Acta Compromisos de Mejora Con Ips Acta No

PROCESO GESTION DE ASEGURAMIENTO
MODELO ACTA COMPROMISOS DE MEJORA CON IPS

GA-F-148 Ver 1
ACTA COMPROMISOS DE MEJORA CON IPS ACTA No. 02
09/12/2019 8:00 AM
RAFAEL TOVAR POVEDA- SEDE
Fecha A Hora – 5:30 Lugar
ALBANIA
12/12/2019 PM
Entidad RAFAEL TOVAR POVEDA- SEDE ALBANIA

Contrato
CAQ-144-S19/ CAQ-145-C19 / CAQ-146-S19/ CAQ-147-C19/ CAQ-174-S19
No
Asistentes Cargo Entidad
ZAIRA MINDREY RAFAEL TOVAR POVEDA-
JEFE DE ENFERMERIA
VILLEGAS CARRERA SEDE ALBANIA
PROFESIONAL AUDITORIA
YOLIMA CORZO
DE MODELO DPTAL ASMET SALUD EPS SAS
BECERRA
CAQUETA
1 Reunión de apertura
2 Evaluación programa de hipertensos
3 Evaluación adherencia guía de práctica clínica para la atención de pacientes con
hipertensión arterial
4 Evaluación programa de pacientes con diabetes mellitus
5 Evaluación adherencia guía de práctica clínica para la atención de pacientes con
diabetes mellitus
6 Evaluación Del programa Maternoperinatal
7 Evaluación Del Kit de Emergencia obstétrica
8 Evaluación historia clínica Gestante
9 Evaluación historia clínica Parto
10 Evaluación historia clínica Recién nacido
11 Encuesta atención humanizada atención del parto
12 Consolidado de compromisos de mejora
13 Lineamientos de acuerdo a políticas establecidas por la empresa
14 Conclusiones y recomendaciones
1. Reunión de apertura:
Se realiza reunión de apertura con la jefe de enfermería de la ESE RAFAEL TOVAR

POVEDA- SEDE ALBANIA, se informa la política de calidad de Asmet salud y el objetivo
de la visita que es realizar auditoría integral articulando el Modelo de Atención Integral
MAIAS, con el fin garantizar la calidad de la atención en salud basados en los
componentes del Sistema Obligatoriode Garantia de la Calidad, con el fin de contribuir
con el mejoramiento de las condiciones de vida de la población y administrar
efectivamente los recursos asignados dentro de la racionalidad técnicocientífica.
Se explica la metodología a utilizar la cual consiste en solicitar historias clínicas de forma

aleatoria de pacientes inscritos en los programas, (se corrobora que estos pacientes estén
en la base de datos entrega por IR), por medio de las cuales se evaluará registro y calidad
Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

Revisado por: Directora Calidad
Red servicios Nacional Salud
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD Aprobado en Febrero de 2016 1
GA-F-148 Ver 1
del dato, verificación del proceso de atención en los programas de hipertension, diabetes y
materno perinatal.
2. Evaluación programa de hipertensos
A continuación, se describen las no conformidades encontradas:
ITEM HALLAZGOS
La ips no cuenta con una ruta para programa
Se tiene establecido una ruta del
cardiovascular, por lo cual no han realizado
programa Cardiovascular
socialización del mismo.
Se han adoptado las GPC de HTA del La ips no cuenta con adopción de la guía de
MSPS vigente practica clínica para pacientes hipertensos
Fecha de última socialización,
No se ha realizado última socialización,
capacitación, entrenamiento de GPC
capacitación, entrenamiento de GPC HTA
HTA
Fecha de última evaluación de GPC
No se ha realizado evaluación de GPC HTA
HTA
Se encuentran disponibles las GPC de
HTA en los respectivos sitios
administrativos y asistenciales No se evidencia GPC de hipertensión en los
(consultorios, médicos, urgencias, consultorios
hospitalización)
Número de usuarios remitidos a

especialista , por criterios
La ips no cuenta con el dato
establecidos en el modelo de atención
integral.
Cuenta con el indicador de % de
pacientes HTA inscritos al programa
La ips no cuenta con el dato
captados por tamizaje de riesgo en
usuarios de 18 a 69 años.
Se evidencia actividades para realizar
No se evidencia actividades de demanda inducida
inducción de demanda al programa
para el programa de Hta
de HTA
Se realiza búsqueda activa mediante No se evidencia soporte de busquedas activas
tamizajes de TA para hipertensión
Se evidencia seguimiento, gestión
No se evidencia soporte de seguimiento a
para intervenir en pacientes
pacientes inasisentes
inasistentes al programa de HTA
Se evidencia seguimiento domiciliario
No se evidencia seguimiento domiciliario a ,
a pacientes, especialmenta a
paciente especialmenta a inasistentes y
inasistentes y renuentes al
renuentes al programa.
programa.
Se evidencia actividades con usuarios No se evidencia soporte de seguimiento a usuarios
inadherentes al programa inadherentes al programa
Se ha vinculado a la familia para No se observan acciones en la cual se este
mejorar la adherencia y asistencia al vinculando a la familia para mejorar la adherencia
programa y asistencia al programa.

GA-F-148 Ver 1
Se realizan actividades educativas de La ips no cuenta con cronograma establecido de

acuerdo a un plan establecido educación para los usuarios y su familias
No, se evidencia unas casillas sin diligenciar de la
base de datos del programa de hipertensión,
algunos corresponde a datos con los que la Ips no
La base de datos es diligenciada cuenta como laboratorios que no se toman en la
completamente en los ítems Ips, evidenciado un 76% de registros completos.
solicitados Se sugiere solicitar al paciente información
faltante o realizar consulta por medio de la
historia clínica para diligenciar la base de datos
de forma completa.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO GENERAL DEL

64%
PROGRAMA DE HIPERTENSION
3. Evaluación adherencia guía de práctica clínica para la atención de pacientes con

hipertensión arterial
Se toman de forma aleatoria 5 historias de pacientes con diagnóstico de hipertensión, se

realizó la evaluación de adherencia a la GPC, se relacionan a continuación los hallazgos o
no conformidades encontradas en todas o algunas historias clínicas revisadas:
CRITERIOS
HALLAZGOS
EVALUADOS
No se evidencia regitro en historia clincia sobre:
• Historia personal de hipertensión arterial como el tiempo de
duración, tratamientos recibidos y adherencia.
• Registra factores de riesgo no modificables: Raza, edad,
herencia.
ANAMNESIS
• Registra factores de riesgo modificables comportamentales:
Sedentarismo, tabaco, alimentación, psicológicos.
• Indaga y registra hábitos alimentarios.
• Indaga y registra actividad física.
• Indaga y registra manejo del estrés.
No se evidencia regitro en historia clincia sobre:
• Registra examen de fondo de ojo para la identificación de
EXAMEN FISICO
retinopatía hipertensiva según la clasificación de Keith-
Wagener.
No se evidencia registro en historia clínica sobre:
• Diagnóstico y estadio clìnico pertinente según los hallazgos,
acorde a GPC
• Clasificación del riesgo cardiovascular y metabólico de
DIAGNÓSTICO manera correcta
• Clasificación ERC según estadio: Estadio 1 TFG > o = 90
ml/min; Estadio 2 TFG 60 - 89 ml/min; Estadio 3: 3a: TFG
45 - 59 ml/min; 3b TFG 30 - 44 ml/min; Estadio 4 TFG 15 -
29 ml/min; Estadio 5 TFG menor 15 ml/min
EXÁMENES DE No se evidencia registro en historia clínica sobre:

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LABORATORIO • Solicitud de exámenes de laboratorio básicos para paciente

con riesgo cardiovascular bajo: hemograma, glicemia basal,
perfil lipídico, parcial de orina completo, creatinina sérica,
EKG,
• Solicitud de exámenes de laboratorio básicos para paciente
con riesgo cardiovascular moderado: hemograma, glicemia
basal, perfil lipídico, parcial de orina completo, creatinina
sérica, microalbuminuria, EKG, ecocardiograma
• Solicitud de exámenes de laboratorio básicos para paciente
con riesgo cardiovascular alto y muy alto: hemograma,
glicemia basal, perfil Lipídico, parcial de orina completo,
hemoglobina glicosilada, creatinina sérica, microalbuminuria,
electrocardiograma, ecocardiograma
• Se solicita TSH a usuarios con factor de riesgo y teniendo en
cuenta que el 40% de los pacientes con ECNT, tienen
enfermedad tiroidea (Hipotiroidismo)
• Cálculo de riesgo cardiovascular a 10 años, segùn escala de
Framingham
• En los primeros tres meses después del diagnóstico de HTA,
se descarta lesión glomerular en muestra de orina casual,
evaluando la relación proteinuria/creatinuria positiva, o
mediante proteinuria en tiras reactivas.
• En pacientes con datos positivos (relación
proteinuria/creatinuria positiva o proteinuria en tiras
reactivas), se confirma el hallazgo con medición de
albuminuria en 24 horas.
• En paciente con lesiòn glomerular, realiza seguimiento anual
con proteinuria en orina de 24 horas.
• En personas con diagnóstico de HTA que sean mayores de
>60 años o que tengan diagnóstico concomitante de diabetes,
inicia terapia antihipertensiva con metas de PAS < 140 mmHg
usando método auscultatorio o o <130 mmHg usando
métodos automatizados como estrategia de seguimiento
INTERVENCIÒN
• En los pacientes a mayor riesgo de daño microvascular (HTA
estadio II/ refractaria o enfermedad renal crónica estadio II o
mayor), verifica y ordena valoración por oftalmólogo (cada 2
años).
• El médico valora la presencia de hipertrofia Ventricular
Izquierda mediante ayudas diagnósticas según GPC: EKG
• En pacientes con mayor riesgo de Hipertrofia Ventricular
Izquierda (historia de HTA de por los menos 5 años, así como
con HTA estadio II, HTA refractaría o con enfermedad renal
crónica estadio II o superior), revisa que se haya realizado
ecocardiografía para descartar HVI y valorar la función
ventricular.
• Si no se evidencia toma de ecocardiografia en paciente de
riesgo de HIV, ordena interconsulta con mèdico especialista
• Verifica que en pacientes en quienes se identifica HVI, se
repita ecocardiograma entre 6 y 24 meses para evaluar
cambios respuesta. En caso contrario remite a especilista.
• Se verifica la adherencia al tratamiento: 1) Se olvida de tomar

GA-F-148 Ver 1
alguna vez los medicamentos para su hipertensión. 2) Es

descuidado con la hora en debe tomar la medicación. 3)
Cuando se encuentra bien, deja de tomar la medicación. 4) Si
le hace mal el medicamento, deja de tomarlo (Test de
Morisky-Green-Levine).
• Se registra consejería sobre: Efectos nocivos del cigarrillo,
abstenerse de fumar, permanecer en ambientes libres de
exposición al humo de tabaco,
• Se registra consejería sobre manejo del estrés, moderación del
consumo de alcohol, remisión a Psicología.
• Se registra consejería sobre: Dieta rica en verduras, frutas
frescas, productos lácteos bajos en grasa, con cantidad
reducida de grasa total y saturada, colesterol y azucares
• Se registra consejerìa recomendaciòn dieta DASH o consumo
diario equivalente de potasio de hasta 4,7 gr día como parte
del tratamiento anti hipertensivo, siempre que no se incurra
en riesgo de hiperpotasemia.
• Se registra consejería sobre: Actividad física, según
recomendación de la OMS, sesiones de 30 a 60 min de
actividad física moderada mínimo 3 veces a la semana.
• Se registra recomendación sobre: Importancia del control
periódico y se establece próxima cita según clasificación del
riesgo.
• Registra la advertencia de efectos colaterales o secundarios
peligrosos o severos (Para identificar signos y síntamas
tempranos de reacciones adversas a medicamentos y eventos
adversos).
• Registra información sobre signos de alarma.
• Se registra en historia clìnica la entrega oportuna y completa
de los medicamentos formulados.
• Se registra vinculación a la familia al tratamiento y
seguimiento del usuario del programa
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PARA HISTORIAS CLINICA EN

63%
HIPERTENSION
4. Evaluación programa de pacientes con diabetes mellitus tipo II
A continuación, se describen las no conformidades encontradas:
ITEM HALLAZGOS
El programa es liderado por un El programa es liderado por la jefe de
profesional de la salud con certificación enfermería pero no cuenta con certificado en
de manejo de pacientes con DM manejo de pacientes con diabetes.
Se evidencia el uso de Prueba Finnish No se realiza ni se evidencia en las HC el uso
Risk Score (Findrisc) para tamizaje de de Prueba Finnish Risk Score (Findrisc) para
Diabetes u otras anormalidades de la tamizaje de Diabetes u otras anormalidades de

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regulación de la glucosa la regulación de la glucosa
Se tiene establecido una ruta del Aun no cuenta con la ruta establecida del
programa Cardiovascular y metabòlico- programa Cardiovascular y metabòlico-
Diabetes Mellitus tipo II Diabetes Mellitus tipo II
Fecha y acta de última socialización de No cuenta con una ruta establecida por lo cual
la ruta no han realizado socialización
Se han adoptado las GPC de DM del No se evidencia documento de adopción de la
MSPS vigente guía de práctica clínica
No se ha realizado socialización, capacitación,
capacitación, entrenamiento de GPC
o entrenamiento de GPC diabetes
HTA
Fecha de última evaluación de GPC de
No se ha realizado evaluación de GPC de DM
DM
DM en los respectivos sitios
No se evidencia en los consultorios la guía de
administrativos y asistenciales
practica clínica sobre
(consultorios
médicos,urgencias,hospitalización)
Cuenta con el indicador de % de La ips no cuenta con el indicador de % de
pacientes con DM inscritos al programa pacientes con DM inscritos al programa
captados por tamizaje de riesgo. captados por tamizaje de riesgo.
Número de casos con alteración de

La ips no cuenta con la información
órgano blanco
Número de usuarios remitidos a
La ips no cuenta con la información
especialista
Se realiza búsqueda activa mediante No hay soporte o registro de búsqueda activa
tamizajes para programa DM mediante tamizajes para programa DM
Se evidencia seguimiento y gestión para
No cuenta con evidencias sobre el seguimiento
intervenir en pacientes inasistentes al
y gestión para pacientes inasistentes.
programa de Diabetes
No cuenta con evidencias sobre el seguimiento
Se evidencia actividades con usuarios
y gestión con usuarios inadherentes al
inadherentes al programa
programa
Se evidencia seguimiento domiciliario a No cuenta con evidencias sobre el seguimiento
pacientes , especialmenta a inasistentes y gestión con usuarios inadherentes al
y renuentes al programa. programa
Se ha vinculado a la familia para mejorar No cuenta con soportes o programa en el c ual
la adherencia y asistencia al programa se vincule a la familia
Se evidencia un programa educativo No cuenta con soportes o programa en el c ual
continuo con pacientes y familiares. se vincule a la familia
Se realizan actividades educativas de No cuenta con plan educativo dirigido a
acuerdo a un plan establecido usuarios y familiares
Consistencia de la información No se cuenta con información o soportes
registrada de gestión del programa
No, se evidencia unas casillas sin diligenciar,
La base de datos es diligenciada
algunos corresponden a datos con los que la
completamente en los items solicitados
Ips no cuenta como laboratorios que no se

