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Contusin Concusin Cardiaca

Herida de Corazn
Taponamiento Cardiaco

La Habana, Cuba. Ao 2013

Autores:
Dr. Rmulo Soler Vaillant
DCs. Profesor Titular y Consultante de Ciruga General

Dr. MSc. Rolando Jos Garrido Hernndez


Profesor Auxiliar de Ciruga General

Dra. Giselle Albertini Lpez


Instructora de Ciruga General

Saturnino Ramos Gonzlez


Instructor de Ciruga General

Manuel Fernndez Prez


Especialista de I Grado en Ciruga General

Jorge Enrique Arias Sosa


Especialista de I Grado en Ciruga General

ndice
Prologo / 3
Contusin cardiaca / 4
Aspectos a destacar / 14
Concusin cardiaca / 24
Lesiones cardiacas /

30

Heridas penetrantes / 30
Taponamiento cardiaco/ 34
Importancia e incidencia de los trauma cardiacos penetrantes / 48
Tratamiento del taponamiento cardiaco agudo / 50
Vas de abordaje al trax / 52
Bibliografa / 61

Prlogo
El trauma de de trax es una entidad grave y constituye una de las urgencias y
emergencias ms frecuentes que puede enfrentarse quienes asisten a estos
lesionados en cualquier nivel de la asistencia mdica.
Abordar las lesiones que se relacionan con los traumatismos del corazn
planteando un taponamiento como publicacin es de gran inters sobre todo en
lo que respecta a la conducta inicial y posteriormente en un hospital general o
centro de trauma. Ahora bien, consideramos que no es didctico en esta
publicacin exponer y tratar cada una de las lesiones que se puedan presentar
en el trauma torcico, por lo que iremos desarrollando de forma clara,
comprensible y actualizada el tema que abordaremos.
Sealamos, que estamos concientes que se quedaran vacos de conocimientos
y aprendizajes, pero prometemos gradualmente tratar de llenarlos.
Los autores

Contusin cardiaca
El trauma del trax es responsable directo de aproximadamente 25% de todas las
muertes por trauma que ocurren en el mundo y en no menos de otro 25% es factor
asociado que contribuye a la muerte. Aproximadamente 10% de los pacientes con
trauma del trax presentan lesiones del corazn.

Los traumatismos torcicos cerrados pueden tener muy diversas causas, pero
en general se estima que el 80% de los mismos son secundarios a accidentes
de

trfico

terrestre,

siguindole a

distancia los derivados de accidentes

laborales, ciertas prcticas deportivas, agresiones, grandes catstrofes y otros.


El espectro de lesiones de los traumatismos torcicos cerrados (TTC) es
amplio, pudiendo observarse

lesiones

pulmonares

pleurales,

de los

grandes troncos vasculares como la rotura de la aorta, hasta lesin cardiaca,


que puede comprender rotura de la pared miocrdica, cuadros de contusin y
concusin, e infarto de miocardio postraumtico.
El corazn est situado entre el esternn y la columna vertebral. En el trauma
cerrado del trax, como ocurre en colisiones frontales de vehculos, este golpea
primero al timn y al tablero y es comprimido entre el esternn y la columna.
Debido a su ubicacin retro esternal el ventrculo derecho puede ser daado.
Por su

mayor proximidad

al esternn, la pared del ventrculo derecho

es la ms propensa a sufrir una contusin cardiaca, principalmente cuando la


contusin es frontal.

El trauma torcico en especial en el rea del esternn o aquellos por lesin por
desaceleracin rpida son susceptibles de contusin cardiaca y posible
espasmo de las arterias coronarias exponindolas al desarrollo de arritmias. La
hipoxia y la acidosis aumentan esta posibilidad. La presencia de una fractura
esternal puede ser predictiva de la presencia de lesin cardiaca y por tanto, es
indicativa por s sola de monitorear, pero siempre hay que estar alerta a este
mecanismo de lesin.
Durante mucho tiempo se asumi que el traumatismo cardaco llevaba a la
muerte, ante la
de

la

Primera

imposibilidad

de

actuar

sobre

el

corazn. Despus

y fundamentalmente de la Segunda Guerra Mundial, se

constat la gran evolucin en el tratamiento de dichas lesiones basados en la


experiencia acumulada en los campos de batalla.
La lesin miocrdica por contusin es una entidad asociada al traumatismo de
trax y ya ha sido descripta en la bibliografa. Se acompaa de cambios
electrocardiogrficos y enzimticos compatibles con infarto agudo de miocardio
(IAM).
En ocasiones el cuadro clnico de la contusin cardiaca puede estar dado por:
1. La severidad del trauma de trax. En el trauma complejo de trax el 75 % de
los traumatismos cerrados presentan contusin miocrdica.
2. Dolor torcico precordial.
3. La mayora de los lesionados que la presentan pueden estar asintomticos.
4. los signos vitales pueden estar alterados.
5. Las alteraciones electrocardiogrficas generalmente son de presentacin
tarda.
6. El 15% de los casos presentan complicaciones, aunque por lo general estos
lesionados se sobreponen sin presentar secuelas.

No es fcil confirmar un diagnstico de trauma cardiaco cerrado ni establecer


con precisin su gravedad, debido a la sensibilidad y especificidad inconstantes
de las distintas pruebas. Adems, con gran frecuencia los lesionados por
trauma cerrado cardiaco ingresan al hospital con otras lesiones severas,
craneoenceflicas, fracturas mayores, traumas del trax y del abdomen que,
inicialmente, predominan en el proceso diagnstico y en la necesidad de atencin
rpida.

En la contusin cardiaca, la vctima puede quejarse de dolor opresivo sobre el


trax anterior que puede irradiarse a los brazos, espalda o el rea
submandibular. ste estado doloroso puede ser difcil de distinguirse al dolor
esqueltico o al del infarto del miocardio. El lesionado puede quejarse de
arritmia y palpitaciones.

La contusin cardiaca infrecuentemente conduce a insuficiencia cardiaca, a


menos que de forma simultnea exista una lesin valvular o rotura cardiaca y
su principal complicacin es la arritmia.
El mximo exponente del traumatismo cardaco cerrado es la contusin, rotura
cardiaca bien sea de la pared libre, el septum interventricular, los msculos
papilares o las cuerdas tendinosas. La contusin del miocardio y la rotura de
la

pared libre

son manifestaciones posibles del traumatismo cardaco, pero

en esta ltima su diagnstico en la mayora de las ocasiones se realiza durante


la necropsia.

Las lesiones cardacas resultantes de un traumatismo sobre el corazn


representan una

afeccin

no frecuente pero s importante por

morbilidad

que acarrean. Se consideran

diferentes

en

su

etiologa,

dos

grupos

la gran

completamente

presentacin clnica, aplicacin de mtodos

diagnstico, tratamiento y pronstico. Los originados

por una contusin

torcica que provocan una lesin contusa que afecta a la pared libre, al
septum interventricular, a las vlvulas, al sistema de conduccin o a los
vasos coronarios y

por otra, los traumatismos cardacos

por

heridas

penetrantes.

Desde el punto de vista histopatolgico, la contusin puede simular un infarto


de miocardio, puede aparece necrosis de clulas miocrdicas con infiltracin
de polimorfonucleares. En

el infarto

del miocardio existe una zona de

transicin entre el foco de necrosis isqumica y el tejido normal, en la contusin


el cambio es brusco y la necrosis miocrdica tiende a ser desigual, poco
uniforme y confinada en haces de fibras musculares especficas.
La diferencia anatomopatolgica entre la contusin cardiaca y el infarto viene
marcada por

el

territorio

adyacente, que en el caso de la contusin es

estrictamente normal mientras que en el infarto existir una zona de


transicin isqumica entre la necrosis y
necrosis

tiende a

el

tejido sano. En la

contusin la

ser anfractuosa, con una cicatrizacin irregular, mientras

que en el infarto la necrosis presenta caractersticas ms regulares, con la


presencia final de una fibrosis generalizada.
El traumatismo cardaco es secundario a trauma torcico sufrido tras un
accidente de trfico, por contusin directa en cara anterior del trax o
por mecanismo de aceleracin-deceleracin con afectacin del corazn y
ocasionalmente
observado, en

vascular. Sin embargo, en

los

ltimos aos

se ha

relacin con los mecanismos de seguridad como el airbag en

los automviles.
El trauma cardiaco cerrado, es menos frecuente que el abierto o penetrante en
los centros de trauma de los pases latinoamericanos. Se considera que este
tipo de trauma tiene relacin directa con los accidentes automovilsticos que
ocurren a grandes velocidades en las autopistas de los pases desarrollados,
donde constituyen 80-90 % de las admisiones por trauma cerrado del corazn.

La incidencia de lesin cardiaca en el trauma cerrado no se conoce con


exactitud. Cifras publicadas varan entre 8 y 50 % del total de traumas
cardiacos, dependiendo de la modalidad y de los criterios de tratamiento. Las
cifras reportadas en la literatura sobre la incidencia del trauma cardiaco cerrado
varan entre 8 % y 71 % en los pacientes que sufren un trauma cerrado de
trax. Ahora bien, numerosos trabajos han cifrado en torno al 1020 %

la

incidencia de dao cardaco con el traumatismo torcico cerrado.

El hallazgo comn es la hipersensibilidad dolorosa sobre el trax anterior;


considerado como signo de contusin cardiaca. Algunos de los sntomas de la
contusin cardiaca son iguales a los del infarto del miocardio y la pericarditis. El
sntoma ms elocuente es el dolor retro esternal y puede encontrarse arritmia y
trastornos de la conduccin. A diferencia de un infarto, la contusin representa
diferentes grados de hemorragia y no siempre necesariamente de necrosis.

La etiologa frecuente del traumatismo cardaco cerrado son los accidentes


del transito, o como consecuencia de cadas de altura, golpes recibidos en
peleas o por la prctica de deportes de riesgo.

Los

mecanismos de afectacin del corazn durante un accidente de

trfico son la
vertebral

compresin brusca del mismo entre el esternn y la columna


el movimiento de aceleracin-deceleracin, que da origen a

mltiples lesiones, tanto cardacas como de los grandes vasos del trax. En
ocasin, la contusin miocrdica o incluso la rotura cardiaca han sido
originadas por maniobras de

resucitacin cardiopulmonar. El grado de

lesin cardaca oscilar entre la contusin cardiaca sin dao tisular ni


elevacin enzimtica y la rotura cardiaca. La contusin cardiaca puede ser
causa de dao celular con repercusin

elctrica

y enzimtica. En los casos

severos, puede observarse en la superficie del epicardio petequias, equimosis,


hematomas e infiltracin leucocitaria, edema, hemorragia intramiocrdica y
destruccin de las fibras miocrdicas.

La contusin cardiaca (CC), ocurre en el 20 % aproximadamente de los que


presentan trauma no penetrante del corazn. El trauma de corazn puede
producir lesin del pericardio, miocardio, ruptura de cmaras o disrupcin
valvular.

Causas:

Desaceleracin brusca

Impacto de vehculos a alta velocidad

Aplastamiento y compresin del trax

Contusin torcica con fractura costal o esternal

Lesin por onda expansiva

Aumento brusco de la presin intraabdominal

Desaceleracin y tensin sobre puntos de fijacin

Trauma deportivo

Cadas de altura

Tambin se incluyen como elementos causales de lesin; el masaje cardiaco,


golpes por objetos romos en el rea precordial como un puo, patada o coz de
animales, lesiones deportivas y aplastamiento. La ausencia de lesiones
externas no excluye de ningn modo la posibilidad de contusin cardiaca.

Tras un traumatismo cerrado en regin precordial, las arterias coronarias


pueden presentar desgarros, disecciones , trombosis o espasmos, de difcil
diagnostico salvo en el estudio necrpsico, dado que la situacin clnica y
hemodinmica de estos pacientes hace

inviable

la

realizacin

de

una

coronariografa, mtodo diagnstico indicado en estos casos.

Un infarto postraumtico como tal es infrecuente y cuando ocurre es por lesin


de las arterias coronarias, estas arterias pueden ser lesionadas por oclusin
(espasmo), ruptura o diseccin posterior a un trauma cerrado cardiaco,
llevando a la isquemia. Se presenta de forma similar a una contusin cardiaca.
El electrocardiograma mostrar alteraciones isqumicas o arritmias.

La mayora de las lesiones cardacas secundarias a un traumatismo se


encuentran en el contexto de un paciente severamente traumatizado en el que
las manifestaciones clnicas de dichas lesiones pasan inadvertidas por las
mltiples lesiones que presenta. Cuando existe una contusin cardiaca, el
lesionado puede encontrarse asintomtico o manifestar dolor torcico con
caractersticas tan tpicas que se confunde con la angina, pero sin respuesta a
la nitroglicerina. Tambin es frecuente la presencia de un dolor de origen
torcico, que aumenta generalmente con los movimientos respiratorios.

La manifestacin ms caracterstica de la rotura cardiaca viene dada por una


sintomatologa acorde con la clnica del taponamiento cardaco que se produce
en la mayor parte de estos casos.

Como consecuencia de la lesin compresiva sobre el corazn, puede ocurrir


tres patrones de lesin: el sistema de conduccin puede estar involucrado,
puede haber una contusin con sangrado de la pared del miocardio y tambin
ruptura de la pared con hemorragia exanguinante o un taponamiento cardiaco
que pone en peligro la vida del lesionado.

El pronstico de estos lesionados es habitualmente favorable. Sin embargo,


hay dos manifestaciones que aparecen con relativa frecuencia y que indican un
mal pronstico: los trastornos del ritmo cardaco que suelen presentarse dentro

de los cinco primeros das del traumatismo y la insuficiencia cardiaca, que es


menos frecuente que lo anterior pero que puede evolucionar rpidamente al
shock cardiognico. Otras complicaciones descriptas son el derrame
pericrdico, la ruptura cardiaca, entre los nueve das y las siete semanas del
traumatismo y los aneurismas parietales.

