Historia clínica en Sexología

Historia sexual previa.

A. Edad
B. Sexo
C. Ocupación
D. Estado civil: soltero, casado, número de veces casado anteriormente, separados, divorciado,
viviendo en pareja, relación seria, citas casuales (durante la entrevista deben evaluarse las
dificultades para formar o conservar relaciones).
E. Orientación sexual: heterosexual, homosexual o bisexual (esto puede comprenderse también
en fases posteriores a la entrevista).

Actividad actual.
A. De insatisfacción a muy satisfactoria
B. En caso de ser insatisfactoria ¿Por qué?
C. Sentimientos entorno a la satisfacción de la pareja.
D. ¿Disfunciones?: por ejemplo, falta de deseo, trastorno de la erección, inhibición de la
excitación en la mujer, anorgasmia, eyaculación precoz, retraso de la eyaculación, dolor
asociado con el coito (disfunción que se comenta a continuación)
1. Inicio: de toda la vida o adquirida.
a. Si es adquirida, ¿cuándo?
b. Coincidió el inicio con las drogas (fármacos o drogas recreativas, ilegales),
situaciones vitales estresantes, (p. ej: pérdida de empleo, nacimiento de un
hijo)
2. Generalizadas: ocurre en la mayoría de las situaciones o con la mayoría de las parejas.
3. Situacional
a. Solo con la pareja actual
b. En cualquier relación seria
c. Solo con la masturbación
d. En circunstancias socialmente sancionadas (p. ej: adulterio)
e. En circunstancias concretas (p. ej: a altas horas de la noche, en casa de los
padres, cuando fue la pareja quien inicio el juego sexual)
E. Frecuencia: sexo con pareja (coito y juego sexual sin coito)
F. Deseo/ libido: ¿con que frecuencia se experimentan sensaciones, pensamientos, fantasías,
sueños de naturaleza sexual? (al día, a la semana, etc.)
G. Descripción de la interacción sexual típica.
1. Modo de inicio o de investigación (p.ej. ¿verbal o física?) ¿Es siempre la misma
persona quien comienza?
2. Existencia, tipo y duración del juego previo (p.ej. con besos, con caricias, con
estimulación genital manual u oral)
3. ¿Coito? ¿En qué postura?
4. ¿Verbalización durante el sexo? Si es así, ¿de qué tipo?
5. ¿Juego posterior? (si el acto sexual se completa o si es interrumpido por la disfunción,
actividades típicas (p.ej. abrazarse, hablar, volver a las actividades cotidianas, dormir).
6. Sensaciones después del sexo: relajación, tensión, enfado, amor.
H. ¿Compulsividad sexual?: intrusión de pensamientos sexuales o participación en actividades
sexuales hasta el punto que interfieren con las relaciones o con el trabajo, requieren recurrir
al engaño y pueden poner en peligro al paciente.

Historia sexual previa

A. Sexualidad infantil
1. Actividades de los padres en torno al sexo: grado de franqueza o de reserva (evaluar el
pudor o la seducción inusuales)
 2. Actividades de los padres en torno a la desnudez y la modestia.
3. Aprendizaje acerca del sexo
a. ¿De los padres? (¿iniciado por las preguntas del niño o información voluntaria?,
¿cuál de los padres?, ¿qué edad tenía el niño?) Temas tratados (p.ej. embarazo,
nacimiento, acto sexual, menstruación, emisiones nocturnas, masturbación)
b. ¿En libros, revistas o amigos de la escuela o a través de un grupo religioso?
c. Desinformación significativa
d. Sensaciones en torno a la información
4. Contemplación o audición de una escena primaria. ¿Reacción?
5. Contemplación de un juego sexual o un acto sexual de alguien que no son los padres
6. Contemplación de sexo entre mascotas y otros animales.

B. Actividades sexuales durante la infancia.

1. Autoestimulación genital antes de la adolescencia; ¿edad?, ¿reacción si fue
descubierto?
2. Conciencia del yo como chico o chica; ¿actividades sensuales en el baño? (con
relación a la orina, las heces, el olor, enemas)
3. Juego o exploración sexual con otro niño (jugar a médicos): tipo de actividad (p.ej.
mirar, tocar con las manos, tocar con los genitales), reacciones o consecuencias si fue
descubierto (¿por quién?)