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toman en la Ips, evidenciado un 89% de

registros completos.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO GENERAL DEL

71%
PROGRAMA DE DIABETES
5. Evaluación adherencia guía de práctica clínica para la atención de pacientes con

diabetes mellitus tipo II.
Se toman de forma aleatoria 5 historias de pacientes con diagnóstico de diabetes, se

realizó la evaluación de adherencia a la GPC, se relacionan a continuación los hallazgos o
no conformidades encontradas en todas o algunas historias clínicas revisadas:
CRITERIOS
HALLAZGOS
EVALUADOS
• Indagar sobre síntomas relacionados con el diagnóstico
(polidipsia, poliuria, polifagia, etc.) y sobre síntomas
relacionados con complicaciones crónicas asociadas.
• Historia personal de Diabetes Mellitus tipoII, tiempo de
duración, tratamientos recibidos y adherencia.
• Registra factores de riesgo modificables
comportamentales: Sedentarismo, tabaco, alimentación,
ANAMNESIS
psicológicos.
• Indaga y Registra el consumo de cigarrilo /tabaco,
exposicion al humo de leña o carbon ? (Evidenciar en la
historia )
• Indaga y registra hábitos alimentarios. (Evidenciar en la
historia clínica)
• Indaga y registra actividad física. (Evidenciar en la
historia clínica)
EXAMEN FÍSICO • Se aplica herramienta Findrisk como metodo de tamizaciòn de
DM II, con resultado > de 12
• Diagnóstico y estadio clìnico pertinente según los hallazgos,
acorde a GPC
DIAGNÓSTICO • El médico clasifica el riesgo cardiovascular y metabólico de
manera correcta, anexa a la historia clinica el formato de
tamizaje de factores de riesgocardiovascular y se canaliza al
programa segun resultado (Ver historia clinica)
• Evalùa presencia de albùmina en la orina y Tasa de Filtración
EXÁMENES DE
Glomerular (TFG) mediante la ecuación de Cockcroft and
LABORATORIO
Gault; si ésta es < 60 ml/min, para tamizaciòn de nefropatía
diabètica

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• Realiza prueba de tamización para microalbuminuria

anualmente desde el momento del diagnóstico.
• Evalùa y ordena al inicio y luego cada año valoraciòn por
oftalmologìa para tamizaciòn de retinopatia diabètica
• Mantiene control estricto y remite a especialista con
resultados de albuminuria > 300 mg/g de creatinina (> 300
mg en 24 horas), clasificandola como macroalbuminuria (se
considera equivalente a la presencia de proteinuria. Su
persistencia indica un mayor riesgo de mortalidad y de
progresión a estadios avanzados de falla renal)
• En el caso de no logra llevar la HbA1c a la meta en un lapso
de 3 a 6 meses con el manejo inicial o si después de haberlo
logrado ésta se eleva de nuevo. Intensifica el tratamiento y
agregar otro antidiabético, ademàs revisa e intensifica
también los cambios del estilo de vida hasta donde sea
posible incluyendo pèrdida significativa de peso.
• Si en tratamiento incluye agonista del receptor de GLP-
1,educa al paciente en el uso de la inyección subcutánea y la
titulación de la dosis que debe incrementarse gradualmente
para minimizar los efectos gastrointestinales como la náusea
y el vómito.
• Brinda educaciòn en el uso de insulina, frecuencia, dosis,
sitios de aplicaciòn y tècnica de aplicaciòn (Evidencia HC)
• Se verifica la adherencia al tratamiento: 1) Se olvida de tomar
INTERVENCIÒN alguna vez los medicamentos para DM. 2) Es descuidado con
la hora en debe tomar o aplicar la medicación. 3) Cuando se
encuentra bien, deja de tomar la medicación. 4) Si le hace
mal el medicamento, deja de tomarlo (Test de Morisky-Green-
Levine).
• Se registra consejería sobre: Efectos nocivos del cigarrillo,
abstenerse de fumar, consumo de alcohol, remisión a
Psicología.
• Se registra consejería sobre: Reducción de peso y ejercicio.
• Se registra recomendación sobre: Importancia del control
periódico medico bimensual o trimestral como maximo y se
establece próxima cita según clasificación del riesgo.
(Verificar en la historia clínica)
• Se recibe contrarreferencia de los diferentes profesionales a
los que se remite al usuario del programa. (Verificar manejo
de registro en atención al usuario y soporte en historia
clínica)
• Registra la advertencia de efectos colaterales o secundarios
peligrosos o severos (Para identificar signos y síntamas
tempranos de reacciones adversas a medicamentos y eventos
adversos).
• Registra información sobre signos de alarma.
• Se registra en historia clìnica la entrega oportuna y completa
de los medicamentos formulados.

GA-F-148 Ver 1
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PARA HISTORIAS

67%
CLINICA DE DIABETES
6. Evaluación Del programa Materno perinatal
ITEM HALLAZGOS
El programa es liderado por un El programa es liderado por enfermera
profesional de la salud con certificación de profesional pero no cuenta con certificación
manejo de: atención preconcepcional, de manejo de: atención preconcepcional,
interrupción voluntaria del interrupción voluntaria del embarazo, control
embarazo,control prenatal, atención del prenatal, atención del parto, atención del
parto, atención del puerperio, atención del puerperio, atención del recién nacido y
recién nacido y control de recién nacidos. control de recién nacidos.
Se tiene establecido una ruta interna de La ips no cuenta con una ruta de acceso para
acceso a las gestantes las gestantes
La ips no cuenta con una ruta de acceso para

Fecha y acta de última socialización de la
las gestantes, por lo cual no hay soporte de
ruta
socialización.
Se evidencia actividades para realizar
No hay soportes de demanda inducida al
demanda inducida en programa materno
programa
perinatal.
Se han adoptado las GPC para la
La ips no cuenta con documento de adopción
prevención, detección temprana y
de las guias de practicas clínica, sin embargo
tratamiento de las complicaciones del
utilizan la del Ministerio de salud y
embarazo, parto o puerperio del MSPS
protección social
vigente
No se ha realizado socialización de la GPC
capacitación, entrenamiento de GPC para
para la prevención, detección temprana y
la prevención, detección temprana y
embarazo, parto o puerperio
embarazo, parto o puerperio
Fecha de última evaluación de GPC para No se ha realizado evaluacion de la GPC para
la prevención, detección temprana y la prevención, detección temprana y
tratamiento de las complicaciones del tratamiento de las complicaciones del
embarazo, parto o puerperio embarazo, parto o puerperio
atencion de parto en los respectivos sitios
La institución no tiene la GPC disponible en
administrativos y asistenciales
consultorios.
(consultorios
médicos,urgencias,hospitalización)
la institución tiene establecido el curso de
preparacion para la maternidad y Actualmente la ips no cuenta con curso de
paternidad, evidenciar cronograma, preparacion para la maternidad y paternidad
listado de asistencia, etc.