Se ha encontrado trauma craneoenceflico en 51 % de los casos y lesin


abdominal en 4 3 %. Por estas razones la recomendacin es mantener un alto
ndice de sospecha en los lesionados con trauma cerrado y mecanismo de
desaceleracin. Es til investigar la cinemtica del trauma y algunos signos
indirectos, tales como equimosis y la huella del volante sobre el trax anterior.
Fig. 1

Fig. 1 Impacto directo en regin esternal y cardiaca


En la actualidad no es fcil confirmar un diagnstico de trauma cardiaco
cerrado ni establecer con precisin su gravedad, debido a la sensibilidad y
especificidad inconstantes de las distintas pruebas. Adems, con gran
frecuencia los pacientes con trauma cerrado cardiaco ingresan al hospital con
otras lesiones severas, craneoenceflicas, fracturas mayores, traumas del trax
y del abdomen que, inicialmente, predominan en el proceso diagnstico y en la
necesidad de atencin rpida.

La contusin del miocardio es uno de los diagnsticos que en ocasiones pasan


inadvertidos en el trauma cerrado, al no producir sntomas o presentarse como
un dolor precordial de causa inespecfica. Todo trauma torcico de alto impacto
es un factor de riesgo para lesiones cardiacas. El diagnstico temprano y

abordaje agresivo es primordial en la mejora de la supervivencia en estos


traumatizados.

El diagnstico se basa en una serie de criterios clnicos de sospecha, como la


presencia de un traumatismo torcico importante, dolor torcico o situacin de
shock. Posteriormente se realiza un ECG que, en el contexto de otros mtodos
diagnsticos que apoyan el cuadro, tiene cierto peso especfico. Los exmenes
ms utilizados son: radiografa de trax, electrocardiograma, enzimas
cardiacas, ecocardiograma y gammagrafa.

La contusin cardiaca, esta puede ser diagnosticada por el electrocardiograma,


dosificacin de las enzimas y ecocardiograma convencional o bidimensional. El
diagnstico en ocasiones no se realiza o se hace de forma tarda porque con
frecuencia estos lesionados presentan trauma asociado que desva la atencin
del mdico encargado de su evaluacin inicial.

El electrocardiograma es el mtodo diagnstico inicial y para muchos autores


representa el definitivo para confirmar la presencia de una contusin cardiaca.
En la contusin cardiaca el electrocardiograma puede aparecer con cualquier
tipo de arritmia, la ms comn es la taquicardia sinusal. Otras anomalas las
alteraciones de los segmentos ST-T, la taquicardia supraventricular, bloqueos
de rama, fibrilacin auricular, aparicin de onda Q, extrasistolia o ECG normal.

Los trastornos electrocardiogrficos, fundamentalmente del ritmo y de la


conduccin, son frecuentes en el trauma contuso del corazn. Aunque tambin
carecen de especificidad y no aportan datos en cuanto a la gravedad del
trauma, hoy existe un cierto consenso acerca de su importancia en el
diagnstico inicial del trauma cardiaco cerrado y se considera que el paciente
asintomtico y con un electrocardiograma normal, no necesita ms estudios y
puede ser dado de alta en razn a que la posibilidad de que presente
posteriormente complicaciones cardiacas es menor de 0,1 %. No obstante, la
conducta en el paciente con trastornos elctricos del ritmo, aunque su
condicin clnica sea estable, debe permanecer en observacin y seguimiento
continuo por lo menos durante 24 horas.

El mtodo ms preciso para el diagnstico de la contusin cardiaca es la


electrocardiografa seriada, en la cual pueden observarse elevacin del
segmento ST e inversin de la onda T, similares a los que aparecen en la
isquemia o infarto del miocardio. Por lo general no es un signo precoz, aparece
despus de las 24 a 48 horas de la lesin traumtica. Otros mtodos incluyen
las enzimas cardiacas, ecocardiograma y angiografa.
El diagnstico suele facilitarlo la gammagrafa con polifosfato de tecnectio. Los
estudios con radioistopos (talio, tecnecio) aportan poca informacin adicional a la
que puede obtenerse por otros medios ms disponibles y menos costosos.

Es fundamental en estos lesionados la vigilancia cuidadosa, incluido el empleo


de un catter de Swan Ganz con vistas a medir la presin de llenado de
cavidades izquierdas. Ahora bien, los exmenes durante la evolucin y el
diagnstico de estos lesionados ms utilizados son: las radiografas de trax, el
electrocardiograma, las enzimas cardiacas, el ecocardiograma y la gammagrafa.

La radiografa de trax no revela datos especficos acerca de una lesin


cerrada del corazn; sin embargo, puede aportar datos muy valiosos que
incrementen la sospecha y revelen la magnitud del traumatismo. Fracturas
costales mltiples, fracturas del esternn, colecciones areas o lquidas en la
pleura, ensanchamiento de la silueta mediastinal o cardiaca y presencia de aire
en el pericardio son signos de valor al correlacionarlos con el estado clnico del
paciente o con trastornos de la actividad elctrica.

En los ltimos aos se est evaluando la utilidad del ecocardiograma en el


traumatismo cerrado de trax. Los hallazgos ecocardiogrficos en la contusin
miocrdica incluyen pequeas efusiones pericrdicas, anormalidades de la
motilidad parietal, especialmente en la pared anterior del ventrculo derecho,
cambios en el grosor parietal, y dilatacin ventricular.

La ecocardiografa ha supuesto un paso decisivo en el diagnstico de los


traumatismos cardacos cerrados. Con el ecocardiograma se descubren
hematomas

localizados,

aneurismas,

fstulas,

derrames

pericrdicos,

cortocircuitos, lesiones regurgitantes, roturas cardacas y se analiza la

contractibilidad global y segmentaria del miocardio, ya que las alteraciones de


la contractibilidad son relativamente frecuentes en la contusin cardiaca.

El ecocardiograma es un examen de mucha utilidad para detectar lesiones del


corazn en el paciente inestable con trauma cerrado del trax. Tambin es
importante conocer el estado de la funcin cardiaca en aquellos que van a ser
sometidos a una o ms intervenciones quirrgicas como consecuencia de
trauma mltiple.
Por lo que el ecocardiograma debe considerarse el estudio por excelencia, y
realizarlo ante la menor sospecha de lesin miocrdica, y confirma la existencia
de una contusin ante la presencia de un trombo intramural o incluso
intraventricular, alteraciones de la contractibilidad, lquido libre en la cavidad
pericrdica y rotura cardiaca o de grandes vasos.

Sealar y hacer nfasis que debido a que muchos con traumatismo torcico
presentan una ventana transtorcica deficiente, por lo que la ecocardiografa
transesofgica es esencial en el proceso diagnstico en los centros que
disponga de su empleo.

Koralis y colaboradores han establecido recomendaciones para el empleo del


ecocardiograma y otros procedimientos en los traumatismos de trax:
1. El ecocardiograma es de valor en el traumatismo cerrado de trax ya que
la mayora de los pacientes con contusin miocrdica.
2. Los ancianos con lesiones traumticas y con enfermedad cardiaca
conocida, inestables y aquellos con un ECG anormal en la admisin, pueden
ser operados con seguridad si son adecuadamente monitorizados. En tales
casos se debe considerar la posibilidad de la colocacin de un catter en la
arteria pulmonar.
3. Ni la CPK con sus isoenzimas ni la determinacin de la troponina T son
tiles para predecir que el lesionado tendr complicaciones relacionadas con el
trauma cardaco.

Aspecto a destacar:

El corazn derecho es el ms afectado y tiene mejor pronstico

que las cmaras izquierdas. La ruptura del septum o tabique


interventricular representa cerca del 10% de los lesionados. Son injurias
o lesiones complejas y de alta mortalidad.

La causa es el trauma por el volante.

Se afecta tanto aurcula como ventrculo.

La lesin por ecografa de ms de una cavidad cardiaca se puede

detectar en el 50 % de los casos.

La mayora de las rupturas cardacas mueren en el accidente.

Las alteraciones en el electrocardiograma generalmente son

menores. Las enzimas y el ecocardiograma se normalizan a las pocas


horas si no hay lesin

cardiaca evidente Las arritmias e insuficiencia

cardiaca si son graves provocan la muerte en los das iniciales.

Puede estar presentes signos de insuficiencia cardiaca y de shock

cardiognico.

La ruptura cardiaca y de arteria coronaria provoca la muerte

durante el accidente.

Histricamente se ha utilizado la determinacin de diferentes enzimas en el


suero del paciente con resultados confusos, debido sobre todo traumatizado,
que presenten una gran elevacin enzimtica generalizada. Algunos han
valorado la especificidad de la isoenzima CPK-MB con la intencin de objetivar
la presencia de necrosis celular, con resultados poco alentadores. Como
consecuencia del traumatismo no cardaco, las concentraciones de CPK se
encuentran muy elevadas en estos pacientes y porcentualmente la CPK-MB se
mantiene en valores normales, con lo que queda enmascarada la lesin
miocrdica. Por el contrario, otros autores han obtenido resultados aceptables
en el diagnstico de la contusin miocrdica aplicando las cifras absolutas de
CPK-MB sin tener en cuenta su relacin con la CPK total.

El dao o muerte del msculo cardaco hace que las membranas celulares se
desintegren, dando lugar a fugas de enzima en la sangre que resulta en la
elevacin en los niveles de enzimas cardacas. Las enzimas cardacas no se

derraman en el torrente sanguneo de forma rpida, y en muchos casos ni


siquiera se puede considerar un nivel elevado hasta seis horas despus de que
dao del msculo cardiaco se produce. Las pruebas repetidas de enzimas se
hacen normalmente para confirmar cualquier diagnstico cardaco, y esto se
hace generalmente en intervalos de ocho horas. Siempre que exista estabilidad
clnica y hemodinmica se practicarn estudios enzimticos en el momento del
ingreso y cada 6-8 h; la elevacin enzimtica de CPK-MB en las primeras 24 h
sugiere el diagnstico de contusin miocrdica.

Las enzimas son molculas especiales compuestas de aminocidos que


ayudan a moderar las reacciones qumicas del cuerpo y las respuestas en lo
que respecta a la funcin y estructura. Las enzimas que se encuentran en el
msculo del corazn se denominan enzimas cardacas. Las enzimas cardacas
son liberadas cuando el msculo cardaco se daa y da lugar a un nivel
elevado de enzimas. Troponina y Creatinina Fosfoquinasa (CPK) son las
principales enzimas cardacas y son importantes para el diagnstico y
tratamiento de muchas tipos de trastornos cardacos.

Una de los ms comunes y probados enzimas cardacos es la Creatinina


Fosfoquinasa (CPK). La CPK se encuentra en todos los tipos de tejido
muscular (msculo cardaco, esqueltico y liso). Cuando el msculo cardaco
est daado, la fraccin CPK-MB se encuentra en la sangre.

La Creatinin Fosfoquinasa (CPK) es una enzima, presente en varios tipos de


tejido muscular. Su funcin es la catlisis de Fosfocreatinina CP, para facilitar
que en el msculo se libere la energa que ste requiere para su contraccin.
Por su parte, la energa requerida para la realizacin del proceso se genera en
un proceso bioqumico en el que interviene precisamente la CPK.
Se distinguen tres tipos o isoenzimas de la CPK: CPK-1 CPK-BB, presente
en el tejido cerebral y pulmn.
CPK-2 CPK-MB, de origen cardiaco.
CPK-3 CPK-MM, de origen msculo esqueltico.

Las determinaciones seriadas de las enzimas cardacas GOT, LDH y CPK


generalmente son algo inespecficas al estar elevadas en pacientes
traumatizados. La fraccin CPK MB tiende a ser ms sugerente de contusin
cardiaca aunque suele estar elevada tambin en situaciones como:

Taquiarritmias

Enfermedades musculares

Y en trauma severo de las extremidades.

Una fraccin MB (isoenzima) superior al 5 % acorde a la evolucin


clnica puede ser considerada como lesin miocrdica.

La CPKMB ha sido el marcador estndar, pero no el ms preciso ya que


niveles elevados pueden aparecer sin dao cardiaco. Insistimos que no solo se
correlaciona con la lesin miocrdica por trauma y por tanto no es muy til para
la deteccin ni para el seguimiento de estos lesionados. La CPKMB es una
proporcin de CK total y este ltimo valor no se puede utilizar como punto de
referencia en un lesionado por trauma cerrado.

La Creatinin Fosfoquinasa (CPK), comienza a elevarse a las 6 u 8 horas


despus de iniciado el dolor, existiendo un pico mximo a las 24 horas y
declina a valores normales entre los 3 y 4 das. La enzima cardiaca (CPK-3
CPK-MM) no debe superar el 6% de la CK total. Cuando se produce un dao
en un msculo, en este caso habr elevado MB, y la determinacin en forma
especifica de esa enzima indicar que el tejido ha sido daado.

Lesiones por electricidad, desfibrilacin cardiaca (aplicacin deliberada de


choques al corazn por personal mdico), trauma en el corazn (por ejemplo,
por un accidente automovilstico), inflamacin del msculo cardaco debido
generalmente a virus (miocarditis), ciruga a corazn abierto, lesiones por
aplastamiento, pueden dar seales de la presencia y elevacin enzimtica. De
todos modos, entre 12 y 24 horas alcanzara su punto ms alto, luego
disminuir en las siguientes 36-48 horas hasta normalizarse (dependiendo de
la causa).

Una parte mayor de cinco por ciento de CK-MB de la creatina quinasa total
indica dao del msculo cardaco. El aumento exagerado en este caso de
Creatinfosfokinasa es ndice de una malformacin celular su rango normal en
los hombres es mnimo 130 y mas alto 292. Existen diversas causas que
pueden elevar de la CPK, como en el caso de actividad fsica vigorosa o
trauma del msculo esqueltico (un golpe o fractura) tambin suele
incrementarse en horas previas y posteriores a un infarto de miocardio.