Adolescencia
A. Edad de inicio de la pubertad. Desarrollo de las características sexuales secundarias, edad de
la menarquia para las chicas, sueños húmedos o primera eyaculación para los chicos
(preparación y reacción)
B. Sentido del yo como femenino o masculino: imagen corporal, aceptación de los compañeros
(del sexo opuesto y del mismo sexo), sentido de atracción sexual, inicio de fantasías coitales.
C. Actividades sexuales:
1. Masturbación: edad de inicio, ¿alguna vez hubo castigo o prohibición?; método
empleado, fantasías acompañadas, frecuencia (las cuestiones sobre masturbación y
fantasías se encuentran entre las más incomodas de responder por parte de los
pacientes).
2. Actividades homosexuales continúales o episodios infrecuentes y experimentales,
¿propuesta por otros? Si es homosexual, ¿ha habido alguna experiencia heterosexual?
3. Citas: causales o estables, descripción del primer enamoramiento, encaprichamiento o
primer amor.
4. Experiencias de besar, besuquear, acariciar, edad de inicio, frecuencia, número de
parejas, circunstancias, tipo de actividad.
5. Orgasmo: ¿Cuándo se experimentó por primera vez? (puede no haberlo experimentado
durante la adolescencia), ¿con masturbación, durante el sueño o con pareja?, ¿con acto
sexual u otro juego sexual?, ¿frecuencia?
6. Primer coito: edad, circunstancias, pareja, reacciones (puede no haberlo
experimentado durante la adolescencia); mediadas anticonceptivas y/o de seguridad
empleadas.

Actividad sexual durante la vida adulta (algunas adolescentes pueden haberla experimentado)
A. Sexo prematrimonial
1. Tipos de experiencias de juego sexual: frecuencia de interacciones sexuales, tipos y
número de parejas.
2. Medidas anticonceptivas y/o de seguridad empleadas
3. Primer coito (sino lo experimento en la adolescencia): edad, circunstancias, pareja
 4. Cohabitación: edad de inicio, duración, descripción de la pareja, fidelidad sexual, tipos
de actividad sexual, frecuencia, satisfacción, numero de relaciones con cohabitación,
motivos de ruptura.
5. Compromiso: edad, actividad durante el periodo de compromiso con el/la
comprometido/a, con otros; duración del compromiso.
B. Matrimonio (si han existido varios matrimonios explorar la actividad sexual, los motivos para
casarse y los motivos para divorciarse de cada uno de ellos)
1. Tipo y frecuencia de la interacción sexual: describir la interacción sexual típica,
¿satisfacción con la vida sexual? Idea de los sentimientos de la pareja.
2. Primera experiencia sexual con el/la esposo/a: ¿cuándo?, ¿Cuáles fueron las
circunstancias?, ¿fue satisfactoria?, ¿decepcionante?
3. Luna de miel: entorno, duración, agradable o desagradable, sexualmente activa
¿frecuencia?, ¿problemas?, ¿compatibilidad?
4. Efecto de los embarazos y los hijos en las relaciones sexuales conyugales
5. Sexo extramatrimonial: numero de casos, parejas, ¿vínculo emocional con parejas
extramatrimoniales? Sentimientos en torno al sexo extramatrimonial
6. Masturbación tras el matrimonio ¿frecuencia?, ¿efecto sobre las relaciones sexuales
conyugales?
7. Sexo extramatrimonial por parte de la pareja: efecto sobre el entrevistado
8. Menage a trois o sexo múltiple
9. Áreas de conflicto conyugal (p. ej. paternidad, economía, división de las
responsabilidades, prioridades)

Sexo después de viudedad, separación, divorcio, celibato, orgasmos durante el sueño, masturbación,
juego sexual sin coito, acto sexual (número de parejas y relación con ellas), otros.

Temas especiales
A. Antecedentes de violación, incesto, abusos sexuales o físicos
B. Maltrato conyugal (en el presente)
C. Enfermedad crónica (física o psiquiátrica)
D. Antecedentes o presencia de enfermedades de transmisión sexual
E. Problemas de fertilidad
F. Abortos, abortos espontáneos, o embarazos no deseados o ilegítimos
G. Conflicto de identidad de género (p.ej. transexualidad, travestismo)
H. Parafilias (p.ej. fetichismo, voyerismo, sadomasoquismo)

Disfunción Sexual Inducida por Antidepresivos.

Respuesta Sexual Normal: 4 fases.

• Deseo: y deseo de tener relaciones sexuales
• Excitación: sensación subjetiva de placer sexual, cambios, fisiológicos
• Orgasmo: pico de placer sexual, liberación de tensión sexual, contracción de músculos
perineales y órganos reproductivos.
• Resolución: relajación muscular, bienestar. Hombres: periodo refractario.

Disfunción sexual y depresión.

• Estudios comparativos indican niveles mayores de disfunción sexual.
• La Perdida de deseo sexual puede ser más común que los trastornos de la excitación y el
orgasmo.

Antidepresivos y disfunción sexual.

 • Hasta 70% de los pacientes tratados con Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
Serotonina (ISRS e IRSN). Mas común con paroxetina.
• Alteraciones frecuentes: orgasmos y eyaculación.
• Notificación espontanea.
• Interrogatorio directo.