GA-F-148 Ver 1
No hay evidencias de actividades realizadas a

Se ha vinculado a la familia al tratamiento las gestantes con compañero sentimental o
y seguimiento de la usuaria del programa. familiar, para mejorar la adherencia y
asistencia al programa
Se realiza búsqueda activa mediante No se evidencia soporte de búsquedas
tamizajes para programa mediante tamizajes para programa
maternoperinatal maternoperinatal
Se evidencia seguimiento y gestión para
No se evidencia soporte de seguimiento a
intervenir pacientes inasistenetes al
pacientes inasistentes
programa maternoperinatal.
No se cuenta con un plan establecido que
Se realizan actividades educativas de
describa actividades educativas dirigidas a
acuerdo a un plan establecido
las gestantes o familiares.
La base de datos es diligenciada No, se evidencia varias casillas de la base de

completamente en los items solicitados datos sin diligenciar, contando con el 76% de
la base diligenciada.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA MATERNO

80%
PERINATAL
7. Evaluación Del Kit de Emergencia obstétrica
fecha de Cumplimi
Insumo Registro invima
vencimiento ento
Catéter IV periférico 16 jun-20 2006dm-0000215R1 SI
Catéter IV periférico 18 ene-22 2010dm000162R3 SI
Macrogotero 2023 2015dm0013688 SI
Microgotero may-23 2016dm-0000157R2 SI
Solución Hartman de 500 ml abr-20 2007m0006775 SI
Solución salina de 500 ml dic-20 2008m001117R3 SI
Sulfato de magnesio - Ampollas SI
por 2 gramos abr-20 2013m0002365 R1
Labetalol - Frasco por 100 mg nov-20 2016m00017141 SI
Nifedipino - tableta por 10 mg SI
caja jul-22 2016m00308R2
Nifedipino - tableta por 30 mg SI
caja jul-20 2001m0012346
Oxitocina - ampolla por 10 SI
unidades dic-20 2019000108
Metilergonovina - Ampollas por SI
0,2 miligramos ene-20 2011m-003421R3
Misoprostol - tabletas por 200 SI
microgramos, frasco por 28
tabletas jun-20 2016m015026r2
Ampicilina sulbactam - ampollas SI
por 1 gramo jul-20 2008m010590R1
Betametasona - ampolla por 4 abr-21 2016m0004861r1 SI

GA-F-148 Ver 1
miligramos
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 100%
De acuerdo a la revisión realizada al equipo del kit de emergencia obstétrica se evidencia

que se tiene cumplimiento de 100%, es decir, cuenta con los insumos y medicamentos
necesario para prestar servicios en caso de emergencias obstétricas.
8. Evaluación historia clínica de Gestantes
Una vez revisadas las historias de pacientes gestante se realizó la evaluación de

adherencia a la GPC y a continuación se relacionan los hallazgos o no conformidades
encontradas en todas o algunas historias clínicas revisadas:
CRITERIOS
HALLAZGOS
EVALUADOS
ENFERMEDAD No se evidencia registro en historia clínica sobre:
ACTUAL • Cambios en el patrón de movimientos fetales
• Indaga y registra hábitos alimentarios.
• Indaga, registra, y orientar el consumo de alimentos fuentes de
vitamina A
• Indaga y registra identificar riesgo para deficiencia de vitamina
D
• Registra enfermedades, complicaciones y tratamientos
recibidos durante la gestación actual
• Valoración psicosocial: debe incluir la estructura y dinámica
familiar, las redes de apoyo familiar, social y comunitario,
gestación deseada, gestación programada. Indagar o identificar
REGISTRO DE
situaciones de vulnerabilidad: estresores, exclusión social,
ANTECEDENTES
pobreza, marginalidad, e indagar sobre su manejo. Se
recomienda para el análisis de estas variables utilizar la escala
de riesgo biológico y psicosocial de Herrera y Hurtado (Anexo
2).
• Indaga sobre exposición a violencia.
• Se evidencia aplicación de prueba de tamizaje ASSIST para
detección temprana y valoración del riesgo por consumo de
sustancias psicoactivas y alcohol para gestantes que
manifiestan mantener su consumo durante el embarazo.
• Registra en madre mayor de 35 años: historia familiar de
alteraciones genéticas conocidas
• Registra número de fetos
• Registra situación y presentación fetal
EXÀMEN FÌSICO
• Registro de Fetocardia
• registra movimientos fetales
• Registra esquema de vacunación
PARACLINICOS
• Urocultivo y Antibiograma antes de la semana 16 del control

GA-F-148 Ver 1
prental o al ingreso al control prenatal

• Citología cervicouterina
• AgsHB
• Pruebas para rubeola (IgG e IgM).
• Gota gruesa (solo aplica para zonas endémicas de malaria)
• Tamizacion de rutina para Streptococo del grupo B (semana
35-37) con cultivo rectal y vaginal.
• Tamizaje de cáncer de cuello uterino
• En zonas endémicas de malaria realizar tamizaje con gota
gruesa
VALORACIÓN No se evidencia registro en historia clínica sobre:
RIESGO • Se evidencia registro de la clasificación de riesgo de eventos
MATERNO tromboembólicos.
TRATAMIENTO • Albendazol en dosis única de 400 mg via oral (suminisrar en II
y II tirmestre de embarazo)
• Consulta inicial preconcepcional con un mínimo de 30
minutos; control preconcepcional de seguimiento: mínimo 20
minutos.
• Orientación e identifica si la gestante puede estar bajo la
presión de su pareja, otro miembro de la familia u otra
persona para continuar el embarazo o para la interrupción de
este.
INTERVENCIONES
• Información y educación sobre la importancia de la atención
del parto institucional, sobre condiciones particulares
• Diligencia y entrega el carnet y registra indicaciones sobre el
siguiente control según condiciones y criterio
• Informa acerca de los sitios para su atención en situaciones y
signos de alarma por los que debe consultar oportunamente
• Se brinda el curso de preparación para la maternidad y la
paternidad
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 72%
9. Evaluación historia clínica Parto

• Se interroga y registra sobre la percepción de movimientos
ENFERMEDAD fetales
ACTUAL • Se indaga por la presencia o ausencia de sintómas
premonitorios de preclampsia(cefalea, visión borrosa,
tinitus, fosfenos, epigastralgia, vómitos en el III trimestre).
• Antecedentes familiares: hipertensión arterial,
ANTECEDENTES preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, epilepsia,
trastornos mentales, gestaciones múltiples, tuberculosis,
neoplasias

