Manual de

13. Ficha de Procedimiento

M 01.01 Gestión de Planes de Salud.

FICHA TÉNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre: Gestión de Planes de Salud

Garantizar que los Planes de Salud cubran las prestaciones requeridas por los asegurados a ESSALUD.
Objetivo:
INICIA: Diagnósticos y estudios de siniestralidad y riesgos de la salud. FIN:
Alcance:
Evaluación y mejora de los Planes de Aseguramiento Específicos.
Descripción de Actividades Destinatario
de los bienes
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor y servicios

OPS- OMS 1. Recopilación de

GCSPE/GCPS
Estudios salud, Información para
IAFAS
financieros y elaborar Plan
actuariales en
salud 2. Estudio de GCSPE/GCPS
Caracterización IAFAS
GCPS - Estudios de
Salud, eventos
adversos carga de 3. PROCESO de GCPE/GCO
enfermedad Diseño de Planes de
aseguramiento
MEF- Entorno específicos
Macroeconómico,
OPS- OMS base de datos de 4. Elaborar informes GCO
encuesta nacionales de reportes de
Conformidad y
GCPS Efectividad
IPRESS -Base de Informes
datos Sistemas de /Reportes de
MEF 5. PROCESO de GCPE/GCO
Información evaluación
Evaluación y mejora
de los Planes de de planes
Minsa - Políticas, Organizacio
Aseguramiento
IPRESS Prioridades nes públicas
Específicos
Sanitarias- y privadas.
Normativas, etc 6. Enviar información GCAA
MINSA del PROCESO de MINSA.
ESSALUD - PEI e Estudios / reportes de
GCSPE-
Información satisfacción reclamos,
GGS.
ESSALUD Estadística quejas o denuncias
a la actividad 5
Cartera de Servicios
de Salud Requeridos
7. Enviar información GCPP/GCGF
del PROCESO de
Reportes /Informes de
Reportes e informes evaluación Financiera
a realizar en las
a la actividad 5
mejoras de
aseguramiento
procesos
Indicadores:

Registros: Elaboración del Plan de Salud/Reportes/Informes

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 Manual de

M 01.02 Gestión de suscripción y afiliación.

FICHA TÉNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre: Gestión de Suscripción y Afiliación

Objetivo: Lograr que todos los trabajadores dependientes e independientes, que cuentan con el derecho a la
seguridad social, puedan afiliarse a los planes de salud que brinda EsSalud y, de esa manera, puedan
acceder a las prestaciones que brinda la institución.

Alcance: INICIA: Mercadeo de Planes de Aseguramiento de Salud FIN:

Verificación de la condición de los asegurados

Descripción de Actividades Destinatari

o de los
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor bienes y
servicios
1. Recopilar información
GCSPE - GGS
para la elaboración de los
planes de aseguramiento
2. Estudio de la información
GCSPE - GGS
3. Proceso de Mercadeo de
GCSPE - GGS
Planes de Aseguramiento
Específicos
¿Es un asegurado
GCGF - GCCyC
dependiente o
independiente?

Dependiente: ir a la
actividad 4.
Normas
sectoriales Independiente: ir a la
que regulan el actividad 7
aseguramien 4. Consultar información a
GCGF - GCCyC
to en salud SUNAT
Reportes
Reportes de 5. SUNAT - Informes y /Informes de
MINSA cumplimiento de reportes de recaudaciones e GCGF - GCCyC GCSPE -
contribución
pago GGS
información por recaudadas
empleadores
Asegurados Reporte de
personas que 6. Proceso de Control de
potestativos GCGF - GCCyC
cumplen con contribuciones de los
asegurados dependientes
los requisitos
de afiliación 7. Proceso de Recaudación y GCSPE - OSPE /
GCGF afiliación de asegurados GCGF - GT
potestativos
8. Enviar información de GCGF
Convenios de entidades
bancarias a la actividad 7

9. Enviar información de Asegurados potestativos

Aportes y solicitudes de
afiliación a la actividad 7

10. Decepcionar información GAAA/GCAA

de Reporte de personas que
cumplen con
los requisitos de afiliación y

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 Manual de

FICHA TÉNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre: Gestión de Suscripción y Afiliación

Objetivo: Lograr que todos los trabajadores dependientes e independientes, que cuentan con el derecho a la
seguridad social, puedan afiliarse a los planes de salud que brinda EsSalud y, de esa manera, puedan
acceder a las prestaciones que brinda la institución.

Alcance: INICIA: Mercadeo de Planes de Aseguramiento de Salud FIN:

Verificación de la condición de los asegurados

Descripción de Actividades Destinatari

o de los
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor bienes y
servicios
Reportes de cumplimiento
de pago

11. Recibir reportes de GCSPE - GGS

contribución recaudadas de la
actividad 7
Indicadores:

Registros: SIA y ACREDITA

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 Manual de

M 01.03 Gestión de Fondos de Aseguramiento en Salud.