Las enzimas tienen una utilidad discutible en el contexto del trauma cerrado del
corazn. La Creatinfosfokinasa (CPK y su fraccin MB) puede conservarse dentro
de lmites normales o elevarse en muy escasa medida en traumas leves o
moderados del ventrculo derecho. Pero puede elevarse en forma significativa

como consecuencia de otros traumatismos musculares esquelticos que, con


mucha frecuencia, coexisten con el trauma cerrado del trax

Destacar que hay un nmero de otras causas cardacas relacionadas con


enzimas cardacas tales como contusin cardiaca, pericarditis y ciruga
cardiaca. En estas condiciones, el msculo cardaco es daado por una
variedad de causas, incluyendo trauma y ciruga que entonces causan una
liberacin de enzimas.

Las siguientes sustancias pueden aumentar la lectura de CPK en un examen:


Amfotericina
Ampicilina
Algunos
Anticoagulantes
cido
Clofibrato
Dexametasona
Furosemida
Morfina
Alcohol
Cocana

Aspirina
Anestsicos
Las lesiones del corazn, conducen a daos de las clulas musculares del
corazn. Como las llamadas enzimas cardacas creatinina-quinasa MB y
troponinas C, I y T presentes en los msculos del corazn y su medicin son
adecuadas para detectar daos en los msculos del corazn. En caso de
enfermedad cardaca se encuentran aumentadas en el torrente sanguneo y
pueden detectarse mediante un simple anlisis de sangre. Adems de las
enzimas troponina T y CK-MB, hay tambin enzimas cardiacas inespecficas, lo
que significa que aumentan en algunas otras enfermedades y por tanto no
facilitan una prueba clara de dao del msculo cardaco.

Los niveles elevados de enzimas de troponina tambin se consideran una


indicacin precisa de que existe dao al corazn. En los prximos aos, la
determinacin de la troponina T podra desempear un papel esencial en la
determinacin precoz de la lesin miocrdica. La troponina parece ser la ms
especfica para confirmar o descartar trauma cerrado del corazn.

Las troponinas son protenas que forman parte de los mecanismos de


regulacin de la contraccin del msculo cardiaco, presentes en las fibras
miocrdicas. Es una protena de gran tamao y contiene tres subunidades
polipeptdicas: la troponina C (fijadora del calcio), la troponina I (inhibidora de la
interaccin actina--miosina) y la troponina T (fijadora de la tropomiosina). Estas
macromolculas se detectan en la circulacin perifricas y constituyen los
marcadores bioqumicos especficos de dao miocrdico.
Las especficas son las troponinas I y la T, que pueden ser medidas en el
laboratorio utilizando sistemas inmuno-enzimticos permitiendo distinguir entre
traumatizados con infarto agudo del miocardio (IAM) de aquellos que presenten
dolor en torcico de origen no cardiaco.

Cuando las clulas del corazn se daan liberan diferentes enzimas en el


torrente sanguneo. Los niveles elevados de estos marcadores pueden ayudar

a predecir lesin cardiaca. Las troponinas se liberan cuando se lesiona el


msculo cardiaco. Los niveles sricos son habitualmente bajos. Se eleva a
partir de las 3 o 4 horas del inicio del dao. La troponina es la ms sensible
para la deteccin temprana de la lesin miocrdica por un infarto o por lesin
traumtica del corazn como puede observarse en ocasiones en la contusin
cardiaca.

El aumento de la troponina T se produce en las siguientes situaciones:


1. Infarto de miocardio
2. Dao en el msculo cardaco despus de una lesin (traumatismo) o
despus de una intervencin quirrgica.
3. Angina de pecho

Estos marcadores de lesin en el trauma generalmente no se emplean


aisladamente, se asocian o se combinan como prueba de pronstico y de
diagnstico con la CPKMB, el test de troponina y la mioglobulina que es una
protena que se encuentra en el msculo cardiaco, la cual esta ltima su
liberacin en el torrente sanguneo se hace precozmente cuando el corazn
est daado.

Flujograma para la atencin del trauma cardiaco


Urgencias Contusin del miocardio -- Criterios de observacin.
Traumatismo cerrado del trax.
Sospecha de trauma cardiaco.
Estabilidad -- inestable hemodinmicamente.
Electrocardiogramas seriados. Ecocardiografa.
Cuantificacin de la enzima CPK-MB mayor de 5 %, ndice de lesin del
miocardio.
Tratamiento, manteniendo una monitorizacin activa durante 24 48 horas,
lo que acorde a evolucin permitir decidir ubicacin al nivel de
atencin correspondiente (terapia intensiva, intermedios).

La sobrevida en el trauma cardiaco cerrado oscila entre 20 y el 60 % segn


diferentes series. El pronstico inmediato depende de las complicaciones, a
largo plazo el pronstico es bueno si supera la etapa aguda. La contusin
cardiaca en rara ocasin lleva a la muerte. Sin embargo, se seala que la

mortalidad es alta y que en pequeo nmero de pacientes con alta morbilidad


pueden desarrollar un curso crnico de arritmias o compromiso cardaco.

La laceracin del pericardio en el curso de un trauma cerrado con contusin


cardiaca es un hecho que puede estar presente hasta en un 33% de los casos,
planteando ultrasonografas negativas en la presencia de un hemotrax
masivo.

El traumatismo cerrado sobre el pericardio, por regla general presenta poca


repercusin clnica, ya

que muchos

desgarros ocasionalmente pueden

originar complicaciones como derrames pericrdicos con o sin taponamiento


cardiacos el desgarro pericrdico es amplio, el corazn puede desplazarse e
incluso herniarse.

El pericardio en el curso de un trauma cerrado puede sufrir una

leve contusin con pericarditis traumtica, hasta laceracin o desgarro.

Oportunamente es necesario reconocer grandes desgarros y as

poder evitar hernia parcial o completa del corazn, lo que puede


comprometer la funcin circulatoria de forma aguda, llevando a la muerte
al lesionado.

Por

estudios

radiogrficos

se

puede

comprobar

un

neumopericardio, desplazamiento del corazn o un nivel anormal de gas


en el trax (por desgarro pericardicodiafragmtico).

Ante la sospecha de un desgarro del pericardio, no dudar en

realizar la toracotoma dado que la laceracin del mismo puede conducir


a la herniacin, la cual es considerada lesin grave.

La pericarditis traumtica con presencia de sangre en el pericardio

causado por una contusin, generalmente cede espontneamente, sin


embargo menos del 2 % por esta causal conduce a derrames
recurrentes. Estos sntomas aparecen das, semanas o meses despus.
Clnicamente puede manifestarse fiebre recurrente 3840 grados, dolor
irradiado al hombro izquierdo y agravado por la inspiracin profunda. A
la auscultacin puede detectarse un frote por roce del pericardio y
signos inespecficos en el electrocardiograma.

El tratamiento de la contusin miocrdica es inespecfico. En presencia de


deterioro hemodinmico, bajo forma de shock o insuficiencia cardiaca, ser
necesario realizar un monitoreo de presiones con un catter de arteria
pulmonar para establecer las medidas teraputicas adecuadas.

En los ancianos es necesario tener presente la posibilidad de desarrollo de un


infarto agudo de miocardio como consecuencia del traumatismo. El episodio
traumtico, la hipotensin, el dolor y la circulacin hiperdinmica durante la
fase de recuperacin pueden afectar una circulacin coronaria.

El tratamiento de la contusin cardiaca es similar al del infarto del miocardio,


adems de las medidas generales que se aplican al traumatizado como
correccin de la volemia e hipoxia, analgesia, control de las lesiones que
contribuyen a

la prdida del volumen sanguneo y del tratamiento adecuado

de la arritmia, el lesionado debe guardar reposo en cama con limitacin de las


actividades fsicas hasta que el trazado del electrocardiograma se estabilice,
oxigenoterapia y sedacin.
Se

contraindica

el

uso

de

los

anticoagulantes

como

medicacin

complementaria por el riesgo de hemorragia en el miocardio con produccin de


taponamiento.
El ecocardiograma es el mtodo diagnstico de mayor confiabilidad. Estos
lesionados responden favorablemente al tratamiento con aspirina o a
antinflamatorios no esteroideos. La pericarditis constrictiva con o sin derrame
es una complicacin poco frecuente.

Shore en una serie de 515 casos, identific el diagnstico de contusin


cardiaca en 33 (6 %). En este grupo, tres fallecieron durante aguda resucitacin
(12 %). Dos desarrollaron una significativa arritmia controlada con lidocana y
en otro, bradicardia controlada por la atropina.
Respecto a la actitud teraputica a tomar con este tipo de pacientes, sta
depender del compromiso hemodinmico que presenten. En una contusin
cardiaca

sin repercusin hemodinmica debe mantenerse una actitud que

incluya reposo absoluto, monitorizacin electrocardiogrfica y tratamiento


sintomtico. Si las condiciones hemodinmicas lo requieren, se administrarn
inotrpicos

e incluso

un

baln

intra artico de contra pulsacin. Los

antiarrtmicos deben administrarse ante la presencia de arritmias secundarias a


la

afectacin cardiaca. La

ciruga

debe plantearse cuando exista un

taponamiento por derrame pericrdico o hemopericardio resultante de una


rotura cardiaca, necesidad de cierre de fstulas o lesin valvular grave
con inestabilidad hemodinmica. Situacin que se va de las manos de
un cirujano general sin experiencia en la ciruga cardiopulmonar, adems
bastante imposible realizarla con los recursos propios de nuestros hospitales
clnicos quirrgicos.
A manera de gua o de ejemplo prctico sealaremos dos modelos de
contusin cardiaca asistida y tratada en periodos diferentes por nuestro grupo
de trabajo:
1.

Se trata de un hombre

de 53 aos de edad, el cual motivo de un

accidente del trnsito en agosto de 1996, fue remitido y asistido en el hospital,


el mismo recibi impacto directo del timn sobre el trax con fracturas de arcos
costales izquierdos(del 4to. al 6mo.) Dolor y opresin torcica, equimosis en
rea de cardiaca, extrasstole, ansiedad. Se realiza electrocardiograma en el
periodo de las primeras 24 48 horas, dndose como normal, para aparecer
en electros seriados y tardos elevacin de ST y T invertida. Enzimas elevadas,
se concluye como con diagnstico de contusin cardiaca. Tratamiento mdico,
alta a los 12 das posteriores a su ingreso. Fig. 3

Fig. 3 Impacto directo en regin cardiaca

2.

Hombre de 42 aos de edad. Estado de Monagas, Venezuela. Febrero

2009. Accidente automovilstico por impacto y vuelco. Lesin craneoenceflica,


estado de coma (Glasgow 8), fracturas costales en arcos anteriores y
posteriores del hemitrax izquierdo. Signos de insuficiencia respiratoria
progresiva, arritmia, electrocardiogramas seriados (elevacin del segmento ST
e inversin de la onda T). Se entuba, lesin de tallo cerebral, volet costal
severo, pulmn de trauma, contusin cardiaca. Lesiones incompatibles con la
vida. Fallece al 2do da del accidente. Fig. 4

Fig. 4 Impacto frontal y vuelco

Concusin cardiaca
La concusin-conmocin cardiaca (Commotio cordis) es la fibrilacin ventricular
seguida por muerte sbita desencadenada por un golpe torcico directo, no
penetrante, involuntario, sin lesin de las costillas o el esternn (y sin
enfermedad cardiovascular de base).

Diferentes estudios han comprobado que fuerzas aplicadas sobre la pared


torcica durante un accidente vehicular o por la prctica de deportes de
contacto violento, pueden causar muerte sbita producida por fuerzas
aparentemente triviales y sin evidencia demostrable de lesin intratracicas y
por el examen histopatolgico e inducir a una arritmia sbita y letal. El hallazgo
de muerte por concusin cardiaca es dado porque no existen evidencias macro
ni microcspicas de lesin del corazn.

La fibrilacin ventricular y muerte sbita provocada por un objeto contundente y


a menudo de apariencia inocente por golpe accidental en el trax sin dao de

las costillas, el esternn, o el corazn (y en ausencia de enfermedad


cardiovascular subyacente) constituye un evento conocido como concusin o
conmocin cardiaca. Conocido por primera vez en el siglo 19, aunque la
aparicin de la conmocin cardiaca (concusin) se ha descrito anteriormente,
en las cuentas del antiguo arte marcial chino de Dim Mak (o toque de la
muerte), en que un toque o golpe hacia la izquierda del esternn causaba la
muerte sbita del contrincante.

Ha fines del ao 1970 se establece la diferencia entre la concusin y la


contusin cardiaca. La primera se define por la presencia de una cada de la
presin

arterial,

trastorno

del

ritmo

inmediato

transitorio,

el

electrocardiograma generalmente muestra un segmento STT normal, prdida


de la conciencia del lesionado, el trax no muestra seales de lesin ya que el
impacto se ha recibido directamente sobre la zona precordial. La conmocin
cardiaca es un episodio arrtmico que se produce cuando la energa mecnica
generada por un golpe se limita a una pequea zona precordial y altera
profundamente la estabilidad elctrica del miocardio, generando fibrilacin
ventricular.

La ausencia de lesin cardiaca estructural distingue a la conmocin cardiaca de


la contusin cardiaca, en la que golpes de alto impacto producen lesin
traumtica del tejido miocrdico y el trax. La conmocin cardiaca se produce
principalmente en nios, adolescentes y adultos jvenes, en general durante su
participacin en ciertos deportes.

Alrededor del 50 % de los episodios de conmocin cardiaca se producen en


jvenes que practican deportes competitivos (casi todos de entre 11 y 20 aos)
y reciben un golpe en el pecho, habitualmente (pero no siempre) por el objeto
empleado para el deporte (pelotas, discos de hockey). Tambin se puede
producir conmocin cardiaca por golpes del hombro, el antebrazo, el codo o la
cabeza de otro deportista o cuando chocan dos jugadores.

Otro 25 % de los episodios de conmocin cardiaca se producen durante los


deportes recreativos practicados en el mbito domstico, en el patio de juegos

o en picnic u otras reuniones familiares. Estos episodios se producen con


frecuencia desproporcionadas en las vctimas ms pequeas (menores de 10
aos), siendo a menudo los responsables del golpe familiares cercanos o
amigos. Colapso instantneo,

el

20 %

siguen

activos

segundos o

minutos despus del impacto, sin dejar de caminar, correr, patinar, lanzar
una pelota, o incluso

hablar, lo

que refleja la tolerancia individual de

taquiarritmias ventriculares sostenidas.

