivamente, la tasa de supervivencia de los traumas
cardíacos penetrantes mejoró significativamente. Sin embargo, la tasa de
mortalidad por trauma cardíaco penetrante sigue siendo de hasta el 40 %.
[21]

Complicaciones
Se predicen las siguientes complicaciones con trauma cardíaco: 1.
derrame pericárdico, 2. movimiento anormal de la pared, 3. disminución
de la fracción de eyección, 4. trombo intramural, 5. lesión de la válvula,
6. agrandamiento cardíaco, 7. anormalidad de conducción, 8.
pseudoaneurisma, 9. aneurisma y 10. defecto septal.[22]

Perlas y otros problemas

Los cuerpos extraños que son visibles externamente a la llegada del
paciente, y que se sospecha que están relacionados con una lesión
cardíaca penetrante, deben dejarse en su lugar temporalmente para
permitir la configuración para la evaluación y atención quirúrgica. De lo
contrario, los cuerpos extraños retenidos deben eliminarse
operativamente si hay contaminación o anomalías eléctricas.
La toracotomía del departamento de emergencias es controvertida debido
a las tasas de supervivencia que oscilan entre el 1 y el 30 %, dependiendo
de la población de pacientes. A pesar de las bajas tasas de supervivencia,
como la alternativa es la muerte garantizada, todavía se realiza en
situaciones seleccionadas. Las personas con trauma contundente y
pérdida de signos vitales tienen menos probabilidades de sobrevivir. Se
debe considerar una toracotomía de emergencia para las víctimas de
trauma contundente con la pérdida de pulsos de menos de 5-10 minutos
(dependiendo de la literatura seguida), aunque ha habido informes de
sobrevivientes con hasta 15 minutos de pérdida de pulsos. Se debe
considerar una toracotomía emergente para penetrar en las víctimas de
trauma con la pérdida de pulsos en menos de 15 minutos, aunque los
sobrevivientes se han documentado de nuevo con hasta 32 minutos de
RCP.

Mejora de los resultados del equipo de atención

médica
El trauma cardíaco es mejor gestionado por un equipo multidisciplinario
que incluye al médico del departamento de emergencias, al cirujano
traumatólogo, al cardiólogo, al cirujano cardíaco, al radiólogo, al
perfusioniost, a las enfermeras cardíacas y al intensivista. El trauma
cardíaco se maneja inicialmente de acuerdo con el protocolo ATLS.
Dependiendo del tipo de trauma, se puede observar al paciente o el
paciente puede necesitar una cirugía a corazón abierto para reparar un
defecto. El pronóstico de estos pacientes depende de la edad, el trauma
asociado, el shock en el momento de la presentación, la disponibilidad de
un cirujano cardíaco y el estado mental a su llegada.[23]

Preguntas de revisión
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International (CC BY-NC-ND 4.0) ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ), que permite a otros distribuir

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distribuir este artículo, siempre que dé crédito al autor y a la revista.

ID de la estantería: NBK430725PMID: 28613476