FICHA TÉNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre: Gestión de Fondos de Aseguramiento en Salud

Garantizar la rentabilidad, sostenibilidad y valor del dinero en el tiempo de los fondos de aseguramiento a
Objetivo:
cargo de ESSALUD.
Alcance: INICIA: Formulación y aprobación del presupuesto para el aseguramiento en salud FIN:
Gestión del riesgo integral

Descripción de Actividades Destinatario

de los bienes
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor y servicios

1. Recopilar información
MINSA/FON GCPP
AFE/MEF
GCGF/GCC 2. MINSA/FONAFE/MEF - GCPP
Normas Normas sectoriales, techos
YC MEF-
reserva presupuestales Reportes/in FONAFE
GCOP/GCFP S técnica 3. GCGF/GCCYC - GCPP formes de
GCL/GCGP/ Informes de contribución evaluación MINSA-
GCPP recaudadas financiera SUSALUD
Información 4. GCOP/GCFPS - Presupuesto GCPP sobre los
institucional requerido GCPP-GP
recursos
sobre el para la compra de
Normas asignados al GCOP-
ejercicio de prestaciones de salud
reserva aseguramie GFPS
las funciones 5. GCL/GCGP/GCPP - GCPP
técnica nto en salud.
de Programación de bienes,
aseguramien servicios, recursos
to en salud humanos e inversiones no Plan de
financieras Gestión del
6. Proceso de Formulación GCPP Riesgo
y aprobación del Operaciona l
presupuesto de
7. Recibir y controlar los ESSALUD
GCGF como
fondos de Inversiones
Financieras IAFAS
8. Realizar cálculos para la GCGF Pública.
reserva técnica

9. Proceso de Constitución de GCGF Reportes/in

la reserva técnica formes sobre
la gestión de
10. Reserva técnica GCGF riesgos de
aprobada ESSALUD
como
11. Realizar informe de GCGF IAFAS
ejecución presupuestal Pública.

12. Proceso del riesgo GCGF

integral (riesgos financieros y
operativo)
13. Enviar los Planes de GCGF
gestión de riesgos e
informes de evaluación a
SUSALUD

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 Manual

FICHA TÉNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre: Gestión de Fondos de Aseguramiento en Salud

Garantizar la rentabilidad, sostenibilidad y valor del dinero en el tiempo de los fondos de aseguramiento a
Objetivo:
cargo de ESSALUD.
Alcance: INICIA: Formulación y aprobación del presupuesto para el aseguramiento en salud FIN:
Gestión del riesgo integral

Descripción de Actividades Destinatario

de los bienes
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor y servicios

14. Proceso de Evaluación de GCOP

los recursos asignados
al aseguramiento en salud
15. Emitir reportes e
GCOP
informes de efectividad e
impacto de las prestaciones
de salud sobre las
condiciones de
vida de los asegurados
16. Enviar reportes de sondeo GCOP
de tasas de interés. ficha
técnica e informes de
riesgo financiero y de
merado.
17. Enviar reportes e GCOP
informes del efecto e
impacto de los recursos
asignados en las condiciones
de vida de los
asegurados. Fin
18. Informe sobre el OCI
ejercicio de las funciones
de aseguramiento en salud
19. Proceso de Gestión del OCI
Riesgo Integral
20. Enviar los Planes de OCI
gestión de riesgos e
informes de evaluación a
SUSALUD
Fin.
Indicadores: 1. Disponibilidad potencial de recursos a ser invertidos en el portafolio de inversiones
financieras
2. Medición de Riesgos de Mercado

3.Propuesta de inversiones financieras

4. Nivel de inversiones negociadas de acuerdo a la propuesta de inversión

5. Nivel de operaciones realizadas de acuerdo a la propuesta de inversión ejecutada

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 Manual

FICHA TÉNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre: Gestión de Fondos de Aseguramiento en Salud

Garantizar la rentabilidad, sostenibilidad y valor del dinero en el tiempo de los fondos de aseguramiento a
Objetivo:
cargo de ESSALUD.
Alcance: INICIA: Formulación y aprobación del presupuesto para el aseguramiento en salud FIN:
Gestión del riesgo integral

Descripción de Actividades Destinatario

de los bienes
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor y servicios

Registros: SAP Tesorería y Contabilidad

4
 Manual

M 01.04 Gestión de Asegurados

FICHA TÉNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre: Gestión de Asegurados

Garantizar la atención de necesidades de información de los asegurados y personas potencialmente
Objetivo:
asegurables de EsSalud.
Alcance: INICIA: Gestión de información de los asegurados
FIN: Gestión de reclamos ante EsSalud como IAFAS Pública

Descripción de Actividades Destinatario

de los bienes
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor y servicios