GA-F-148 Ver 1
• se interroga y registra sobre la sintomatología infecciosa

urinaria o cervicovaginal, cefaleas persistentes, edemas
progresivos en cara o miembros superiores e inferiores,
epigastralgia
• La posición, situación y presentación del feto (Maniobras
de Leopold)
EXAMEN FISICO • Movimientos fetales y fetocardia
• Pelvimetria clínica
• Condiciones del cuello (Bishop)
• Variedad de presentación, estación del feto
SOLICITUD
• Si la condición de la materna lo requiere se realiza Gota
EXÁMENES
gruesa en zona endémica de malaria, Hematocrito,
PARACLÍNICOS
hemoglobina y otros
• Se le explica a la gestante y a su acompañante la situación
CONDUCTA y el plan de trabajo. Se ofrece apoyo físico, emocional y
psicológico continuo durante el trabajo de parto, parto y
postparto
ATENCIÓN DEL
PRIMER PERÍODO
• Se toma la fetocardia en reposo, durante y post-
DEL PARTO
contracción
(DILATACIÓN Y
BORRAMIENTO)
ATENCIÓN DEL
SEGUNDO PERÍODO
• Evalúa fetocardia en reposo y post- contracción cada 5
DEL PARTO
min
(EXPULSIVO)
ATENCIÓN DEL No se evidencia registro en historia clínica sobre:
PUERPERIO • Se evidencia la aplicación de tamizaje para depresión
INMEDIATO (2 posparto y según hallazgos positivos se realiza remisión a
PRIMERAS HORAS psicología o psiquiatría para hacer diagnóstico
CADA 15 MINUTOS) confirmatorio.
ATENCIÓN DEL
PUERPERIO No se evidencia registro en historia clínica sobre:
MEDIATO (ENTRE 2 • Se induce la deambulación temprana
A 48 HORAS)
• Orden de Micronutrientes
• Importancia de la lactancia materna exclusiva
• Alimentación balanceada adecuada para la madre
PARA LA SALIDA DE • Información, consejería del método de planificación
LA MADRE Y SU familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la guía
NEONATO SE DA de atención para planificación familiar
INDICACIONES Y • Suministro del método de planificación familiar elegido, de
RECOMENACIONES acuerdo con lo establecido en la guía de atención para
planificación familiar
• La gestante egresa con una cita de control ya establecida,
a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7
días del parto

GA-F-148 Ver 1
• Se instruye a la madre, con respecto a la importancia de

conocer los
resultados de la hemoclasificación del neonato y del
tamizaje del hipotiroidismo congénito
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN HISTORIA CLINCIA DE PARTO 82%
10. Evaluación historia clínica Recién nacido
Se debe registrar el porcentaje de cumplimiento y hallazgos encontrados en la

evaluación.

ADAPTACIÓN
• Recien nacido se seca y se brinda calor local
NEONATAL
• Se coloca manilla de identificación al recien nacido
INMEDIATA
previamente diligenciada con los datos de la madre
CUIDADOS
DURANTE LAS
PRIMERAS 24
• Se evidencia suministro y registro de vacunas de recién
HORAS DE VIDA -
nacidos: BCG, Hepatitis B.
VALORACIÓN DEL
EXAMEN FÍSICO
• Consejería en lactancia materna
CONDUCTA
• Consejería en nutrición y puericultura
• Fortalecimiento vínculo afectivo
• Se evidencia aplicación de vacunas ( Hepatitis B y BCG)
• Se evidencia registro de asignación de cita de control entre
los siguientes 3 a 5 días para la madre y recien nacido
• Se evidencia registro de entrega de material de
recomendaciones, el cual debe contener los siguientes
temas:
• Cuidados del bebé y de su salud
DECISIONES DE • Alimentación
EGRESO • Patrón de alimentación
HOSPITALARIO • Preocupaciones frecuentes:
• Deposiciones
• Ictericia
• Piel y cordón
• Seguridad (incluye las recomendaciones para prevenir el
síndrome de muerte súbita de los recién nacidos y los
lactantes).
• Otros cuidados
• Se evidencia entrega de carnet único de salud infantil, el

GA-F-148 Ver 1
cual es necesario presentar en su control.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN HISTORIA CLINICA DE RECIEN NACIDO 85%
11. Encuesta atención humanizada atención del parto
De las 4 historias clínicas de atención de parto verificadas durante la auditoría realizada

a la ESE RAFAEL TOVAR POVEDA- SEDE ALBANIA se toman datos de los usuarios y se
encuesta por medio de llamada telefónica para aplicar una encuesta con 16 ítems
relacionados con la atención del parto en la institución. A continuación, se describen las
preguntas realizadas:
Usuari Usuari Usuari Usuari

Pregunta
a1 a2 a3 a4
La atencion que recibió cuando consulto para la
atención de su parto fue dentro de los 30 minutos si si si si
siguientes a su llegada a la IPS?
Durante el proceso de atencion el personal de salud se
si si si si
dirigio a usted por su nombre completo y apellidos?
El lugar donde recibió la atencion fue comodo, limpio,
si si si si
tranquilo ?
Durante la atencion le preguntaron si era alergica a
si si si si
algun medicamento?
El traslado a la sala de partos fue hecho en camilla? no no no no
Durante el proceso de atencion sufrió caidas o

no no no no
accidentes?
Si la respuesta anterior es SI por favor especifique lo
na na na na
ocurrido
Le explicaron los procedimientos que le iban a
si si si si
realizar?
El lugar donde recibió la atencion contó con
si si si si
privacidad del exterior?
Durante el examen medico le fue entregada una bata
si si si si
para cubrirse?
Durante el examen medico fue tratada con respeto y
si si si si
delicadeza?
Como califica el trato recibido por parte del medico? bueno bueno bueno bueno
Como califica el trato recibido por parte del personal

bueno bueno bueno bueno
de enfermeria?
Durante la atencion del parto pudo contar con la
si si no si
compañía de su pareja o persona significativa ?

GA-F-148 Ver 1
Despues de la atencion del parto el medico le permitió

si si si si
el contacto piel a piel con su recien nacido?
Le fue dada informacion de su estado de salud y del
si si si si
recien nacido?
De lo anterior se evidencia ítems evaluados, para brindar una atención de parto

humanizada, la institución debe mejorar en los siguientes aspectos:
• Trasladar a la paciente en camilla para atención de parto (sala de partos)
12. Consolidado de Compromisos de mejora:
Aspecto Actividad
s
No Plazo Cargo
analizad Tipo Descripción
os
Program Establecer una ruta del programa
a de Cerebro cardio vascular (hipertensos y Coordinador
hiperten diabéticos), asi como realizar de la Ips o a
1 C 3 meses
sos y socialización de la misma, de acuerdo quien se
diabético a la resolución 3280/2018 y asigne
s 4003/2008
Program
a de Documentar, adoptar, socialización y Coordinador
hiperten evaluación de la guía de practica de la Ips o a
2 C 3 meses
sos y clínica para pacientes hipertensos y quien se
diabético diabéticos asigne
s
Program
a de Coordinador
Disponer en los consultorios medios
hiperten de la Ips o a
3 C de la guía de practicas clínica para 3 meses
sos y quien se
pacientes hipertensos y diabéticos
diabético asigne
s
Program
Contar y hacer seguimiento al número
a de Coordinador
de usuarios hipertensos y diabéticos
4 C remitidos a especialista, por criterios 3 meses
sos y quien se
establecidos en el modelo de atención
diabético asigne
integral.
s
Program
a de Realizar medición del indicador y Coordinador
hiperten porcentaje de pacientes HTA inscritos de la Ips o a
5 C 3 meses
sos y al programa captados por tamizaje de quien se
diabético riesgo en usuarios de 18 a 69 años asigne
s
Program Coordinador
Efectuar y soportar actividades de
a de de la Ips o a
6 C demanda inducida para programa 3 meses
hiperten quien se
hipertensión y diabetes.
sos asigne