Aproximadamente el 10 15 % de las vctimas (generalmente los ms


pequeos) la conmocin cardiaca no tiene relacin con actividades deportivas
Se puede producir en una amplia variedad de circunstancias.

La prevencin en ciertos deportes se ha centrado en los protectores y chalecos


torcicos. No obstante, datos indican que los protectores empleados con ms
frecuencia, originariamente diseados para reducir la probabilidad de
traumatismos - pero no para proteger de la conmocin cardiaca - no protegen
totalmente de la arritmia tras un golpe en el pecho.

Para ser eficaz, el protector torcico tendra que absorber y disipar la energa
generada por el golpe precordial. Tanto las observaciones clnicas como los
datos de laboratorio sugieren que la espuma de clulas cerradas, que es el
material principal de la mayora de los protectores torcicos, puede ser
penetrada fcilmente por proyectiles y no protege adecuadamente contra la
conmocin o concusin cardiaca. Los protectores torcicos seran ms eficaces
si estuvieran compuestos por materiales ms duros, ms rgidos y ms
resistentes y con espumas ms capaces de absorber y dispersar cantidades
mayores de energa. Tambin deberan ser compatibles con toda la gama de
actividad fsica y comodidad necesarias para los deportistas. Fig. 5

Fig. 5 Actividades deportivas con posibilidades de llevar a una concusin.

La conmocin cardiaca es habitualmente, aunque no siempre es mortal. Slo


en el 25 % de los casos del registro de Minipolis la reanimacin
cardiopulmonar o la desfibrilacin logran la supervivencia. La evolucin se
relaciona con las circunstancias en las que se produjo la conmocin cardiaca.
Las muertes a menudo se han asociado con la falta de medidas apropiadas y
oportunas de reanimacin por aquellos presentes durante el episodio.

Las arritmias registradas en el momento del colapso o en el servicio de


urgencias son a menudo causadas por fibrilacin ventricular, lo que sugiere que
si se procede a la desfibrilacin inmediata, el restablecimiento del ritmo sinusal
y la supervivencia son posibles. Algunos episodios de conmocin cardaca
pueden abortar espontneamente, cuando el golpe causa arritmias no
sostenidas, aunque esto es difcil de confirmar.

Como factores determinantes de la concusin o conmocin cardiaca, El


primero de estos determinantes es la localizacin del golpe, que debe ser
directamente sobre el corazn (especialmente en el centro o cerca del centro
de la silueta cardiaca). Este dato coincide con las observaciones clnicas de
que con frecuencia se hallan en las vctimas hematomas precordiales que
representan la marca de un golpe. El segundo determinante es el momento del
golpe, que se debe producir dentro de una estrecha ventana de 10 -20
milisegundos en la elevacin de la onda T, justo antes de su vrtice

(representando slo el 1% del ciclo cardaco), es decir que el golpe se debe


producir dentro de un perodo elctricamente vulnerable, cuando la dispersin
no homognea de la repolarizacin es mxima.

Otros factores que pueden aumentar el riesgo de fibrilacin ventricular y


conmocin cardiaca son la dureza del objeto y su forma y tamao, siendo ms
peligrosos los proyectiles esfricos, pequeos. La predisposicin a la
conmocin cardiaca en los jvenes puede tener relacin con sus caractersticas
torcicas; la caja torcica relativamente delgada, poco desarrollada, elstica (y
la musculatura intercostal inmadura) es menos capaz de amortiguar las
consecuencias arrtmicas de los golpes precordiales. Es probable que los
adultos estn ms protegidos por su caja torcica madura y totalmente
desarrollada, lo que puede ser en parte la causa de la tasa baja de conmocin
cardiaca.

La prevencin primaria es fundamental que se sepa que an un golpe torcico


poco intenso, involuntario (ej., jugando a boxear) puede desencadenar arritmias
potencialmente mortales. An as, la conmocin cardiaca se puede producir en
tantas circunstancias que eliminarlas es un objetivo poco realista.
Se establece que el impacto es de corta duracin, trasmitida casi toda su
energa al precordio. Este impacto tericamente puede ser letal si su accin se
produce en un periodo vulnerable del ciclo cardiaco (en el pico de la onda T),
con disrupcin de la estabilidad elctrica del corazn. Fig. 6

Fig. 6 Concusin - conmocin cardiaca por trauma trivial y directo al corazn

La concusin puede considerarse como un evento primario arrtmicos que se


produce cuando la energa mecnica generada por un golpe se limita a una
pequea zona del precordio y profundamente altera la estabilidad elctrica del
miocardio, lo que resulta en fibrilacin ventricular. La ubicacin del golpe en el
trax y el momento en relacin con el ciclo cardaco son los principales
determinantes de concusin o conmocin cardiaca.

Aunque el colapso cardiovascular es prcticamente instantneo, el 20 % de las


vctimas siguen siendo fsicamente activo durante unos segundos o minutos
despus del impacto (ejemplo, sin dejar de caminar, correr, patinar, lanzar una
pelota o incluso hablar). Un lanzador de bisbol fue golpeado en el pecho por
una bola bateada. Fue capaz de completar con xito el juego antes de
derrumbarse. En otro caso, un bateador fue golpeado por un lanzamiento y se
derrumb slo despus de correr a primera base. Fig. 7

Fig. 7 Recibe un pelotazo en el rea del precordio

Contrariamente, la contusin cardiaca se caracteriza por presin arterial


normal, trastornos del ritmo retardados o ausentes, alteraciones del segmento
ST y la prdida de la conciencia no es un signo presente. En la contusin
puede haber lesin de la caja torcica y la causa de la misma es producida por

un trauma cerrado con caractersticas de ser de gran impacto sobre cualquier


parte del rea del trax.

El Commotio cordis, (concusin -- conmocin cardiaca) es un sndrome con


muerte sbita dado infrecuentemente tras un trauma en regin precordial y de
baja energa. Experimentalmente ocurre por fibrilacin ventricular tras un
trauma en regin precordial de baja energa. Clnicamente se ha reportado en
nios y jvenes adolescentes que sufrieron un trauma torcico cerrado en el
curso de un juego de baseball (pelota).

Esta entidad de causa traumtica, su incidencia exacta es desconocida debido


a la falta de informacin sistemtica y obligatoria, pero sobre la base de datos
del Registro Nacional de Conmocin Cardiaca en Minipolis, se encuentra
entre las causas cardiovasculares ms frecuentes de muerte sbita en jvenes
atletas, despus de la miocardiopata hipertrfica y congnitas de las arterias
coronarias. (Centro de la Cardiomiopata Hipertrfica Fundacin Instituto del
Corazn de Minipolis, EE.UU.,

y el Centro de Nueva Inglaterra Arritmia

Cardiaca, Divisin de Cardiologa de la Facultad de Medicina de la Universidad


de Tufts, Boston).

Puesto que la conmocin cardiaca se produce en una variedad de


circunstancias, esta no es correctamente registrada, pero se est reconociendo
cada vez ms y probablemente es ms frecuente de lo que se cree.
Respecto a la epidemiologa casi toda la informacin especfica sobre las
caractersticas clnicas de la conmocin cardiaca proviene del registro de
Minipolis, que ha documentado 224 casos desde su creacin hace 15 aos.
La mayor incidencia es entre nios y adolescentes (media de edad, 159 aos.
Segn el registro, el 26 % de las vctimas fueron menores de 10 aos y slo el
9% fueron de 25 aos o ms. Casi todas las vctimas fueron varones (95%). La
conmocin

cardiaca

producida

por

golpes

torcicos

de

proyectiles

(predominantemente pelotas de baseball, softball, o discos de hockey) o el


contacto corporal brusco con otros deportistas es la ms frecuente entre los
menores de 15 aos.

Lesiones cardiacas
Heridas penetrantes
Las heridas por arma corto punzantes ocasionadas por un traumatismo
penetrante, generalmente tienen un trayecto definido a nivel del corazn y con
bastante frecuencia tienden a sellarse, de tal forma que la sangre dentro
en el saco pericrdico (hemopericardio) producto de la herida cardiaca es
salvadora inicialmente.

Por el contrario las por arma de fuego su mayor provalidad es de atravesar el


corazn llegando a producir lesiones intracavitarias (septum, tabique y
ms

de

una cavidad cardiaca), el sangrado producto de la lesin en el

corazn es copioso y continuo y no es retenido en el pericardio planteando


un hemotrax masivo y por ende un shock hemorrgico. Los proyectiles por
arma de fuego en su trayectoria en las ms de las veces son impredecibles y
no solo afectan al miocardio sino a otras estructuras de la cavidad torcica y
del resto del organismo. Se debe sospechar trauma de corazn en toda
herida penetrante en trax anterior y tenga inestabilidad hemodinmica. Son
zonas de riesgo para estas heridas el rea precordial, epigastrio y el mediastino
superior.

En el trauma penetrante, el cuadro clnico en aquellos con heridas cardiacas


cursa desde la estabilidad hemodinmica, en los lesionados asintomticos,
hasta el colapso cardiopulmonar agudo y paro cardiorrespiratorio.

El corazn en la antigedad fue considerado el rgano de la vida y cualquier


herida que presentase irremisiblemente llevaba a la muerte. Las primeras
descripciones de lesiones cardacas aparecieron en la Ilada, y contiene
referencias a la exanguinacin como causa de muerte y de cuerpos extraos
intracardacos En el Papiro de Edwin, escrito hacia el ao 3000 antes de
Cristo, se encuentran descripciones iniciales de heridas penetrantes del trax.
Criterio de Hipcrates (460-377 a.n.e.). Todas
mortales.

las

lesiones

cardacas son

Claudio Galeno, en sus escritos hace poca mencin sobre trauma de trax,
Pero describi que cuando los gladiadores sufran lesiones cardacas todos
moran.

Ambrosio Par cirujano militar de los Ejrcitos de Napolen (siglo XVI), relata el
caso de un herido en el corazn que luego de ello pudo deambular 200 metros
antes de caer muerto.

Giovanni Batista Morgagni en 1769 observ la compresin cardiaca como


consecuencia de un hemopericardio y que la abrasin de una arteria coronaria
sobre la superficie cardiaca poda ocasionar hemorragia en el saco pericrdico.

La inviolabilidad del corazn, marca su viraje con Jean Dominique Larrey


(1766-1842) con respecto a las heridas cardiacas, debido a algunas
observaciones y prcticas sobre este tipo de lesiones. Describi el acceso
quirrgico al pericardio. En derrame pericrdico... debe efectuar la intervencin
en el punto ms declive del saco formado por esa membrana, y ese punto, que
se puede denominar sitio de eleccin, y que corresponde a la zona
comprendida entre el lado izquierdo de la base del apndice xifoides y la
confluencia de los cartlagos izquierdos sptimo y octavo.

Jobert 1839, a esperanza de vida de una lesin cardiaca se relaciona con la


cantidad de sangre perdida y la cantidad de sangre en el pericardio. La sangre
retenida comprime el corazn impide su accin hasta que declina finalmente.

Era tal, as controversias existentes en la poca en que se cita, que es prudente


sealar un vaticinio proclamado por Theodor Billroth. El cirujano que intente
reparar una lesin cardiaca debe perder el respeto de sus colegas." "No se
permita a hombre alguno operar el corazn".

Roberts en 1880 sugiri que una herida del corazn era posible su sutura. No
fue hasta 1896 en que el cirujano alemn Ludwing Rhen, reporta la primera
reparacin con xito de una pualada al ventrculo derecho en su segundo da
posterior a la lesin. En los siguientes 10 aos, Rhen recopil una serie de 124

vctimas de heridas cardiacas penetrantes y que segn su informe la mortalidad


se redujo al 40 %.

Bernardo Moya Miyaya (1863-1936) fue el primer cirujano en Cuba y el


segundo en Amrica Latina que sutur una herida de corazn en el 1907.
Roberto Guerra Valdez (1914-1979) y Eugenio Torroella Martnez-Fortun
(1919-1979), quienes en la dcada de 1940 se contaron entre los iniciadores
de la ciruga cardiovascular en Cuba.

El corazn ocupa en el hemitrax izquierdo una posicin anterior y baja,


descansando sobre el hemidiafragma izquierdo y est situado entre el esternn
y la columna vertebral. En el trauma cerrado del trax, como ocurre en
colisiones frontales de vehculos, este golpea primero al timn y al tablero y es
comprimido entre el esternn y la columna, pudiendo llegar a causal una
contusin o herida.

Debido a su ubicacin retro esternal el ventrculo derecho puede ser daado.


Por su

mayor proximidad

al esternn, la pared del ventrculo derecho

es la ms propensa a sufrir una contusin cardiaca o herida planteando un


taponamiento cardiaco, y est dado principalmente cuando la contusin o la
lesin penetrante est circunscrita en la regin baja e izquierda del hemitrax
de ese mismo lado. Fig. 1

Fig. 1 Representacin anatmica. Taponamiento cardiaco

La clnica de un lesionado que llega a un servicio de urgencia producto de una


herida penetrante en regin precordial, depender del agente causal (proyectil
de arma de fuego, cuchillo, punzn, pica hielo u otro), del tamao de la herida y
de la estructura anatmica afectada.

El trauma del trax es responsable directo de aproximadamente 25 % de todas


las muertes por trauma que ocurren en el mundo y en no menos de otro 25 %
es factor asociado que contribuye a la muerte de los lesionados por trauma.

Las lesiones penetrantes del corazn deben ser sospechadas ante una herida
en la regin precordial, la cual est delimitada por un rombo comprendido
entre el espacio supraesternal, las dos tetillas y el epigastrio. Las heridas
cardiacas ocasionan un taponamiento cardiaco cuando la sangre se acumula
en la cavidad pericrdica; puesto que el pericardio no es elstico, el aumento
de la presin ocasionado por la sangre alcanza rpidamente la presin de las
cmaras cardiacas. Las presiones de las cmaras cardiacas derechas se
equilibran y se imposibilita finalmente el llenado del corazn.

