Gammapatías monoclonales (Mieloma Múltiple)

martes, 11 de abril de 2023 11:42 a. m.

Frecuencia en hematología Ponente:

1. Linfoma Dr. Fabián Amador Medina
2. Leucemia Pendientes
3. Mieloma múltiple
Preguntas del tema
Células plasmáticas clonales en MO o Plasmocitoma Hombre, 76a, fumador, S&S malestar general,
- Proteína Monoclonal (M) en suero u orina disnea y dolor óseo generalizado, durante 2
- Daño orgánico (CRAB) meses. EF: normal. Labs: Hb 8.2, VSG 120, urea
○ Hipercalcemia 150, Cr 2.8, Proteínas 8.5, Na 135, Ca 10.8, EGO
○ Insuficiencia Renal proteinuria 4g/L, CXR hiperinsuflación pulmonar
○ Anemia y ↑ hilios, osteoporosis vertebral. Cuál es el
○ Lesiones óseas (Bone) protocolo
Mujer, 62a, S&S dolor óseo dorsal con anemia y
EPIDEMIOLOGÍA VSG normal, electrof oresis de proteínas
Incidencia: hipogammaalbuminemia severa, sin
• ↑ con la edad, media de Dx a los 68 años. componente monoclonal. MO con 45%
• Varones > Mujeres. Plasmatic-Cells. Daño renal y resto asintomática.
• Raza negra+ Principal sospecha:
1% de todos los cánceres, 10-13% de las neoplasias en Cuál es incorrecta de las siguientes con respecto
hematológica y 20% de muertes hematológicas a USGM:
- Mx 1000 casos nuevos / año a) Plasmocitosis en MO es <10%.
b) Se puede asociar a Sx Nefrótico por
20-30% asintomáticos. Amiloidosis AL.
c) El índice de timidina-tritiada es < 1%.
Etiología desconocida. d) Incidencia aumenta con la edad.

Resumen / CTO.
PATOGENIA Y ESPECTRO CLÍNICO Neoplasia de células plasmáticas en MO >10%.
El Mieloma Múltiple, es una Gammapatía monoclonal, Sospecha: Anemia, ↑ VSG, Hipercalcemia, Pico Monoclo
derivada de Células Plasmáticas. S&S: dolor óseo, 3 C (Cabeza, columna y costillas)
1ra causa de muerte infecciones, 2da ERC.
Enfermedad ósea Tx: Asintomático sin Tx. Sintomático TCPH y sino
Surgen lesiones osteolíticas (empeora calidad ósea) responde Melfalán.
derivado de la presencia de Células Plasmáticas Pronóstico: respuesta al Tx.
Monoclonales (ocupan especio de osteoblastos) y la
activación de Osteoclastos por factores estimulantes
.
liberados por las células tumorales → 70% dolor óseo.
http://imwg.myeloma.org/international-myeloma-
- Localización: Huesos hematopoyéticos: espalda
working-group-imwg-criteria-for-the-diagnosis-of-
(vértebras, costillas), cráneo, pelvis y epífisis de
multiple-myeloma/
huesos largos.
- Exacerbantes: movimientos (dolor de metástasis
sólo duele de noche).
- Temporalidad: crónico por el recambio óseo,
sospechar fractura patológica si agudización.

Falla medular
Surge anemia por ocupación mieloplásica.

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Falla medular
Surge anemia por ocupación mieloplásica.

Alteración inmunológica
Predispone a infecciones → 1ra causa de muerte.
Mecanismo: por la ↓ e Ig normales y el tratamiento
con esteroides y QT.
- Neumonía: por S. pneumoniae, S. aureus y K.
pneuomniae
- Pielonefritis por E. coli y otros G-.