GA-F-148 Ver 1
Aspecto Actividad
s
No Plazo Cargo
os
Program
a para Coordinador
Contar con soporte de búsquedas
7 C activas para los diagnósticos de 3 meses
sos y quien se
hipertensión y diabetes.
diabetico asigne
s
Program
a de Establecer y ejecutar un programa de Coordinador
hiperten educación dirigido a pacientes de la Ips o a
8 C 3 meses
sos y hipertensos y diabéticos y sus quien se
diabetico familiares. asigne
s
Program
Realizar seguimiento y soportar la
a para Coordinador
gestión de la intervención realizada a
9 C los pacientes inasistentes e 3 meses
sos y quien se
inadherentes al programa hipertensos
diabetico asigne
y diabeticos
s
Program
a de Coordinador
Diligenciar la base de datos de
10 C hipertensos y diabéticos de forma 3 meses
sos y quien se
completa
diabetico asigne
s
Historia
clínica Registrar la historia personal de
Coordinador
de hipertensión arterial y diabetes como
de la Ips o a
11 hiperten C el tiempo de duración, tratamientos 3 meses
quien se
sion y recibidos y adherencia.
asigne
diabetico
s
Historia Registrar en historia clínica de
clínica pacientes hipertensos y diabéticos los
Coordinador
de factores de riesgo modificables
de la Ips o a
12 hiperten C comportamentales: Sedentarismo, 3 meses
quien se
sion y tabaco, alimentación, psicológicos,
asigne
diabetico consumo de cigarrillo/tabaco,
s exposición al humo de leña o carbón
Historia
clínica
Registrar en historia clínica los Coordinador
de
hábitos alimentarios, actividad física, de la Ips o a
13 hiperten C 3 meses
manejo del estrés de los pacientes quien se
sion y
hipertensos y diabéticos. asigne
diabetico
s
Historia Realizar y registrar en historia clínica Coordinador
14 clínica C el examen físico que incluya el fondo 3 meses de la Ips o a
de de ojo para la identificación de quien se

GA-F-148 Ver 1
Aspecto Actividad
s
No Plazo Cargo
os
hiperten retinopatía hipertensiva según la asigne
sion clasificación de Keith-Wagener.
Historia
clínica Establecer diagnóstico y estadio
Coordinador
de clínico pertinente según los hallazgos,
de la Ips o a
15 hiperten C acorde a GPC en los pacientes 3 meses
quien se
sion y hipertensos y diabéticos
asigne
diabetico
s
Historia
clínica
Registrar la clasificación del riesgo Coordinador
de
cardiovascular, de ERC, y riesgo de la Ips o a
16 hiperten C 3 meses
metabólico en los pacientes quien se
sion y
hipertensos y diabéticos asigne
diabetico
s
Historia
Realizar solicitud de examenes de Coordinador
clínica
acuerdo a la periodicidad para de la Ips o a
17 de C 3 meses
paciente con riesgo bajo, moderado, quien se
hiperten
alto y muy alto asigne
sion
Historia
Coordinador
clínica Registrar y solicitar TSH a usuarios
de la Ips o a
18 de C con factor de riesgo y diagnostico 3 meses
quien se
hiperten simultaneo de enfermedad tiroidea
asigne
sion
Historia
Coordinador
clínica Realizar aplicación de escala de
de la Ips o a
19 de C Framingham para evaluar el riesgo 3 meses
quien se
hiperten cardiovascular a 10 años
asigne
sion
Solicitar laboratorios, evaluar y
Historia
realizar seguimiento a la relación Coordinador
clínica
proteinuria/creatinuria en los de la Ips o a
20 de C 3 meses
primeros tres meses después del quien se
hiperten
diagnóstico de HTA, para descartar asigne
sion
lesión glomerular
Historia
Realiza seguimiento anual con Coordinador
clínica
proteinuria en orina de 24 horas, en de la Ips o a
21 de C 3 meses
paciente con lesión glomerular. quien se
hiperten
asigne
sion
Historia
Verifica y ordena valoración por Coordinador
clínica
oftalmólogo (cada 2 años), En los de la Ips o a
22 de C 3 meses
pacientes a mayor riesgo de daño quien se
hiperten
microvascular. asigne
sion
23 Historia C Realizar valoración de la presencia de 3 meses Coordinador

GA-F-148 Ver 1
Aspecto Actividad
s
No Plazo Cargo
os
clínica hipertrofia Ventricular Izquierda de la Ips o a
de mediante ayudas diagnósticas según quien se
hiperten GPC asigne
sion
Historia Realizar orden interconsulta con
Coordinador
clínica mèdico especialista para pacientes con
de la Ips o a
24 de C mayor riesgo de Hipertrofia 3 meses
quien se
hiperten Ventricular Izquierda y registrar
asigne
sion seguimientos según GPC
Historia
clínica Coordinador
Aplicar Test de Morisky-Green-Levine
de de la Ips o a
25 C para verificar la adherencia al 3 meses
hiperten quien se
tratamiento.
sion y asigne
diabetes
Brindar consejería sobre efectos
Historia
nocivos del cigarrillo, manejo del
clínica Coordinador
estrés, consumo de alcohol, Reducción
de de la Ips o a
26 C de peso, dieta saludable, actividad 3 meses
hiperten quien se
física, importancia del control
sion y asigne
periódico, signos de alarma para
diabetes
pacientes hipertensos y diabéticos
Historia
clínica Registrar en historia clínica Coordinador
de advertencia de efectos colaterales a de la Ips o a
27 C 3 meses
hiperten medicamentos para paciente quien se
sion y hipertensos y diabéticos asigne
diabetes
Historia
clínica Registrar en historia clínica sobre la Coordinador
de entrega oportuna y completa de los de la Ips o a
28 C 3 meses
hiperten medicamentos formulados para quien se
sion y paciente hipertensos y diabéticos asigne
diabetes
Aplicar y registrar en historia clínica la
Coordinador
Program prueba Finnish Risk Score (Findrisc)
de la Ips o a
29 a de C para tamizaje de Diabetes u otras 3 meses
quien se
diabetes anormalidades de la regulación de la
asigne
glucosa
Coordinador
Program Contar con información y realizar
de la Ips o a
30 a de C seguimiento a los pacientes diabéticos 3 meses
quien se
diabetes con alteración de órgano blanco
asigne
Consignar en historia clínica los Coordinador
Program
síntomas relacionados con el de la Ips o a
31 a de C 3 meses
diagnóstico y otras medicaciones que quien se
diabetes
pueden alterar los niveles de glucemia asigne
32 Historia C Realizar orden y análisis de 3 meses Coordinador