El pronstico depende de factores como la naturaleza del soporte


prehospitalario, el estado clnico del lesionado al ingresar a urgencias, el
agente causal, las lesiones asociadas, el nmero de heridas cardiacas y su
localizacin. Presentan mayor riesgo de morir por lesin por arma de fuego, los
que ingresan en shock, los que presentan lesin de dos o ms cmaras o dos o
ms heridas cardiacas asociadas y quienes durante el intra operatorio
presentan shock persistente y arritmia o requieren maniobras de resucitacin.

Taponamiento cardiaco

El traumatismo de corazn, tanto accidental como producto de una agresin, es


hoy en da responsable de numerosas muertes, principalmente entre la gente
joven y representa en algunos pases una de las primeras causas de
mortalidad en esta poblacin.

En heridas punzo cortantes se presenta un taponamiento cardiaco en el 70 a


80 % de los casos y es debido a que cuando la herida es pequea se produce
una laceracin la cual puede sellar rpidamente. En los ventrculos dados por
la consistencia de su pared muscular puede sellar una pequea perforacin. A
nivel de las aurculas es casi imposible que esto suceda.

Las heridas cardiacas ocasionan un taponamiento cardiaco cuando la sangre


se acumula en la cavidad pericrdica; puesto que el pericardio no es elstico, el
aumento de la presin ocasionado por la sangre alcanza rpidamente la
presin de las cmaras cardiacas. Las presiones de las cmaras derechas se
equilibran y se imposibilita finalmente el llenado del corazn.

Aproximadamente 10% de los pacientes con trauma del trax presentan


lesiones del corazn. La mortalidad asociada con las heridas del corazn es
muy alta. La mayora con este tipo de trauma mueren en el sitio del accidente,
durante el transporte hacia el hospital o al llegar a l, antes de que puedan ser
intervenidos quirrgicamente. La mortalidad antes de la atencin definitiva
oscila entre 60 % y 97 %.

La mayora de los lesionados (55-82 %) con herida cardiaca fallecen antes de


recibir atencin mdica y los que llegan con signos vitales a un centro de
urgencias tienen una tasa de mortalidad que vara entre 8,5% y 85%. La
mayora de la muertes (55 %) sucede en el mbito prehospitalario, e informes
recientes apenas muestran una discreta disminucin. Estos heridos requieren
de transporte rpido al hospital con un buen monitoreo. Es esencial que no
ocurra un retraso en el escenario.

La mortalidad prehospitalaria es alta, lo que hace imprescindible la realizacin


de un traslado inmediato. La mayora de los afectados son personas jvenes y
previamente sanas, por lo que, si llega vivo al hospital, tiene muchas
posibilidades de sobrevivir, hasta un 80-90 % si es por arma cortopunzante y
60% si es por arma de fuego.

Las muertes suceden el mbito prehospitalario. El pronstico depende de


factores como la naturaleza del soporte prehospitalario, el estado clnico del
herido al ingresar a urgencias, el agente causal, las lesiones asociadas, el nmero
de heridas cardiacas y su localizacin.

Las heridas del corazn son graves y fatales y su mortalidad en el sitio del
accidente excede el

60 % aunque han ocurrido cambios acordes con

las medidas de reanimacin y control vital en la fase prehospitalaria dado por


la rpida transportacin y la toracotoma inmediata en salas de urgencia
(sistema regionalizado en trauma).

El pronstico depende de factores como la naturaleza del soporte


prehospitalario, el estado clnico del lesionado al ingresar a urgencias, el
agente causal, las lesiones asociadas, el nmero de heridas cardiacas y su
localizacin. Presentan mayor riesgo de morir los pacientes con lesin por
arma de fuego, los que ingresan en shock, los que presentan lesin de dos o
ms cmaras o dos o ms heridas cardiacas asociadas y quienes durante el
intraoperatorio presentan shock persistente y arritmia o requieren maniobras de
resucitacin.

Ivaturry afirma que la mortalidad vari entre los aos 1960 y 1990 al 50 %.
Cooley en 1955 plante que la mortalidad por heridas del corazn era del 60 al
65 % antes que estos lesionados llegasen al hospital. Baker en 1980, que ms
del 55 % de sus pacientes haban muertos al llegar al hospital. Demetriades
analiz 332 casos de traumatismos de cardacos recopilados durante tres aos
en Sudfrica de los cuales murieron antes de recibir asistencia 207 para un 76,
5 %. A pesar de esta alta mortalidad un grupo de estos heridos llegaron vivos al
hospital, muchos en estado agnico. Se cont tan solo de instantes para la
reanimacin y la rpida toracotoma en las salas de los servicios de urgencia.

El taponamiento cardiaco se puede presentar debido por trauma penetrante


precordial, y es considerado como toda herida que comprometa la integridad de
la pared torcica y provoque lesin cardiaca, cuyos sntomas son consecuencia
de dos fenmenos: el taponamiento cardaco o hemorragia severa, as como

tambin de lesiones valvulares o septales e isquemia miocrdica. Es una


urgencia vital, un sndrome clnico hemodinmico en el que se produce una
compresin cardiaca, ya sea lenta o bien brusca, por la acumulacin en el
pericardio de lquido, cogulos, pus o sangre, como resultado de un derrame,
traumatismo o rotura cardiaca. Es la presin sobre el corazn que ocurre
cuando se acumula sangre o lquido en el espacio entre el msculo del corazn
(miocardio) y el saco exterior que cubre el corazn (pericardio).

En realidad, el taponamiento cardaco en cuanto a gradacin de gravedad,


puede ir desde ligeros incrementos en la presin intrapericrdica sin
repercusin clnica reconocible, hasta un cuadro de bajo gasto cardaco y
muerte, el mismo puede desarrollarse a partir de un derrame pericrdico de
cualquier causa y puede presentarse de forma aguda o crnica. En esta
afeccin, se acumula sangre o lquido dentro saco pericardico que rodea al
corazn. Esto impide que los ventrculos se expandan completamente. El
exceso de presin del lquido impide que el corazn trabaje normalmente y,
como resultado, no recibe suficiente sangre. El taponamiento cardaco ocurre
aproximadamente en 2 de cada 10,000 personas, aunque esta estadstica no
refleja en si la magnitud de esta lesin en el traumatizado y fundamentalmente
cuando es por herida penetrante en el trax.

Las heridas por arma de fuego y fundamentalmente de alto calibre, con


frecuencia son dimensionalmente grandes y la consecuente hemorragia no
lleva a un taponamiento cardiaco, en estos casos el pericardio se mantiene
abierto y la sangre producto de la lesin fluye libremente hacia las cavidades
pleurales y el mediastino dominando el cuadro clnico de shock hipovolmico.
Estas heridas por arma de fuego de alta velocidad provocan hemorragias
desangrantes ms que taponamiento y es ms susceptible de tratamiento si la
lesin causal es por el arma punzo cortante. Otras causas de lesin cardiaca
penetrante son lesin por flechas, lanza, arpn y por empalamiento en
precipitados.

Las lesiones producidas por arma de fuego son potencialmente ms letales que
las secundarias a armas cortantes. Presentan mayor riesgo de morir los heridos

que ingresan en shock, los que presentan lesin de dos o ms cmaras o dos o
ms heridas cardiacas asociadas y quienes durante el transoperatorio presentan
shock persistente y arritmia o requieren maniobras de resucitacin; el riesgo
tambin aumenta en la medida en que asciende el puntaje de los ndices de
trauma. El taponamiento cardiaco y las formas de presentacin benigna tienen
pronstico favorable cuando se comparan con la presentacin clnica de shock
hipovolmico.

La causa ms comn de traumatismo cardaco abierto es la herida por arma


cortopunzante o arma de fuego, motivo por el que reciben en global el nombre
genrico de heridas penetrantes cardacas. En este grupo tambin se engloban
todas las lesiones originadas en el corazn por cateterizacin de sus cavidades
o arterias, implantacin de marcapasos, colocacin de drenajes torcicos,
instauracin de cardiopleja retrgrada a travs del seno coronario y que
ocasionalmente originan accidentes con perforaciones de diversas estructuras.
El mecanismo de accin se establece por el grado de afectacin del objeto
origen de la agresin, que puede provocar desgarros pericrdicos, de la pared
libre del corazn, afectacin intracavitaria, en ocasiones valvular, lesiones en
las arterias coronarias o alteraciones del sistema de conduccin.

El taponamiento cardiaco clnicamente se manifiesta por disminucin o cada


de la tensin arterial, hipertensin venosa (aumento de la presin venosa),
tonos cardiacos apagados y pulso paradjico.

El taponamiento cardiaco (TC) se define como la compresin del corazn por


acumulo rpido de sangre en el saco pericrdico con imposibilidad de un
relleno

diastlico

adecuado

disminucin

del

dbito

cardaco.

El

hemopericardio procede de lesin del corazn o de sus vasos como


consecuencia de herida o contusin. Para que una herida cardiaca de lugar a
un taponamiento, la solucin de continuidad del pericardio, debe ser pequea y
con tendencia a cerrarse.

El corazn est cubierto por una membrana fibrosa, fuerte y poco elstica
denominada pericardio. Existe un espacio virtual entre el corazn y pericardio

el cual es el espacio pericrdico. Normalmente en este espacio existe uno


cuantos mililitros de lquido que lo lubrican. Cuando en el trauma penetrante o
cerrado hay desgarro de los vasos miocrdicos o el miocardio sufre una ruptura
o es penetrado se presenta el sangrado. En las heridas por arma de fuego el
orificio que se produce en el pericardio es de un tamao lo suficiente grande
como para permitir la salida de la sangre fuera del espacio pericrdico.

El taponamiento cardiaco agudo en el trauma se produce como consecuencia


de la anatoma fibrosa del pericardio que hace que el mismo sea poco elstico
en comparacin con otros tejidos. El pericardio es capaz de acomodar
gradualmente una cantidad de sangre si el sangrado no es tan rpido como
para producir un aumento brusco de la presin intracavitaria, de modo de
exceder la capacidad de llenado ventricular. Un sangrado lento y gradual es
mejor tolerado, en la medida en que puede ser compensado por la capacidad
del

pericardio.

Esto

explica

por

qu

algunos

lesionados

estn

hemodinmicamente inestables con un taponamiento pericrdico producido por


pequeos volmenes, y otros estn totalmente estables con grandes
volmenes de sangre y cogulos en la cavidad.

El pericardio es una fina membrana serosa que recubre la superficie epicrdica


(pericardio visceral) y un saco fibroso seromembranoso (pericardio parietal).
Son estructuras fibrosas con propiedades elsticas limitadas. El espacio
pericrdico separa las 2 capas y contiene aproximadamente 20 ml de lquido.
La ausencia congnita del pericardio o una pericardiectoma no estn
asociadas con efectos cardiovasculares perjudiciales, no obstante, tiene
diversas funciones protectoras, evita la dilatacin auricular aguda durante el
ejercicio y la hipervolema, previene la regurgitacin aguda auriculoventricular,
lubrica el movimiento cardaco y previene la dispersin al miocardio de una
posible infeccin procedente de estructuras vecinas.

En principio, la naturaleza fibrosa del pericardio hace imposible su expansin,


por lo que se desarrolla un aumento de las presiones intrapericrdicas que, si
se establece de forma muy brusca, puede originar un colapso de las cavidades
derechas con la consiguiente situacin de bajo gasto. En cambio, el pericardio

es capaz de acumular gran cantidad de lquido siempre y cuando el ritmo de


llenado sea lento.

El taponamiento cardaco conlleva ventajas, pues limita la extravasacin de


sangre y la exanguinacin. En cambio, presenta el inconveniente de la
compresin, principalmente sobre las cavidades derechas, con el riesgo de
colapso y parada cardiaca. Se seala que el taponamiento cardiaco resultante
de una herida penetrante tiene un efecto protector, al evitar una hemorragia
exanguinante. Estudios han demostrado que hay un periodo de tiempo en que
el taponamiento es un importante factor de supervivencia aunque no est claro
cuando el efecto protector se pierde.

El taponamiento cardaco es la principal forma de presentacin, con la clsica


trada de Beck, que slo se observa ocasionalmente. En el taponamiento
cardaco (TC) puede estar presente los sntomas y signos de la triada de
Beck y el pulso paradjico. La triada de Beck en la mayora de los casos solo
se presenta en el 10 % de los que presentan taponamiento. Estos signos
considerados clsicos, descritos durante el taponamiento cardiaco, se hacen
poco evidentes en ocasiones cuando hay una herida penetrante en corazn.
Por lo general se presentan pocos signos clnicos que indique una lesin
cardiaca.

Cuando se habla de TC es clsico citar la trada de Beck, la cual consiste en la


elevacin de la presin venosa central (PVC), disminucin de la tensin o
presin arterial (TA) y ruidos cardiacos apagados (corazn quieto y tranquilo).
Otros la definen como el aumento de la presin venosa central, la disminucin
de la presin diferencial del pulso y el velamiento de los ruidos cardiacos. Los
dos primeros componentes se manifiestan desde el punto de vista clnico por
ingurgitacin yugular y la presencia de un pulso taquicrdico y dbil.

Podemos hallar en estos lesionados, dilatacin de las venas del cuello (signo
de Kussmaul) lo cual es causa de la elevacin de la PVC, aunque tambin
puede estar ausente debido a hipovolemia. De forma ms prctica resumimos,
que el signo de Kussmaul est dado por el aumento marcado o distensin de

las venas yugulares durante la inspiracin cuando existe constriccin


pericrdica.

A medida que se incrementa el volumen de sangre en el saco pericrdico, el


pulso aumenta en un intento de mantener el gasto cardaco. La presin del
pulso se estrecha y puede hacerse aparente el pulso paradjico. Se est en
presencia de pulso paradjico cuando la presin sistlica del lesionado
disminuye ms de 15--20 mm de Hg. durante la inspiracin (acorde a la TA
evolutiva). Esto se precisa clnicamente cuando se hace patente la disminucin
del pulso e inclusive desaparece en la inspiracin.