Alteración renal
50% de MM tiene insuficiencia renal → 2da causa de
muerte.
Histología: riñón de mieloma tiene cilindros
eosinófilos en los TCD y TC, compuestos por cadenas
ligeras monoclonales rodeadas por células gigantes.
- Síndrome de Fanconi adulto: es la manifestación
más precoz de lesión tubular (Acidosis tubular
proximal renal tipo II).
- Excreción de cadenas ligeras: es la causa más
frecuente de ERC en MM. Proteinuria de Bence-
Jones, mecanismo de nefrotoxicidad
desconocido
- Hipercalcemia: por recambio óseo, produce
hipercalciuria y diuresis osmótica →
Hipovolemia (LRA pre-rrenal) y puede producir
nefritis intersticial (por depósito de Ca+)
- Otras: hiperuricemia, amiloidosis, pielonefritis
de repetición, síndrome de hiperviscocidad,
AINE's e infiltración renal por Células
Plasmáticas.

Alteración circulatoria
Hipercalcemia: en 30% de los mielomas con
gran masa tumoral. S&S astenia, anorexia, N&V,
poliuria, polidipsia, estreñimiento y confusión.
Hiperviscosidad: alteraciones neurológicas (vista
or obstrucción de venas retinianas),
hemorrágicas, ICC. Hay 2 formas:
- Sérica: ↑ paraproteína (Enf. De
Waldeström; produce diástasis
hemorrágica. Tx plasmaféresis.
- Celular: ↑ eritrocitos (policitemia vera) o
leucocitos (Leucemias); diástasis
trombótica. Tx anticoagulación.
- rara, aparece en Mielomas IgM
(excepcionales) > Mielomas IgG3 >
Mieloma IgA.

Daño a órgano relacionado a Mieloma

1. Hipercalcemia > 11.5 g/dL
2. Falla renal Cr > 2 mg/dL o Depuración estimada

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Daño a órgano relacionado a Mieloma
1. Hipercalcemia > 11.5 g/dL
2. Falla renal Cr > 2 mg/dL o Depuración estimada
de Creatinina < 40 mL/min
3. Anemia Hb < 10 g/dL o > 2 gr debajo de la
basal
4. Lesiones óseas (Osteopenia severa, lesiones
líticas o fracturas patológicas)
5. Hiperviscosidad, amiloidosis, infecciones
bacterianas recurrentes > 2 episodios en 12m

Clasificación de Gammapatías
Monoclonales
MGUS Gammapatía monoclonal de Significando
Incierto.
Lesión precursora de Mieloma múltiple
• Plasmatic-Cell clonales en MO < 10%
• Proteína M < 3 g/dL
• No hay CRAB.
1% >50a y 3% en > 70a
Mieloma asintomático / Smolderin / Quiescente o
indolente (MMa)
Tasa de progresión a MMs en 5a es de 10%/ año
• Plasmatic-Cell clonales en MO > 10%
• Proteína M > 3 g/dL
• No hay CRAB
No requiere Tx, larga supervivencia.
Mieloma sintomático (MMs)
• Plasmatic-Cell clonales en MO o Plasmocitoma
• Proteína M en suero u orina
• CRAB.
MM Es el descrito anteriormente
clásico
3% Plasmatic-Cell clonales > 10% en MO
Mieloma No hay Proteína M suero /orina en
múltiple Inmunofijación
no No se detecta cadena ligera anormal
secretor Daño a órgano blanco
3% de todos los MM
Plasmocit Destrucción de una sola área ósea
oma (Vertebras > Costillas, cráneo > otros) o
extra-ósea (VRS, TGI, Ganglios, vejiga,
SNC, mama, tiroides, testículos y piel)
debido a Plasmatic-Cell clonales
No hay Proteína M en suero/orina.
Tx: Radioterapia local.
No daño a órgano blanco
2-5% Frotis de Sangre periférica con > 20% de Diagnóstico diferencial
Leucemia leucocitos compuesta por Plasmatic-
de Cells. Puede ser la manifestación inicial
Plasmatic de MM o ser un estadio avanzado de

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 2-5% Frotis de Sangre periférica con > 20% de Diagnóstico diferencial
Leucemia leucocitos compuesta por Plasmatic-
de Cells. Puede ser la manifestación inicial
Plasmatic de MM o ser un estadio avanzado de
-Cells MM. Pronóstico pobre.

DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica: Sintomático o 30% asintomático.
• BH: se presentan + Anemia.
• QS y ES (calcio e hiperuricemia por Falla renal,
VSG y DHL elevadas)
• ↑ Viscosidad
- Ancianos con Anemia y ↑ VSG es mieloma
Múltiple o Arteritis de Células Gigantes.
- MM avanzado: leucopenia y
trombocitopenia con Plasmatic-Cells en
Frotis de Sangre Periférica (Leucemia de
Plasmatic-Cells)
• Imagenología:
- Serie ósea: fundamental para MM.
- Gammagrafía ósea: menor utilidad, por
ausencia de osteoblastos no capta
isótopos el hueso.
- RM lumbar: para compresión medular o
radicular.
• Biopsia de Médula ósea:
- Frotis de médula ósea: Mieloma múltiple
tiene >10% de Plasmatic-Cells (>30% es
criterio mayor).
- Inmunohistoquímica:
Plasmatic-Cell normal Plasmatic-Cell en MM

.
% en MO ~5% % en MO >10%.
IgC+ (Citoplasma) IgC +
IgS - (Superficie) IgS -
CD38 + CD38 +
CD138 + CD138 +
CD45 + CD45 -
CD19 + CD19-
CD56 - CD56 +
Relación κ / λ Relación κ / λ anormal
• Estudio del componente Monoclonal:
- Electroforesis de proteínas en suero y
orina (de 24hrs)

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 Pico monoclonal
PM: proteína "M"
Monoclonal es
encontrada 97%
(pico en espejo a
Albúmina) y sólo
3% son no
secretores (no
tiene PM)

- Inmunofijación en suero y orina

(Proteinuria de Bence-Jones.
Patrón monoclonal
IgG 50%: (IgGκ>)
IgA 20% (IgAκ >)
Cadenas ligeras
(κ o λ) 20%
IgD, IgE, IgM,
biclonal 10%
Bimodal ….
3% No secretor.
- Cuantificación de inmunoglobulinas
suero: el más empleado es la Nefelometría
para IgG, IgA e IgM pero no sirve para IgM.
- Cuantificación de cadenas ligeras libres
en suero y orina: cuantifica los picos
monoclonales → Dx y respuesta al
tratamiento
- FISH: del13, del17, t(4;14), t(11;14),
t(14;16), 1q21

Criterios diagnósticos
Criterios de la SWOG
A Plasmocitoma en Biopsia tisular
B Plasmatic-Cells en MO >30%
Criterios C • PM sérico > 3.5g/dL si IgG
Mayores • PM sérico > 2g/dL si IgA
• Proteinuria de cadenas ligeras >
1g/día.
1 Plasmatic-Cells en MO 10-30%
Criterios 2 PM menor al del criterio mayor.
Menores
3 Lesiones osteolíticas radiológicas.
4 ↓ de inmunoglobulinas normales
Dx de MM:
1. Criterio C por sí mismo
2. 1 Criterio mayor (A o B) con 1 Criterio Menor
3. 2 criterios menores por sí solos.

Criterios de Kile: uso más sencillo.

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1 Plasmatic-Cells en MO >10%
2 Plasmocitoma
3 PM sérico >3g/dL IgG, >2g/dL IgA
Cadenas ligeras en orina >1g/día
Lesiones osteolíticas.
Dx: de MM:
- Criterios 1 o 2 con alguno de los Criterios de 3.