Antidepresivos asociados con menor incidencia de disfunciones sexuales

• Bupropion: Los estudios muestran menor incidencia de disfunciones sexuales que fluoxetina
y escitalopram.
• Mirtazapina: Menor incidencia que ISRS (24%vs 73%)
• Nefazodona: Menor incidencia que ISRS e IRSN
• Vilazodona

Antidepresivos asociados con menor DS

• Agomelatina: en voluntarios sanos, DS asociada con agomelatina no mayor que con placebo.

Antidepresivos y DS: mecanismos potenciales.

• Dopamina: Comportamientos motivados, Excitación sexual, erección. Antagonistas de DA
pueden reducir el rendimiento sexual.
• Serotonina: Puede reducir el comportamiento sexual, Suspensión de vaso congestión,
Disminuir función.
• Noradrenalina: aumenta la excitación sexual.

Reducción de dosis.
• No se ha estudiado de forma sistemática
• Riesgo de recaída de depresión (vigilar)
• Mas apropiada para pacientes con dosis altas de antidepresivos
• Descanso farmacológico
• Síntomas de discontinuación
• Paciente podría interrumpir el tratamiento.

Manejo.
Reducción de dosis.
• No se ha estudiado de forma sistemática
• Riesgo de recaída de depresión (vigilar)
• Mas apropiada para pacientes con dosis altas de antidepresivos
• Descanso farmacológico
• Síntomas de discontinuación
• Paciente podría interrumpir el tratamiento.

Esperar y controlar.
• Estrategia más sencilla
• Mejoría espontanea:
o Solo en el 5-10% de los pacientes
o Puede demorar de 4 a 6 meses.

❖ Diferencia entre notificación espontanea e interrogatorio directo.

 ❖ Antidepresivos con menor riesgo de disfunciones sexuales: bupropion, mirtazapina,
nefazodona, agomelatina, vilazodona (?)
❖ Estrategias de manejo: reducción de dosis, esperar y vigilar, rotación, adición de un Segundo
fármaco.

Cambio/ Rotación de antidepresivo.

• Cambiar a un antidepresivo con menor incidencia de disfunción sexual: bupropion,
mirtazapina, agomelatina, vilazodona.
• Monitorizar eficacia y efectos adversos del nuevo antidepresivo.

Adición de un antídoto
• Bupropion
o 150mg/día no más eficaz que placebo
o 150 mg dos veces al día: mejora de función sexual
• Solo hombres
• Inhibidores de la fosfodiesterasa: sildenafil, tadalafilo.

Disfunciones sexuales en pacientes discapacitados.

Las disfunciones sexuales en poblaciones con enfermedades físicas o psíquicas.