Debido a que la compresin sobre los ventrculos limita su expansin durante la


distole, una pequea cantidad de sangre puede entrar al corazn. Durante la
inspiracin el lecho pulmonar vascular se expande, absorbiendo la casi
totalidad del reducido gasto cardiaco derecho. La precarga del corazn
izquierdo se reduce significativamente. Esto condiciona una reduccin en el
llenado del corazn izquierdo, reduciendo el gasto cardiaco, El incremento de
la presin sobre el lado derecho del corazn provoca un estancamiento venoso
y distensin de las venas del cuello o dilatacin venosa yugular (signo de
Kussmaul). Los ruidos cardiacos pueden estar apagados y distantes, por ltimo
los signos del estado de shock se manifestaran progresivamente haciendo ms
reales y aparentes.

En algunas ocasiones se detecta una disminucin de la intensidad de los ruidos


cardacos o una disminucin del voltaje elctrico en el electrocardiograma. Sin
embargo, ninguno de estos signos es constante, de modo que debe existir un
alto ndice de sospecha, en especial en traumatizados con shock no
acompaado por evidencias claras de prdida de sangre.
Signos:
1. la presin arterial puede bajar (pulso paradjico) durante el periodo
inspiratorio.
2. Respiracin rpida.
3. La frecuencia cardiaca puede estar por encima de 100 por minuto.
4. Los ruidos cardacos se desvanecen, corazn quieto y tranquilo.

5. Ingurgitacin de las venas del cuello (Kussmaul), no siempre presente


cuando el estado de shock predomina.
6. Los pulsos perifricos pueden estar dbiles o ausentes.
7. Cuando la presin intrapericrdica excede la presin diastlica
ventricular derecha, se produce el taponamiento agudo que conduce
rpidamente a la muerte excepto que cavidad sea descomprimida.

El taponamiento cardaco conlleva ventajas, pues limita la extravasacin de


sangre y la exanguinacin. En cambio, presenta el inconveniente de la
compresin, principalmente sobre las cavidades derechas, con el riesgo de
colapso y parada cardiaca.

Es esencial que no ocurra con estos heridos catalogados de muy graves un


retraso en el escenario. Al igual que en cualquier tipo de shock la infusin
intravenosa con solucin electroltica puede mejorar el gasto cardiaco al
incrementar la presin venos, debiendo aplicarse durante el traslado.

La sospecha de taponamiento cardiaco exige confirmacin inmediata, mientras


se confirma el diagnstico, o mientras el herido es llevado al quirfano, se
acta para mejorar las condiciones hemodinmicas administrando lquidos de
reposicin, a pesar de las presiones venosas centrales elevadas. Esto se
conoce como el manejo paradjico del taponamiento, el corazn no puede
bombear, porque no se puede llenar y no se puede llenar porque no existe
gradiente de presin entre las cavas y la aurcula derecha que permita el
llenado. Administrar lquidos endovenosos es una medida destinada a crear tal
gradiente y como consecuencia a mejorar el trabajo de ambos ventrculos.

La vctima con taponamiento cardaco puede tener otros signos fuera de los
relacionados con la lesin torcica y los asociados con el estado de shock
cardiognico que dificulta su diagnstico. En el adulto el espacio pericrdico
puede almacenar de 100 a 150 ml de sangre o ms antes que se presente el
taponamiento. Sin embargo con solo 50 a 60 ml de sangre en la bolsa
pericrdica pueden llegar a producir el cuadro clnico de taponamiento y reducir
el gasto cardaco.

Cuando el corazn no puede expandirse para recibir la sangre como sucede en


el taponamiento cardaco o el neumotrax a tensin, el volumen latido se hace
imperceptible (pequeo). Sucede igual cuando es insuficiente la cantidad de
sangre disponible para llenar las aurculas (hipovolemia) o cuando el corazn
no tiene fuerza suficiente para el bombeo con efectividad y vaciar los
ventrculos durante cada contraccin (shock cardiognico). Esto origina una
disminucin en el retorno venoso, provocando una reduccin del flujo
sanguneo hacia el corazn y por ende del gasto cardiaco.

Comprender los cambios fisiolgicos generados por un taponamiento es bsico


de cara al diagnstico y al tratamiento. El trastorno primario es la compresin
rpida o lenta de todas las cmaras cardacas, como resultado de un
incremento de la presin intrapericrdica. El contenido pericrdico llega al lmite
del volumen de reserva pericrdico, siendo ste el que simplemente distendera
el pericardio. Cuando este contenido se va incrementando, el pericardio se va
elongando hasta llegar a un punto en el que se excede su capacidad de
estiramiento, y en ese punto se hace inextensibles, el corazn competir con el
contenido pericrdico por el volumen intrapericrdico. A medida que las
cmaras cardacas van reducindose progresivamente de tamao, as como la
distensibilidad diastlica miocrdica, se limita el flujo de entrada al corazn, y
las presiones diastlicas pericrdica e intracavitaria tienden a igualarse. Los
puntos clave son la cantidad y la rapidez de acumulacin de lquido
relacionadas con la distensin pericrdica y la eficacia de los mecanismos
compensadores, que en su mayora estn mediados adrenrgicamente,
incluidos la taquicardia, la vasoconstriccin perifrica y el mantenimiento de la
fraccin de eyeccin (en el taponamiento la fraccin de eyeccin es normal o
ligeramente aumentada).

La herida en trax (precordio) produciendo un taponamiento cardiaco es una


emergencia quirrgica y como tal hay que proceder, no obstante en lesionados
hemodinmicamente estables y donde los signos de taponamiento no sean
evidentes, pero los caracteres y la trayectoria de la herida haga pensar en
herida cardiaca, pueden emplearse diferentes medios diagnsticos. Como

concepto, las heridas de corazn se presentan con shock hemorrgico como o


con taponamiento.

Los mtodos a utilizar en el diagnstico cuando acuden a un servicio de


urgencias dependen de manera directa de la situacin clnica que presentan en
el momento del ingreso, y sta se encuentra ntimamente relacionada con la
naturaleza de la lesin, as nos encontramos con casos que presentan una
lesin que afecta al corazn y que ha desarrollado un taponamiento cardaco y
cuyo diagnstico se establece por un cuidadoso examen fsico, incluyendo una
pericardiocntesis o ventana pericrdica subxifoidea, si an persiste duda en el
diagnstico y el herido est hemodinmicamente estable el paso siguiente
podr ser un estudio ecocardiagrafico. El electrocardiograma y el estudio
enzimtico formaran tambin como elementos diagnsticos. En casos dudosos
la ecografa de urgencia, la ecocardiografa trasesofgica o la ventana
pericrdica pueden resolver el dilema diagnstico.

Los primeros estudios ecocardiogrficos para evaluar la presencia de derrame


pericrdico provienen de los aos sesenta. An habra de pasar una dcada
para que se determinara su rendimiento diagnstico y la necesidad al menos
de 50 ml de derrame para que la ecocardiografa fuera capaz de detectarlo. Y
transcurrir otra dcada para el establecimiento del ecocardiograma como
mtodo diagnstico en los traumatismos cardacos abiertos. Con el estudio
ecocardiogrfico se analiza principalmente la cantidad de lquido pericrdico y
su posible repercusin hemodinmica. El estudio ecocardiogrfico es
considerado por muchos de eleccin en los traumatismos cardacos en
situacin clnica y hemodinmica estable; incluso en aquellos que presentan un
compromiso hemodinmico importante, el ecocardiograma es esencial si puede
realizarse en un breve perodo de tiempo.

El principal inconveniente que presenta la ecocardiografa es la coexistencia de


un derrame pleural concomitante, como en los casos de hemotrax, en que la
diferenciacin entre ambos derrames es difcil. La ecocardiografa tpicamente
se usa para ayudar a establecer el diagnstico. El ecocardiograma constituye
un mtodo rpido y no invasivo para examinar el corazn, pericardio y los

espacios pleurales y puede ser realizado en las salas de emergencia luego del
examen inicial. En caso de emergencia, una ecocardiografa se hace al lado de
la cama del herido.

Ultrasonido externo o intraesofgico; hemos recopilado informacin que se ha


estado estudiando el empleo del ultrasonido por parte del cirujano, previo a un
adecuado entrenamiento, .demostrando ser til y certero para confirmar un
derrame pericrdico. El estudio con ultrasonido y la exploracin directa del
pericardio a travs de una ventana son los mtodos ms sensibles y
especficos para diagnosticar una herida del corazn. La radiografa de trax y
la tomografa axial computadorizada (TAC) carecen de valor diagnstico
especfico, pero son importantes para analizar la localizacin y la trayectoria de
un proyectil, particularmente cuando se sospechan heridas que atraviesan el
mediastino.

Radiografa de trax vistas fijas o en movimiento, donde podr aparecer


agrandamiento de la silueta cardiaca, con imagen de corazn en copa
invertida. El agrandamiento o la distorsin de la silueta cardiaca en la
radiografa de trax no es un signo precoz, por cuanto el pericardio no es
elstico y pequeas cantidades de sangre o cogulos pueden causar gran
deterioro hemodinmico sin cambios morfolgicos.

Est demostrado que el ecocardiograma es un mtodo muy sensible en el


seguimiento de los lesionados con heridas penetrantes en el trax, cercanas al
corazn, pero hemodinmicamente estables. Cuando el estudio inicial es
negativo debe procederse a la observacin durante 24 - 48 horas, si
posteriormente se detecta hemopericardio, se corrobora por medio de la
ventana pericrdica, aunque es nuestro criterio la exploracin quirrgica es el
paso siguiente.

La pericardiocentesis, tanto como mtodo diagnstico como teraputico,


muchos no la realizan ya que, si el herido permanece estable, nos basamos en
el estudio ecocardiogrfico por su mayor fiabilidad y si, por el contrario, este se
encuentra inestable, no soluciona el problema e incluso lo puede agravar.

La mayor utilidad de la pericardiocentesis se establece ante la perforacin de


una cavidad o arteria y aparicin de taponamiento cardaco agudo,
presentando unos resultados teraputicos aceptables, aunque en otras
ocasiones la pericardiocentesis se practica como mtodo puente hacia la
ciruga.

El manejo de estos heridos incluir la extraccin de sangre del pericardio y la


supresin

del

sangrado.

Esto

puede

ser

realizado

mediante

la

pericardiocentesis, la cual deber estar limitada al departamento de urgencia.

La pericardiocentesis es diagnstica y sirve como medida de manejo temporal


mientras el herido es llevado al quirfano. Una pericardiocentesis negativa no
descarta la herida cardiaca ni el taponamiento pericrdico. Si la sospecha de
taponamiento es alta el paciente debe ser llevado a una toracotoma de
urgencia.

Ante un taponamiento cardaco y en donde se realice la pericardiocentesis,


requiere que el operador seleccione un punto del trax o el epigastrio para su
instrumentacin. Lo ideal es hacerlo con ayuda de tcnicas de imagen, para
determinar mejor los puntos de referencias; el paraxifoideo o el apical, segn la
cercana al derrame. El abordaje paraxifoideo es el ms usado para la
pericardiocentesis sin prueba de imagen.

La puncin pericrdica subxifoidea guiada por ecografa Doppler realizada por


personal experto o la toracoscopa son las pruebas diagnsticas en ocasiones
ms recomendadas dadas por su seguridad (si el tiempo y las condiciones
clnica lo permite). El ecocardiograma a la cabecera del herido es un mtodo de
eleccin, siempre que existan las posibilidades de su realizacin y siempre que
no prime la condicin clnica de un hemotrax.

La pericardiocentesis no es un proceder inocuo y puede producir la muerte


sbita debido a lesin de una arteria coronaria o por fibrilacin ventricular.

Otras de las posibles complicaciones de la aspiracin por aguja del pericardio,


las debemos tener siempre presente y son:
Laceracin del corazn o de la arteria mamaria interna (hemotrax).
Desgarro del parnquima pulmonar (neumotraxhemoneumotrax).
Aspiracin de sangre de una cavidad cardiaca.
Debe acotarse que la sangre que sale durante la pericardiocentesis no
coagula, debido a que los movimientos del corazn la desfbrila rpidamente, si
coagula, pensar que ha sido extrada de una de las cavidades cardacas.
Excepcionalmente se puede provocar al momento de la penetracin una
reaccin parecida al shock. El uso del electrocardiograma (ECG) para detectar
contacto de la aguja con el corazn reduce la probabilidad de lesionar el
miocardio o las arterias coronarias.
Una alternativa vlida en los casos de compromiso hemodinmico es la
prctica de una ventana pericrdica subxifoidea, que se puede realizar incluso
en situaciones comprometidas con anestesia local y que desde su descripcin
a principios del siglo pasado ha presentado muy pocas variaciones tcnicas. Es
un rpido y sencillo sistema de evaluacin y, si resulta positivo, se puede
continuar con una toracotoma o esternotoma estndar para la correccin de
las lesiones. En algunas ocasiones en las que el paciente est siendo sometido
a una laparotoma y se establece la necesidad de una ventana pericrdica
diagnstica se ha utilizado la va transdiafragmtica.

La ventana pericrdica se ha recomendado como preludio de la toracotoma en


pacientes estables, con vista a confirmar el diagnstico de taponamiento
cardiaco y se aconseja la realizacin de este mtodo sistemticamente en
salas de operaciones o el quirfano antes de la realizacin de la toracotoma.
Sin embargo, en opinin de otros autores, este proceder es innecesario en
heridas con gran sospecha de lesin de corazn.

La exploracin quirrgica del pericardio por va subxifoidea se ha popularizado


como mtodo diagnstico y hoy es el procedimiento de eleccin, el patrn oro,
para confirmar o descartar una herida del corazn. Algunos autores consideran
que se puede ejecutar con anestesia local para evitar los riesgos de colapso

hemodinmico asociados con la induccin anestsica en el paciente con


taponamiento cardiaco.

Se realiza una incisin de ocho centmetros sobre la lnea media, que comienza
en el apndice xifoides y se lleva a travs de la aponeurosis muscular para
descubrir el tejido graso preperitoneal, que se preserva y se diseca para llegar
al espacio retroesternal. Se toma el pericardio con pinzas de Allis o un punto de
seda gruesa para ejercer ligera traccin hacia abajo. Se abre el pericardio en
una longitud de aproximadamente 1 cm. La salida de sangre confirma el
diagnstico de herida cardiaca, evidencia que indica la necesidad de prolongar
la incisin para corregir la herida a travs de esternotoma o de toracotoma
anterolateral.