Estadificación
Durie-Salmon para Mieloma Múltiple

• Estadios I, II, III + A o B . Se basa en Hb, Ca

sérico, IgG-A y Proteína Bence-Jones, Cr sérica
International Staging System (ISS)
• Estadios 1,2,3 (62, 44 y 29 meses) se basa en β2-
microglobulina
Citogenética
Alteraciones en 1/3 de MM, dan pronóstico
Multiples mutaciones o del p53 son graves
t(11;14)(q13;q32) Ciclina D1 Favorable 15%
t(4;14) FGFR3 15%
t(14;16)(q32.3;q23) C-MAF 5-10%
t(6;14)(p21;q32) Ciclina D3 Favorable 2-3%

MM de ultra alto riesgo

ISS estadio 3 / Microglobulina > 5.5 / Leucemia de
Plasmatic-Cell / Del17q / Supervivencia global < 2a

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TRATAMIENTO
Manejo de Monoclonas
MM Asintomático o MM quiescente: no requiere Tx
(no mejora supervivencia).
- ¿Qué enfermedades en Hematología no se
tratan cuando se encuentra asintomático?
- R= Mieloma Múltiple y LLC.
MM sintomático: Quimioterapia
1. >70a que no recibirá autotransplante: Inducción
Melfalán/Ciclofosfamida con Prednisona
durante 1 año o hasta fase de plateau (estable)
para Mantenimiento con Esteroide o
Talidomida.
2. <70a: hay varios esquemas de Inducción: 1)
Bortezomib (Inhibidor proteasa) con
Dexametasona 2) Talidomida con Dexametasona
o 3) Lenlidomida con Dexametasona.
Consolidación: Trasplante de Células
Progenitoras Hematopoyéticas (TCPH)
a. Los EA condicionan el uso de los esquemas
b. Si Talidomida o Lenalidomina usar AAS
profiláctica.
Talidomida marca un antes y después en el
tratamiento, es el Tx estándar
- Es inmunomodulador, era utilizado por su efecto
antiemético y es teratogénico
- EA: trombosis y neuropatía periférica
Mefalán: consume CTH por eso no se da en los
pacientes que se van a trasplantar
Pico monoclonal evalúa la respuesta al Tx
- EA: trombosis y citopenias.
Bortezomib
EA: Neuropatía periférica y Diarrea.

Presencia de Trisomías tiene un efecto protector de

supervivencia global en paciente con MM

Manejo de comorbilidades
Enfermedad ósea: Bifosfonatos
Compresión medular: otorgar RT urgente.

Criterios de Respuesta a Tratamiento

Cambios en Proteína M principal indicador para
evaluación mediante Electroforesis (c/mes en Tx y
c/3-4mes sin Tx)

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 = 2.07 g/dL Proteína M= 1.2 g/dL
2.07 g/dL ---- 100% ↓ 42%
1.2 g/dL ------ 58%
IMWG (International Myeloma Working Group)
Respuesta • Inmunofijación en Suero y Orina
completa negativas durante 6 semanas
• Desaparición de cualquier
Plasmocitoma
• <5% Plasmatic-Cell en MO
Respuesta • Respuesta completa + una relación
completa normal de Cadenas ligeras
estricta
Muy buena • Proteína M sérica y urinaria
Respuesta detectable por inmunofijación, pero
Parcial no electroforesis
• ↓ > 90% de Proteína M en suero +
Proteína M en orina < 100mg/d
Respuesta • ↓ Proteína M en suero > 50% y ↓
Parcial Proteína M urinaria de 24hrs > 90%
o a < 200mg/d
• Si Proteína M sérica u orina no
medibles, ↓ >50% en la diferencia
entre la cadena involucrada y no
involucrada
• ↓ > 50% en Plasma c-Cell en lugar
de Proteína M
Progresión • ↑ >25% del basal del componente
M en suero, orina o ↑ > 10% en
cadenas ligeras libres
Enfermedad • No criterios para cualquier otra
estable categoría
Recaída 1 o más:
clínica • Hipercalcemia > 11.5 mg/dL
• ↓ Hb > 2g/dL
• ↑de Cr sérica > 2mg/dL

Enfermedad medible
Proteína Monoclonal (M)
- Suero > 1 g/dL
- Orina > 200 mg/24hrs
Cadena Ligera Libre Sérica > 10 mg/dL con una
relación anormal de Cadenas ligeras κ/λ
Porcentaje de reducción de Plasmatic-Cell
- Cuantificación de Cadena libre urinaria no

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 - Cuantificación de Cadena libre urinaria no
recomendable para monitoreo de Pc con MM
.

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