GA-F-148 Ver 1
Aspecto Actividad
s
No Plazo Cargo
os
clínica laboratorios o exámenes de la Ips o a
de correspondiente a pacientes con quien se
Diabetes diagnostico de diabetes de acuerdo asigne
con la guía de practicas clínica.
(incluye albùmina en la orina y Tasa
de Filtración Glomerular (TFG)
mediante)
Historia Ordenar y analizar prueba de Coordinador
clínica tamización para microalbuminuria de la Ips o a
33 C 3 meses
de anualmente desde el momento del quien se
Diabetes diagnóstico. asigne
Historia Realizar orden al inicio y luego cada Coordinador
clínica año valoraciòn por oftalmologìa para de la Ips o a
34 C 3 meses
de tamizaciòn de retinopatia diabètica quien se
Diabetes asigne
Historia Registrar en historia clínica educación Coordinador
clínica en el uso de insulina, frecuencia, de la Ips o a
35 C 3 meses
de dosis, sitios de aplicación y técnica de quien se
Diabetes aplicación. asigne
Establecer una ruta del programa
Program Coordinador
Materno perinatal, asi como realizar
a de la Ips o a
36 C socialización de la misma, de acuerdo 3 meses
Materno quien se
a la resolución 3280/2018 y
perinatal asigne
4003/2008
Program Coordinador
Efectuar y soportar actividades de
a de la Ips o a
37 C demanda inducida para programa 3 meses
Materno quien se
materno perinatal
perinatal asigne
Program Documentar, adoptar, socializar y
a evaluar la guía de práctica clínica la Coordinador
Materno prevención, detección temprana y de la Ips o a
38 C 3 meses
perinatal tratamiento de las complicaciones del quien se
embarazo, parto o puerperio del MSPS asigne
vigente
program Contar con programa y soportes de Coordinador
a ejecución sobre el curso de de la Ips o a
39 C 3 meses
Materno preparación para la maternidad y quien se
perinatal paternidad. asigne
Disponer en los consultorios medios
program de la guía de practicas clínica para Coordinador
a para la prevención, detección de la Ips o a
40 C 3 meses
Materno temprana y tratamiento de las quien se
perinatal complicaciones del embarazo, parto o asigne
puerperio
Program Coordinador
Realiza búsqueda activa mediante
a de la Ips o a
41 C tamizajes para programa 3 meses
Materno quien se
maternoperinatal
perinatal asigne

GA-F-148 Ver 1
Aspecto Actividad
s
No Plazo Cargo
os
Program Realizar seguimiento y soportar Coordinador
a gestión para intervenir pacientes de la Ips o a
42 C 3 meses
Materno inasistenetes al programa quien se
perinatal maternoperinatal. asigne
Program Coordinador
Diligenciar la base de datos del
a de la Ips o a
43 C Programa Materno perinatal de forma 3 meses
Materno quien se
completa
perinatal asigne
Historia
Coordinador
clínica
Registrar en historia clínica Cambios de la Ips o a
44 de C 3 meses
en el patrón de movimientos fetales quien se
Gestante
asigne
s
Historia Registrar en historia clínica sobre
Coordinador
clínica hábitos alimentarios, exposición a
de la Ips o a
45 de C violencia, enfermedades, 3 meses
quien se
Gestante complicaciones y tratamientos
asigne
s recibidos durante la gestación actual
Aplicar prueba de tamizaje ASSIST
Historia
para detección temprana y valoración Coordinador
clínica
del riesgo por consumo de sustancias de la Ips o a
46 de C 3 meses
psicoactivas y alcohol para gestantes quien se
Gestante
que manifiestan mantener su asigne
s
consumo durante el embarazo.
Identificar situaciones de
vulnerabilidad: estresores, exclusión
Historia
social, pobreza, marginalidad, e Coordinador
clínica
indagar sobre su manejo. Se de la Ips o a
47 de C 3 meses
recomienda para el análisis de estas quien se
Gestante
variables utilizar la escala de riesgo asigne
s
biológico y psicosocial de Herrera y
Hurtado
Historia
Coordinador
clínica Registrar en madre mayor de 35 años:
de la Ips o a
48 de C historia familiar de alteraciones 3 meses
quien se
Gestante genéticas conocidas
asigne
s
Historia
Realizar examen físico completo que Coordinador
clínica
incluya, Número de fetos, Situación y de la Ips o a
49 de C 3 meses
presentación fetal, Movimientos quien se
Gestante
fetales, Esquema de vacunación asigne
s
Registrar en historia clínica orden y
Historia
análisis de resultados de Pruebas para Coordinador
clínica
rubeola (IgG e IgM), gota gruesa de la Ips o a
50 de C 3 meses
Prueba de ELISA (antigenos quien se
Gestante
totales/crudos), Tamizacion de rutina asigne
s
para Streptococo del grupo B (semana

GA-F-148 Ver 1
Aspecto Actividad
s
No Plazo Cargo
os
35-37) con cultivo rectal y vaginal.
Historia
Coordinador
clínica
Realizar valoración y clasificación de de la Ips o a
51 de C 3 meses
riesgo de eventos tromboembólicos. quien se
Gestante
asigne
s
Ordenar tratamiento de
mmicronutrientes como Acido Fólico,
Historia
asi como otros, (Orden de Albendazol Coordinador
clínica
en dosis única de 400 mg via oral de la Ips o a
52 de C 3 meses
(suminisrar en II y II tirmestre de quien se
Gestante
embarazo Para gestantes que habiten asigne
s
en áreas con altos indices de
necesidades básicas insatisfechas)
Historia Realizar consulta preconcepcional con
Coordinador
clínica un mínimo de 30 minutos; control
de la Ips o a
53 de C preconcepcional de seguimiento: 3 meses
quien se
Gestante mínimo 20 minutos.
asigne
s
Brindar y registrar información en
salud que incluya gestante y
Historia acompañante como derechos y
Coordinador
clínica deberes, promueve factores
de la Ips o a
54 de C protectores, medidas de higiénicas, 3 meses
quien se
Gestante hábitos alimentarios, actividad física
asigne
s recomendada, sueño, signos de
alarma, importancia de la atención del
parto institucional
Identificar y registrar si la gestante
Historia puede estar bajo la presión de su
Coordinador
clínica pareja, otro miembro de la familia u
de la Ips o a
55 de C otra persona para continuar el 3 meses
quien se
Gestante embarazo o para la interrupción de
asigne
s este.
Registrar y brindar educación sobre la

Historia
importancia de la atención del parto Coordinador
clínica
instituciona y los sitios para su de la Ips o a
56 de C 3 meses
atención en situaciones y signos de quien se
Gestante
alarma por los que debe consultar asigne
s
oportunamente
Registrar en historia clínica Coordinador
Historia
movimientos fetales, y presencia o de la Ips o a
57 clínica C 3 meses
ausencia de sintómas premonitorios quien se
de Parto
de preclampsia asigne
Historia Registrar Antecedentes familiares y Coordinador
58 clínica C sintomatología infecciosa urinaria o 3 meses de la Ips o a
de Parto cervicovaginal quien se

GA-F-148 Ver 1
Aspecto Actividad
s
No Plazo Cargo
os
asigne
Historia Realizar y registrar examen físico que
clínica incluya La posición, situación y
de Parto presentación del feto (Maniobras de Coordinador
Leopold), Movimientos fetales y de la Ips o a
59 C 3 meses
fetocardia, Pelvimetria clínica, quien se
Condiciones del cuello (Bishop), asigne
Variedad de presentación, estación del
feto
Historia Coordinador
Realizar exámenes de laboratorio de
Clínica de la Ips o a
60 C acuerdo a la condición de la materna 3 meses
Parto quien se
al ingreso de la atencion de parto.
asigne
Historia Explicar y reegsitrar en historia Coordinador
Clínica clinica a la gestante y a su de la Ips o a
61 C 3 meses
Parto acompañante la situación y el plan de quien se
trabajo. asigne
Registro fetocardia en reposo y post-
Clínica de la Ips o a
62 C contracción cada 5 min, durante el 3 meses
Parto quien se
primer y segundo periodo del parto
asigne
Coordinador
Historia
Aplicar y registrar en historia clínica de la Ips o a
de tamizaje para depresión posparto quien se
de parto
asigne
Coordinador
Historia
Inducir, vigilar y registrar la de la Ips o a
deambulación temprana quien se
de parto
asigne
Historia Al momento del egreso, registrar orden Coordinador
clínica de Micronutrientes y dar cita de de la Ips o a
65 C 3 meses
de parto control tanto para la madre como para quien se
el recien nacido. asigne
Historia Brindar educación sobre medidas
clínica higiénicas, signos de alarma,
Coordinador
de parto Alimentación balanceada, métodos de
de la Ips o a
66 C planificación familiar, importancia de 3 meses
quien se
conocer los resultados de la
asigne
hemoclasificación del neonato y del
tamizaje del hipotiroidismo congénito.
Historia Brindar consejería y suministrar
Coordinador
clínica método de planificación familiar
de la Ips o a
67 de parto C elegido, de acuerdo con lo establecido 3 meses
quien se
en la guía de atención para
asigne
planificación familiar
Historia Realizar y registrar en historia clincia, Coordinador
68 C 3 meses
clínica al momento del nacimiento, Recien de la Ips o a