Destacar que existe comprobacin de realizar la ventana pericrdica por video


toracoscopa, en lesionados estables y cuyo cuadro clnico no este dado por
una emergencia de causa traumtica. Cirujanos del Hospital Universitario San
Vicente de Pal de Medelln, Colombia (Morales
propuesto para la realizacin de la

et

al.

1997)

han

ventana subxifoidea, la ventana video-

asistida por toracoscopia, cuyos resultados son alentadores. La utilidad

de

este procedimiento es que permite diagnosticar lesiones torcicas asociadas,


del diafragma y evacuar hemotrax retenido.

Importancia e incidencia de los traumas cardiacos penetrantes:

Del 10 al 20 % de las muertes por arma de fuego se deben a

lesiones cardiacas penetrantes.

El trauma penetrante que interese corazn es extremadamente

letal con alta mortalidad. Habitualmente se produce la muerte en el sitio


del accidente. Solo del 10 al 20 % aproximadamente llegan con vida a
los hospitales, incrementando el ndice de mortalidad cuando se asocia
a herida vascular.

Las heridas penetrantes por arma punzo cortantes son ms

frecuentes que las de arma de fuego, aunque puede variar segn el


lugar y el momento de estudio.

En el trauma penetrante las heridas por arma de fuego tienen una

sobrevida del 20 al 30 % y por arma cortante o punzante del 70 al 80 %.

Con vista de hacer ms elocuente la gravedad que conlleva las heridas


penetrantes en trax con lesin de corazn asociado a otras estructuras,
citamos cinco casos de heridas de corazn con lesin vascular, torcica o del
abdomen. Estos lesionados fueron asistidos y tratados en diferentes
escenarios.
1. Hospital Militar Dvila Bolaos Managua Nicaragua, junio de 1983.
Combatiente que recibe herida penetrante en trax por arma de fuego en
regin infraclavicular izquierda, marcada hipotensin arterial, signos y sntomas
de sangre en cavidad torcica. Se le realiza toracotoma: herida labrando un
trayecto en pulmn al igual que en el pericardio, no lesionando al miocardio.
Como proceder quirrgico se realiza tractotoma pulmonar, hemostasia, se deja
abierto el pericardio. Sondas de pleurostoma. Evoluciona favorablemente. Alta
a los 21 das de su ingreso.

2. Mujer de 32 aos de edad, recibe heridas por arma punzante en regin


torcica izquierda, paraesternal y a nivel del 4to. y 5to. espacio intercostal
(Hospital de Emergencias Freyre de Andrade julio 1995). Estado preagnico.
Se realiza toracotoma anterior izquierda encontrando hemotrax masivo,
herida de dos centmetros aproximadamente de extensin en aurcula derecha
e izquierda y la vena pulmonar superior abierta en toda su extensin. Fallece
en el transoperatorio.

3. Hombre de 45 aos de edad. Hospital de Emergencias Freyre de


Andrade febrero 2001. Recibe heridas punzantes en regin baja del cuello,
precordio, paraesternal derecha e hipocondrio izquierdo. Durante la evaluacin
del lesionado se constata la trayectoria de las heridas, encontrando al
lesionado sudoroso, ansioso e hipotenso. La va de abordaje la constituy una
toracotoma izquierda alta y frenotoma y como hallazgo: herida en aurcula
derecha, vena subclavia, diafragma, bazo y colon. Como proceder quirrgico se
realiz: ligadura de la vena subclavia, sutura de la lesin de aurcula,

esplenectoma y reparacin primaria del colon. Fallece al 2do., da su


postoperatorio.
4. Hombre de 33 aos de edad. Hospital de Emergencias Freyre de
Andrade junio 2002. Herida por arma cortante en hemitrax izquierdo, 5to. y
6to. espacio intercostal y regin xifoidea. Marcada hipotensin arterial. Se
realiza toracotoma izquierda y frenotoma, hallando herida en pulmn,
ventrculo derecho, diafragma, estmago y colon transverso. Se repara por
sutura la herida en ventrculo, reseccin atpica del parnquima pulmonar,
sutura de la brecha gstrica y reparacin primaria del colon. Fallece al 3er. da
de su postoperatorio.
5. Hombre de 22 aos edad. Hospital de Emergencias Freyre de Andrade
septiembre de 2003. Recibe herida por arma de fuego de pequeo calibre en
5to espacio intercostal izquierdo. Con tonos cardiacos apagados e hipotensin
arterial. Se realizan procederes para la reanimacin del lesionado. Llevado al
saln de operaciones: turgencia del pericardio con sangrado por herida en
ventrculo derecho. Sutura de la brecha en corazn, dejando el pericardio
abierto. Cierre de la pared torcica por planos, dejando sonda de pleurostoma.
Evoluciona bien, alta a los 20 posterior a la lesin.
Analizando retrospectivamente en estos dos casos (3 y 4), la ciruga de control
de dao hubiese planteado otro resultado, posiblemente garantizando la
supervivencia de los lesionados considerados grave o crtica.

Tratamiento del taponamiento cardaco agudo


Importante en estos lesionados, los cuales deben son considerados como de
estado grave o crtico, es la evaluacin inicial y el tratamiento emergente.
La nica posibilidad de supervivencia ser cuando se apliquen los criterios de
apoyo vital avanzado. Un tratamiento eficiente comienza en el lugar mismo del
accidente. Es de vital importancia lo que la poblacin y curiosos puedan hacer
mientras llega la ayuda solicitada al lugar de los hechos.

En presencia de un taponamiento cardaco, la sangre acumulada en el saco


pericardio debe extraerse, antes que alcance una presin capaz de impedir
el vaciamiento de la cava en las aurcula derecha y se detenga la circulacin.

Debido a la poca elasticidad del pericardio, la sangre llena el saco pericrdico.


El corazn puede expandirse para volverse a llenar con sangre, por tanto la
sangre disponible para ser bombeada ser progresivamente menor con cada
contraccin. La resultante final, an cuando el lesionado este normovolmico
ser un gasto cardiaco inadecuado.

La presentacin clnica recorre todo el espectro de la sintomatologa, desde


pacientes asintomticos hasta aquellos con cuadro de shock, colapso
cardiovascular y parada cardiopulmonar. Adems, la situacin clnica del
lesionado al ser valorado depende de mltiples factores, como el tiempo de
traslado al centro, la extensin de la lesin y el objeto causante de la lesin.

En toda vctima con trauma penetrante en trax, la resucitacin orientarla al


mantenimiento de una va area permeable con respiracin y circulacin
adecuada desde su transportacin a los servicios de urgencia hospitalario.
Asegurar dos vas venosas perifricas con vista a iniciar la infusin de volumen.
Como hemos sealado el mtodo diagnstico para comprobar si la herida
compromete al corazn depender como es natural de la condicin del
lesionado.
En todos no se realiza el diagnstico inmediato, pues por la magnitud de la
lesin y la comunicacin con otras cavidades y espacios, no se establece la
acumulacin masiva de sangre en el pericardio, solo la presencia de la herida y
la trayectoria del agente causal determinan el diagnstico o el nivel de
sospecha de herida del corazn. Por lo que ante esta eventualidad hay quienes
plantean tres etapas o tipos:
TIPO I: asintomtica; no hay presencia de inestabilidad hemodinmica, ni
signos de choque.
TIPO II: signos de taponamiento cardaco, ruidos cardacos alejados,
ingurgitacin yugular, presin venosa central alta e inestabilidad hemodinmica
TIPO III: En estado agnico, presenta paro cardiorrespiratorio con pupilas
reactivas.
Cualquier herida penetrante en trax en la zona peligrosa, debe pensarse
inmediatamente en una lesin cardiaca subyacente. Es preferible realizar una

ventana pericrdica negativa o positiva, sta debe realizarse como medida


teraputica de emergencia a travs de la colocacin de un catter intrapericrdico para aspiraciones repetidas de sangre.
La ventana pericrdica subxifoidea es un proceder til para de definicin
diagnstica en heridas de alta sospecha, pero con elementos clnicos
imprecisos.

La

ventana

pericrdica

se

realiza

en

pacientes

hemodinmicamente estables cuando el diagnstico de lesin cardiaca no sea


evidente. A manera de conducta, para quienes se encuentren inestables
hemodinmicamente---realizar la toracotoma exploradora.

Precordio (regin precordial), termino impreciso que comprende la regin alta


del epigastrio y porcin anterior e inferior del trax izquierdo. La regin
precordial, llamada tambin zona de riesgo o zona peligrosa est delimitada
arriba por el borde superior de las clavculas, abajo por el reborde costal inferior
incluido el epigastrio y a los lados por las dos lneas medio claviculares.
Herida en regin precordial o el epigastrio que ingrese a los servicios de
urgencia, sospechar herida del corazn y aunque no presente sntomas ni
signos de inestabilidad hemodinmica se deben realizar todos los esfuerzos
emergentes para descartarla.

Debe tenerse en cuenta de lo errtico que puede ser la trayectoria de un


proyectil por ama de fuego, lo cual puede afectar al corazn y estar alejado del
precordio. Ms de 50% de las heridas del corazn por arma de fuego no
penetrantes por la regin precordial debe sospecharse de lesin del corazn y
por consiguiente, en todo lesionado en estado de shock, cuya causa no est
bien definida.
Vas de abordaje al trax
Experiencia del autor ante heridas penetrantes que interesen la regin
precordial:
He tenido la oportunidad en mi vida como cirujano de asistir a 22 lesionados
con herida penetrante en regin precordial, unas veces como cirujano principal
y en otras ocasiones como primer ayudante en mi condicin como jefe de la

guardia de ciruga o como profesor. En todos los casos confirmamos herida del
corazn durante la toracotoma de urgencia. Por lo que me nos llev a
confirmar que toda herida en regin precordial es una herida que toma el
corazn hasta que no se demuestre lo contrario.
Esta aseveracin de realizar siempre toracotoma de urgencia en toda herida
penetrante en regin precordial, es posible no lo compartan los colegas que
estamos exponiendo este trabajo.
Las heridas de corazn generalmente provocan la muerte antes de ser
sometidas a tratamiento quirrgico.

En herida de corazn se practicar

toracotoma o esternotoma.

La esternotoma media es una va de acceso que permite visin segura al


mediastino anterior. Provee una exposicin excelente y nica de todo el
contenido del saco pericrdico, corazn, grandes vasos, aurcula izquierda y
venas pulmonares, cayado de la aorta y tronco braquioceflico. Su limitacin
fundamental es la escasa o nula exposicin que ofrece para heridas asociadas
de los dos hemitrax y del mediastino posterior.

El abordaje de eleccin debe de ser la esternotoma media, siempre que


resulte factible, por la excelente exposicin y acceso a todas las estructuras e
incluso por si es necesaria la entrada en circulacin extracorprea. Ahora bien,
la esternotoma media no la recomendamos en la ciruga cardiopericrdica no
electiva o de urgencia en los traumatismos, ya que puede ser inviable por
cuestiones logsticas, como la falta de una sierra en la unidad de urgencias o
por la demora que supone la realizacin de dicho abordaje en una situacin
crtica. En estas ocasiones debe emplearse la toracotoma anterolateral
izquierda, que permite un acceso rpido y directo al corazn; este abordaje se
puede realizar con un material mnimo y en cualquier ubicacin por parte de un
personal adecuadamente adiestrado.

La toracotoma anterior o anterolateral es la va preferida para las


intervenciones de emergencia en pacientes muy inestables. De acceso fcil y

rpido al hemitrax izquierdo, al corazn y a los grandes vasos. Permite


controlar lesiones del hilio pulmonar y pinzar la aorta torcica descendente
como maniobra de resucitacin. Tiene limitaciones para exponer las estructuras
del lado derecho del corazn. Sin embargo, puede prolongarse, a travs del
esternn, hacia el hemitrax derecho, con lo cual se obtiene una exposicin
muy amplia de todo el mediastino anterior. Es la va ms rpida y segura para
el cirujano no prctico en este tipo de ciruga. La ltima posibilidad es el
abordaje a travs de una toracotoma posterolateral izquierda extensa, poco til
excepto para la exposicin de la aorta torcica descendente.

La toracotoma de emergencia, es una toracotoma anterolateral que se realiza


en los servicios de emergencia en pacientes que se reciben en estado agnico,
en shock severo y que no responden a la terapia con lquidos o que han
perdidos sus signos vitales en los ltimos minutos durante la transportacin
hacia el hospital. Su propsito es controlar una hemorragia masiva dentro del
trax, practicar masaje directo del corazn en los casos de paro cardiaco,
pinzar el hilio pulmonar, pinzar la aorta descendente en los pacientes con
heridas vasculares abdominales masivas y suturar una herida cardiaca. Figs. 2

Fig. Vas de abordaje en la ciruga cardiotorcica

Las heridas del corazn pueden presentarse como heridas simples, nicas,
pequeas, de bordes definidos y de fcil acceso o como heridas complejas, de
gran tamao, mltiples, de acceso difcil o con compromiso evidente de las
arterias coronarias. Las lesiones valvulares o septales subyacentes rara vez
son percibidas durante el acto operatorio.

Expuesta la cavidad torcica, se inspecciona el pericardio y si est distendido,


descolorado o tenso se confirmar el diagnstico de herida cardiaca. El
pericardio se abre por la parte anterior del nervio frnico lo cual permite
acceder a la lesin cardiaca.