El paciente ginecológico, el cardiópata, el hipertenso, en las enfermedades crónicas, paciente
oncológico, enfermedades psiquiátricas, el paciente discapacitado físicamente.
La depresión, el estrés y la fatiga pueden dañar de una manera profunda la sexualidad, aparte de que
ciertos estados de depresión y de tensión enmascarados se hallan envueltos con frecuencia en la
etiología de las disfunciones sexuales. Cuando un paciente se halla intensamente deprimido, el sexo
es lo último que le viene a la mente.
Incluso algunos pacientes modernamente deprimidos pierden todo interés por la sexualidad y se hacen
inasequibles a la seducción y a excitación eróticas. Consideraciones similares cabria aplicar tanto a
hombres como a mujeres que han estado sometidos a estrés y a una fatiga intensos y crónicos, como
ocurre durante un combate o en las crisis emocionales concomitantes a un proceso de divorcio, la
perdida de un empleo. Los enjuiciamiento criminales y legales, etc.
Los mecanismos a través de los cuales los estados emocionales intensos disminuyen la sexualidad no
están claros. Algunos expertos creen que el fenómeno es puramente psicógeno. La persona que se
halla en una crisis se encuentra, ante todo, intensamente preocupada por superar sus dificultades y le
conviene concentrar todas sus energías en la resolución de esos problemas, con exclusión de cualquier
cosa que pudiese suponer una diversión. Por otro lado, también es posible que los cambios
fisiológicos y endocrinos intensos que acompañan a los estados de depresión grave, de estrés y de
fatiga contribuyan a una pérdida de motivación sexual al afectar al sistema nervioso central y a los
neurotransmisores y disminuir el suministro de andrógenos.
Esta concepción psicosomática en la que intervienen los andrógenos viene apoyada por datos
recientes que sugieren que los niveles séricos de testosterona no son constantes, sino que tienden a
fluctuar notablemente, tanto diurnamente como también con ciclo más amplios. Dicho de una manera
más especifica: algunos estudios recientes han informado de que los sujetos que se hallan bajo un
estado de estrés crónico muestran una disminución significativa y consiente de nivel de testosterona
en sangre. Pasada la tensión, el nivel vuelve rápidamente a la normalidad. En los primates machos se
dan unas respuestas endocrinas similares cuando se les coloca en condiciones frustrantes y
socialmente adversas.
Enfermedades físicas.
Los efectos sobre la conducta sexual de muchas enfermedades orgánicas son generales y no
específicos. Cuando una persona cae enferma, esta débil o sufre dolores, no se interesa por el
erotismo.
Algunas enfermedades deprimen la libido en etapas bastante tempranas. Por ejemplo, los trastornos
hepáticos y renales, que bloquean los procesos de desintoxicación y acompañen de una disminución
del interés sexual. En la hepatitis, la pérdida de apetito y de libido es un indicador bastante exacto de
la enfermedad. También hay que mencionar la diabetes, porque afecta muy tempranamente a la
respuesta de erección en los hombres y con frecuencia antes de que aparezcan otros signos o síntomas.
De la misma manera, la impotencia o los problemas de eyaculación pueden ser un síntoma de
esclerosis múltiple.
Las infecciones granulomatosas, especialmente la lepra y la tuberculosis, son en cambio conocidas
por el hecho de que el paciente conserva e interés y la capacidad sexual hasta que la enfermedad
alcanza sus etapas terminales.
Algunas enfermedades ejercen efectos demoledores sobre a función sexual a causa de los mecanismos
patógenos que lesionan específicamente los órganos sexuales o sus dispositivos nerviosos o
vasculares.
Enfermedades que afectan a los andrógenos.
Cualquier trastorno físico, intervención quirúrgica o medicación prescrita en el tratamiento de una
enfermedad somática que reduzca el nivel efectivo de andrógenos es probable que disminuya la libido
en ambos sexos y que obstaculice la erección en los varones. Las enfermedades endocrinas que
afectan bien a la hipófisis, bien a las gónadas, o ambas, pueden por eso precipitar problemas sexuales.
Los trastornos de la hipófisis y los tumores feminizantes del testículo caen en esta categoría. La
ablación quirúrgica de la hipófisis, de las suprarrenales y de las gónadas disminuye de una manera
similar el suministro de andrógenos.
Enfermedades que afectan el sistema nervioso.
Las enfermedades que afectan específicamente a los centros sexuales de cerebro son raras. Ciertos
tumores del cerebro que implican las áreas temporales o frontales del lóbulo límbico, o las epilepsias
debidas a focos localizados en estas áreas, pueden igual incrementar que disminuir la conducta sexual.
Por otro lado, las enfermedades y técnicas quirúrgicas que interfieren en la inervación de los órganos
reproductores son bastante corrientes.
Cualquier trastorno que afecta a los nervios sensoriales periféricos procedentes de los genitales, o los
nervios motores simpáticos parasimpáticos y somáticos que inervan los genitales, o los centros
reflejos de la medula espinal que controlan la vaso congestión y el orgasmo, bloquean la respuesta
sexual. La esclerosis múltiple, que produce zonas fluctuantes degenerativas en la medula espinales
causa frecuente e insospechada de trastornos relacionados con la erección y con el orgasmo.
Otras enfermedades neurológicas degenerativas, incluidos los estados de desnutrición, ejercen efectos
similares, como ocurre con los tumores y las infecciones de la cauda esquina, de la medula sacra y de
la lumbar. Se ha mencionado ya que la diabetes, incluso en sus etapas iniciales, cuando aún no ha
sido detectada, suele manifestarse por crisis de impotencia. Se cree que este síntoma se debe, al menos
en parte, a una neuropatología de los nervios autónomos que van a los órganos genitales. Las
simpatectomías, las prostatectomías perineales. Que pueden lesionar el nervio pudendo, o la cirugía
abdominal retro perineal, que puede lesionar las fibras simpáticas, se cuentan entre las operaciones
que pueden producir esta lesión.
Preguntas del quiz.
1. La escena primaria puede ser real o imaginaria: V
2. Los antihipertensivos tipo beta bloqueadores están asociados a disfunciones sexuales: V
3. La escena primaria ocurre únicamente en base a la contemplación: F
4. La paroxetina es un antidepresivo que mejora la función sexual: F
5. El bupropion es un antidepresivo que puede mejorar la disfunción eréctil: V
6. La escena primaria puede ocurrir desde un punto de vista auditivo: V
7. La fluoxetina está asociada a la eyaculación retardada: F
8. El deseo sexual hipoactivo aparece tanto en hombres como en mujeres: V
9. La radioterapia no produce efecto sobre la función sexual: F
10. Las disfunciones sexuales aparecen en todos los pacientes que toman antidepresivos: F