GA-F-148 Ver 1
Aspecto Actividad
s
No Plazo Cargo
os
de recien nacido se seca y se brinda calor local y quien se
nacido Se coloca manilla de identificación al asigne
recien nacido previamente diligenciada
con los datos de la madre
clínica Registrar la ampliación de vacunas de de la Ips o a
69 C 3 meses
de recien recién nacidos: BCG, Hepatitis b quien se
nacido asigne
Historia Brindar consejería en lactancia
Coordinador
clínica materna, nutrición y puericultura y
de la Ips o a
70 de recien C Fortalecimiento vínculo afectivo, 3 meses
quien se
nacido deposiciones, ictericia
asigne
Piel y cordón.
Historia Registrar asignación de cita de control Coordinador
clínica entre los siguientes 3 a 5 días para la de la Ips o a
71 C 3 meses
de recien madre y recien nacido quien se
nacido asigne
13. Lineamientos de acuerdo a las políticas establecidas por la empresa: Continuar el

seguimiento al cumplimiento de los criterios de acuerdo a la resolución 3280/2018 y
resolución 4003/2008, o las que las modifiquen, que impacten la calidad de la
prestación de los servicios de salud, hasta llegar al 100% de cumplimiento.
14. Conclusiones
Se da por concluida la reunión con la jefe de enfermería de la ESE RAFAEL TOVAR

POVEDA- SEDE ALBANIA junto con la Profesional Auditoria Modelo Dptal de ASMET
SALUD EPS SAS, durante la visita se le explican los ítem o hallazgos encontrados, los
cuales se les hará llegar por medio de acta de plan de mejora.
Calificación total:
AUDITORIA
CRITERIO CALIFICACION ESTANDAR PONDERACION
Total Programa HTA 64,34 33% 21

Total Programa DM 71,30 33% 24
Total Programa Gestantes 80,06 33% 27
CALIFICACION IPS 72
> 85 70 a 84 <70
ESCALA DE CALIFICACION TOTAL DE
LA IPS (Calificación auditoria) NO
SATISFACTORIA MODERADO
SATISFACTORIO

GA-F-148 Ver 1
Se puede observar que el programa cerebro cardio vascular (hipertensos y diabéticos, es

quien tiene menor puntaje de cumplimiento, con 64% para programa de hipertensión y
71% programa de diabetes.
Al evaluar el programa de gestantes, se consolidan los resultados encontrados en las

historias clínicas de control prenatal, parto y recién nacido, dando como resultado un
puntaje de 80%, ubicando al programa en rango moderado.
La calificación general para la evaluación los programas fue de 72% lo que significa que
esta en rango “moderado”, por lo cual se realizará seguimiento a las actividades de plan
de mejora hasta alcanzar el cumplimiento de los ítems.
Recomendaciones:
Se relacionan las recomendaciones que no son objeto de mejora pero que es importante
que las IPS las mejore:
• Se recomienda que el profesional encargado de liderar el programa diabético y

materno perinatal cuente con certificación de manejo de pacientes en dicha
patología y condición.
• Se recomienda trasladar a la paciente en camilla para atención de parto y permitir

acompañante durante el trabajo de parto y parto.
• Se encuentren disponibles las GPC de atención de parto en los respectivos sitios

administrativos y asistenciales (consultorios médicos, urgencias, hospitalización)
Fecha próxima reunión Elaborada

3 meses Yolima Corzo Becerra
De seguimiento por

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Acta Compromisos de Mejora Con Ips Acta No

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Acta Compromisos de Mejora Con Ips Acta No

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PROCESO GESTION DE ASEGURAMIENTO

MODELO ACTA COMPROMISOS DE MEJORA CON IPS

ACTA COMPROMISOS DE MEJORA CON IPS ACTA No. 02

Entidad RAFAEL TOVAR POVEDA- SEDE ALBANIA

Se realiza reunión de apertura con la jefe de enfermería de la ESE RAFAEL TOVAR

Se explica la metodología a utilizar la cual consiste en solicitar historias clínicas de forma

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

2. Evaluación programa de hipertensos

A continuación, se describen las no conformidades encontradas:

Número de usuarios remitidos a

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

Se realizan actividades educativas de La ips no cuenta con cronograma establecido de

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO GENERAL DEL

3. Evaluación adherencia guía de práctica clínica para la atención de pacientes con

Se toman de forma aleatoria 5 historias de pacientes con diagnóstico de hipertensión, se

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

LABORATORIO • Solicitud de exámenes de laboratorio básicos para paciente

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

alguna vez los medicamentos para su hipertensión. 2) Es

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PARA HISTORIAS CLINICA EN

4. Evaluación programa de pacientes con diabetes mellitus tipo II

A continuación, se describen las no conformidades encontradas:

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

regulación de la glucosa la regulación de la glucosa

Número de casos con alteración de

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

toman en la Ips, evidenciado un 89% de

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO GENERAL DEL

5. Evaluación adherencia guía de práctica clínica para la atención de pacientes con

Se toman de forma aleatoria 5 historias de pacientes con diagnóstico de diabetes, se

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

• Realiza prueba de tamización para microalbuminuria

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PARA HISTORIAS

6. Evaluación Del programa Materno perinatal

La ips no cuenta con una ruta de acceso para

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

No hay evidencias de actividades realizadas a

La base de datos es diligenciada No, se evidencia varias casillas de la base de

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA MATERNO

7. Evaluación Del Kit de Emergencia obstétrica

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

De acuerdo a la revisión realizada al equipo del kit de emergencia obstétrica se evidencia

8. Evaluación historia clínica de Gestantes

Una vez revisadas las historias de pacientes gestante se realizó la evaluación de

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

prental o al ingreso al control prenatal

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 72%

9. Evaluación historia clínica Parto

No se evidencia registro en historia clínica sobre:

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

• se interroga y registra sobre la sintomatología infecciosa

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

• Se instruye a la madre, con respecto a la importancia de

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN HISTORIA CLINCIA DE PARTO 82%

10. Evaluación historia clínica Recién nacido

Se debe registrar el porcentaje de cumplimiento y hallazgos encontrados en la

No se evidencia registro en historia clínica sobre:

Elaborado por: Profesional contratación II Aprobado: Director de Servicios de

cual es necesario presentar en su control.

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN HISTORIA CLINICA DE RECIEN NACIDO 85%

11. Encuesta atención humanizada atención del parto

De las 4 historias clínicas de atención de parto verificadas durante la auditoría realizada