Abierto el pericardio y al constatar sangrado, el operador podr entre otros


recursos, realizar la maniobra de Rhen, con vistas a controlar el sangrado en
caso de herida de corazn. Para la realizacin de este procedimiento, el
ayudante o el cirujano actuante introducir su mano izquierda y con la palma de
la misma hacia delante y hacindola avanzar hacia arriba de tal modo pueda
abarcar entre los dedos ndice y medio las venas cava inferior y superior
(intratorcica). Con la aproximacin de estos dedos se logra a voluntad
disminuir el aflujo de sangre a las cavidades derechas lo que permite as
suturar con ms facilidad la herida cardiaca. Sauerbruch realiz igual proceder
pero elevando ligeramente el corazn con angulacin de las venas cavas
controlando el sangrado.
Nota: Ferdinand Sauerbruch describi el mtodo para controlar la hemorragia
de una herida cardaca obstruyendo el flujo sanguneo por compresin de su
base. Hoy solo de inters histrico.

Otro recurso ser apoyar el dedo ndice y colocado de plano sobre la herida de
corazn mientras se inserta a cada lado de la misma un punto de sutura con
los cabos largos. Al retirar el dedo se cruzan los hilos con traccin sobre ellos y
se realiza la sutura cardiaca (maniobra de Claude S. Beck).
En herida de corazn, constatada durante la toracotoma y con gran sangrado
de la misma, puede realizarse como parte del proceder quirrgico, el control
digital de sangrado de la lesin o colocar una sonda Foley insuflar su baln y
traccin. Los desgarros de aurcula se pueden clampear parcialmente con una
pinza de Satinsky antes de la cardiografa.
En ocasiones en situaciones de extrema urgencia se han clampeado vasos
sangrantes o partes del msculo cardaco a travs de una ventana pericrdica
o por una toracotoma realizada en los servicios de urgencias con malos

resultados posteriormente dado por la necrosis generada por el pinzamiento,


no obstante a esta complicacin, consideramos que el riesgo es soportable y
que lo fundamental es salvar la vida a este lesionado crtico.

Otro aspecto a destacar es que existen instituciones que cuentan con las
posibilidades en la ciruga de urgencia realizar sutura del corazn por medio de
suturadores mecnicos y el empleo de material bioprotsico.

Las heridas simples casi siempre pueden repararse con puntos separados de
sutura monofilamento o, en las de mayor tamao, mediante el paso de una
sonda de Foley a travs del orificio traumtico. Los puntos deben ser colocados
en U, y si es posible y basado en condiciones de logstica, protegidos con
parches de dacron y preparados con pericardio del mismo paciente, que se
montan en el momento de la sutura. Las aurculas permiten la colocacin de
clamps laterales que controlan la hemorragia mientras se realiza la sutura.
Fig. 3

Fig. 3 Sonda de Foley y traccin. Reparacin por sutura y clampeo.

La tcnica quirrgica de la herida penetrante cardiaca consiste en la reparacin


de la zona de la lesin con sutura de monofilamento 2/0 o 3/0 que, en el caso
de los ventrculos, principalmente si la lesin es anfractuosa, precisa de su
apoyo en bandas de material bioprotsico. Si se afecta una arteria coronaria
principal en su trayecto proximal se recurrir a la prctica de un puente

aortocoronario (situacin muy difcil y compleja para un cirujano general sin


experiencia en este tipo de ciruga) y si es en su trayecto ms distal o se trata
de una arteria secundaria se proceder a su ligadura.

Es evidente que una de las posibilidades de secuelas post trauma, puede ser la
isquemia o el infarto del miocardio que puede ser dado por el agente causal,
disminucin del gasto cardiaco o lesin de vasos coronarios durante la
cardiografa. Descrito tambin como complicacin o secuela es la herniacin
aguda del corazn post pericardiotoma, condicin no fcil de diagnosticar y
que puede llevar a la muerte.

Aspecto que debemos desarrollar en las heridas cardiacas es la valoracin


postoperatoria en estos lesionados, la cual debe ser cuidadosa con el fin de
poder detectar complicaciones no sospechadas, pero posibles. Diferentes
reportes indican secuelas tardas presentables de forma asintomtica o con
compromiso funcional de importancia. Entre otros los defectos intracardacos,
lesiones valvulares, aneurismas ventriculares y cuerpos extraos retenidos,
figuran como las secuelas ms importantes. No obstante la necesidad de
reoperacin es sumamente infrecuente.

Aunque la literatura revisada no deja clara la frecuencia, ni la duracin del


seguimiento, si enfatiza en su importancia, recomendando el examen fsico
adecuado, adems de la realizacin peridica de electrocardiogramas
radiografas de trax en los asintomticos. En los que presentan sintomatologa
de insuficiencia cardiaca, adems de los exmenes sealados, solicitar bajo
control del Cardilogo, ecocardiograma y eventualmente cateterizacion
cardiaca, pensando en posibles cortos circuitos, fstulas o valvulopatas.

La pericarditis se ha invocado tambin como secuela del trauma cardaco


penetrante. La inflamacin aguda del pericardio con fiebre, derrame pleural y
pericrdico pocas semanas despus de la ciruga por trauma de corazn con
apertura del pericardio, es un hecho planteado en reportes de algunos
cirujanos y se cree que est causado por una reaccin auto inmune a la
manipulacin del pericardio.

Sealar que en ocasiones puede existir un hemopericardio que a la exploracin


no se observe lesin de corazn, lo que puede ocurrir en las contusiones
cardacas o heridas. A manera de ejemplo. Hemos tenido la oportunidad de
observarlo en un traumatizado con herida penetrante precordio, con sangre por
lesin del parnquima pulmonar y en el espacio pericrdico y al explorar no
hallamos herida vascular ni en el miocardio (15 de octubre de 1999, Hospital de
Emergencias Freyre de Andrade, Ciudad de La Habana, Cuba).
Hecho vlido de relacionar, es que a los finales de mi residencia (1967) tuve la
oportunidad junto al Profesor Jos Llorens Figueroa de asistir a un herido por
arma punzo cortante en regin del hemotrax izquierdo, planteando un
neumotrax de mediana intensidad y de bajo gasto, tratado por sonda de
pleurostoma, evolutivamente pudimos percatarnos que el neumotrax estaba
en fase regresiva, no as la silueta cardiaca la cual estaba dibujada por el aire
(neumopericardio) la conducta fue conservadora y dado de alta a los 810
das posterior a la lesin intratorcica.

Esta entidad radiogrficamente se caracteriza por delinear la silueta del


corazn, con lmite superior dado por las reflexiones de los vasos pericrdicos
a raz de los vasos de la aorta. Se seala que es infrecuente que se pueda
producir un cuadro de taponamiento cardiaco debido a la elevada presin de
las cavidades cardiacas, las cuales no permiten que el gas se expansione y
comprima las cavidades del corazn.

El neumopericardio es una entidad infrecuente y puede ser resultado de:


1.

Trauma penetrante en trax.

2.

Posterior a ciruga transesternal o pericardiocentesis.

3.

Por la formacin de un trayecto fistuloso entre el pericardio y el

rbol traqueobronquial o el aparato digestivo (por causa de trauma


penetrante reciente o no).
4.

Muy infrecuente luego de un traumatismo cerrado de gran

intensidad.

El que asiste al traumatizado, fundamentalmente considerado grave o crtico


tiene que pensar en segundos, actuar en segundos, porque en este corto
periodo de tiempo se est luchando en preservar la vida del traumatizado, se
hace ms complejo an si se est actuando sobre lesionados masivos.
Quienes actan para adoptar esta actitud salvadora deben tener un
consecuente y repetitivo entrenamiento y seguir un protocolo de actuacin ante
las diferentes eventualidades que se pueden presentar en estos lesionados.
Todo esto redunda en toma de experiencia del colectivo que trabaja en los
servicios de urgencia de un Hospital o Centro de Trauma

Peridicamente el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos de


los Estados Unidos de Norteamrica, evala la atencin al traumatizado severo
y en tiempo no tan lejano como de 5 10 aos o ms, revis e implement el
ltimo curso de ATLS al integrar al ecocardiograma como mtodo diagnstico
no invasivo a la cabecera de la cama del traumatizado por herida penetrante en
trax, como mtodo diagnstico del taponamiento cardaco (TC). Considerando
que el ecocardiograma debe ser la modalidad inicial de evaluacin en
lesionados estables con heridas en regin del precordio.

El sitio de mayor penetracin o de lesin cardiaca que tiene relacin anatmica


con las diferentes cavidades; la ms afectada es el ventrculo derecho a causa
de su mxima exposicin (ubicado hacia delante).En otras revisiones de la
literatura, fundamentalmente de carcter nacional hemos encontrado que en
sus casusticas sealan a la cavidades izquierdas como las ms frecuentes
lesionadas, esto es real pero est en dependencia del estudio realizado, del
material seleccionado y de la objetividad de la actuacin. Recalcamos que las
cavidades derechas son las ms frecuentes lesionadas y esto lo corrobora
diferentes reportes de carcter nacional e internacional.
Las heridas que ms sangrado presentan son las de la aorta, seguidas por
lesiones del ventrculo derecho, aurculas izquierda y derecha. El pronstico se
relaciona en ese mismo orden.

Font Ti, J., Soler Vaillant, R. Bentez Hernndez, J. y Prez Frejomil, A. (ao
1980 a 2000), en revisin realizada indistintamente a 168 heridas de corazn
encontraron afectados:

El ventrculo derecho en 40 % de los casos.

El ventrculo izquierdo en 29 %.

Menor frecuencia las aurculas, derecha 15,4 % y la izquierda 4.6 %.

Grandes vasos intrapericrdicos 2,3 %. Infrecuente la lesin de vasos

coronarios. Las heridas de corazn de mejor pronsticos son las de cavidades


derechas.

Prats y Guevara en revisiones nacionales (Cuba, 1987 2009) de 136 heridas


del trax y 60 de corazn relacionaron una mortalidad de 21 y 19,4%
(estadstica indistinta de trax y corazn). Guevara, que el mayor numero de
lesionados observado correspondi a la tercera y cuarta dcada de la vida (34
pacientes) con predominio del sexo masculino (4:1). Sealando que los
ventrculos fueron los ms lesionados, el izquierdo en el 43% y el derecho en el
35 %, la aurcula izquierda 8,3 %, la derecha 3,3 %, refiere adems que el
pericardio sin lesin de cavidades del corazn, recibi penetracin o laceracin
en el 8,3 % y que la mayor mortalidad de este grupo de heridas del corazn
correspondi a las aurculas.

Acua, BernalReyes y colaboradores indistintamente sealan que las heridas


que afectan al ventrculo izquierdo alcanzan el 50 70 % y el derecho entre el
30 40 % de los casos, y por lo menos en el 50 % se encuentran compromisos
asociados con el pulmn, diafragma, hgado, bazo u otras estructuras del
tractus digestivo. Bernal seala que las lesiones vasculares encontradas en su
revisin son todas venosas, y lo explica por la mayor supervivencia que las
mismas permiten.

Los ventrculos y principalmente el derecho, dada su situacin y volumen son


blancos de heridas con mayor frecuencia que las aurculas y a su vez de llegar
a producir un taponamiento cardiaco de mayor rapidez e intensidad. Adems,
las lesiones en ms de una cavidad, vlvulas, tabiques, vas de conduccin,

vasos coronarios y la asociacin con otros rganos de la cavidad torcica o del


resto del organismo agravan el pronstico de estos lesionados.

Datos del Seguro Social de Costa Rica destaca que se atendi 73 pacientes
con el diagnstico de trauma cardaco en los ltimos 4 aos (20002004). De
estos reportan una mortalidad del 24,6 %. Sealan adems que con vista a la
disminucin de la mortalidad se hace imperioso un rpido traslado de estos
heridos a los centros de urgencia.

Muchos traumatlogos hoy en da son partidarios del concepto recgelo y


corre cuando se atienden traumatismos en mbitos extrahospitalarios. Una
rpida valoracin de las lesiones con peligro inminente para la vida y un
accionar oportuno con procedimientos clave, un adecuado manejo de la
ventilacin y el control de la hemorragia, evitando las transfusiones masivas de
lquidos y una transportacin (evacuacin) rpida al lugar indicado ms
cercano, constituyen los estndares actuales de atencin prehospitalaria al
traumatizado.

En contraste con el concepto de qudate y resuelve en virtud del cual, el


personal entrenado realiza la clasificacin, triage y la decisiones del
tratamiento en el terreno. Si el lesionado tiene una TA persistentemente baja,
por causa de la prdida hemtica u otro mecanismo que pueda estar
condicionando la hipotensin como por ejemplo, un taponamiento cardiaco, un
neumotrax a tensin, este debe ser resuelto. Existen evidencias que sugieren
que de continuar la resucitacin con volumen antes del control quirrgico de la
hemorragia, sta puede empeorar, as como el resultado final del traumatizado.

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Rmulo Soler Vaillant.


Graduado de Doctor en Medicina (1964) en la Universidad de la Habana.
Doctor en Ciencias Mdicas y Doctor en Ciencias. Profesor Titular y
Consultante de Ciruga General del Hospital Freyre de Andrade y de la
Facultad Docente General Calixto Garca La Habana, Cuba. Miembro de
Honor y Fundador de la Sociedad Cubana de Ciruga, de su Seccin de
Trauma y del Grupo Multidisciplinario de Trax. Miembro de Honor y Fundador
de la Sociedad Ibero Latinoamericana de Cirujanos (SILAC).Miembro de la
Federacin Latinoamericana de Ciruga (FELAC) y de la Sociedad
Panamericana de Trauma. Del Consejo Cientfico y del Comit de Grado
Cientfico de la Facultad Docente General Calixto Garca. Presidente de
Tribunal Estatal y para el 2do Grado de la Especialidad de Ciruga General y de
los Tribunales de Grado Cientfico.
En esta presentacin el Profesor Rmulo Soler Vaillant con un valioso grupo de
prestigiosos colaboradores han querido presentar una detallada revisin sobre
La contusin concusin cardiaca y las heridas penetrantes en regin
precordial planteando un taponamiento cardiaco, lesiones graves de una
alta mortalidad. Destacndose la frecuencia, las variantes de presentacin, el
cuadro clnico tpico, los procederes diagnsticos y teraputicos, as como la
supervivencia y mortalidad. Este tema es siempre acogido con inters por parte
de alumnos de medicina, residentes y especialistas en ciruga, que tienen como
misin recepcionar y asistir a estos traumatizados graves a nivel de los
servicios de urgencia.

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