1. Recopilación de la GCSPE-
GCSPE/GCA Informes/Rep GCSPE-GAAA Reporte/Inf
información del asegurado GASV
A ortes de ormes sobre
asegurados población
2. Planes de aseguramiento, GCSPE-GAAA GCAA GCOP-
acreditados asegurada
informes,
Afiliados asignada a
reportes de información GFPS
regulares y IPRESS y
sobre los asegurados
potestativos Reclamos, referencia
3. Solicitudes de modificación GCSPE-GAAA Redes
quejas,
de información registrada en Prestacional
denuncias la es y
GCGF- afiliación Informes/R
Asistenciales
GCCyC eportes de
4. Reporte e informes sobre la GCSPE-GAAA (IPRESS)
Reportes de asegurados
contribuciones recaudadas y
la control de las contribuciones acreditados Asegurados
MINSA información recaudadas regulares y
de los por SUNAT potestativos
asegurados 5. Normas sectoriales GCSPE-GAAA Informe/Re
sobre el proceso de porte finales MINSA-
aseguramiento en salud de condición SUSALUD
6. Proceso de Acreditación y GCSPE-GAAA de GCSPE-
gestión de información de asegurados GGS
los asegurados , auditor de
7. Proceso de auditoría de asegurados
GCSPE-GASV
seguros y Verificación de la
condición de los
asegurados Informe/Re
8. Proceso de Gestión del GCAA porte de
Sistema de Atención al asegurados
Asegurado cuya
9. Enviar información de condición ha
GCSPE-GASV sido
Reportes de la información
de los asegurados a la verificada
actividad 8
10. Proceso de Gestión de GCAA
reclamos ante EsSalud como Orientación
IAFAS Pública al asegurado

11. Enviar información de Asegurado

Reclamos, quejas, denuncias
a la actividad 10
Indicadores:

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 Manual

Registros: SIA / ACREDITA

4
 Manual

M 01.05 Gestión de Compra de Prestaciones de Salud

FICHA TÉNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre: Gestión de Compras de Prestaciones de Salud

Garantizar la disponibilidad, oportunidad y calidad de las prestaciones de salud que ESSALUD compra para
Objetivo:
sus asegurados.
INICIA: Determinación del modelo de compra de prestaciones de salud (a IPRESS propias o de terceros)
Alcance:
FIN: Diseño y negociación de acuerdos y convenios para la compra de prestaciones de salud.

Descripción de Actividades Destinatario

de los bienes
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor y servicios

1. Recopilación de la
GCOP-GFPS
información para elaborar
el modelo de comprar de
prestaciones de salud
2. Recopilar información
GCOP-GFPS
del Tarifario de salud de las
IPRESS terceras
3. Recopilar información de GCOP-GFPS Prestaciones que
los Reportes de información se compraran
de los
asegurados Acuerdos de
4. Recopilar información de la GCOP-GFPS gestión.
Cartera de servicios de convenios
IPRESS salud requeridos contratados
terceras 5. Recopilar información de GCOP-GFPS
Presupuesto
CSPE/GCAA requerido la Oferta de prestaciones Presupuesto
para la de las IPRESS Propias requerido
GCPS GCOP 6. Proceso de Determinación para la
compra de GCOP-GFPS Redes
prestaciones del modelo compra de Prestacional
de salud de compra de prestaciones de prestaciones es,
salud de salud Asistenciales
7. Enviar información del y órganos
GCPP - GP
Presupuesto para la Requerimient prestadores
ejecución de los procesos os y términos nacionales.
de aseguramiento a la de referencia
actividad 6. para la compra GCOP-GFPS
8. Proceso de Diseño y GCOP-GFPS de
negociación de acuerdo y prestaciones GCL
convenios para la compra de de salud a
prestaciones de salud IPRESS GCPCI
privadas

Indicadores: (Servicios Gestionados (Convenios, Acuerdos, Contratos) x 100%) / (Brecha Total)

Registros: Reportes de GCOP, Redes Prestacionales, Redes Asistenciales y Órganos prestadores nacionales.

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 Manual

M 01.06 Gestión de Siniestros

FICHA TÉNICA DE PROCEDIMIENTO

Nombre: Gestión de Siniestros

Garantizar que las prestaciones de salud compradas cumplen con las disposiciones descritas en los
Objetivo:
convenios, contratos, acuerdos de gestión y, de esa manera, contribuyen a la mejora de las condiciones de
vida de los asegurados.
Alcance: INICIA: Control de las prestaciones de salud
FIN: Evaluación de la efectividad e impacto de las prestaciones de salud compradas

Descripción de Actividades Destinatari

o de los
Proveedor Entrada Salidas
Lista de Actividades Ejecutor bienes y
servicios
1. Realizar comprar de
RP, RA, GCOP Informes de
prestaciones de salud
OPN conformidad
por prestaciones
¿Compra realizada a
GCOP compradas
IPRESS propias o
GCDSPE terceras?
Informes de
GGS
conformidad
Reportes/Info
por prestaciones Terceras: ir actividad 3
Propias: ir actividad 2 rmes de
compradas
GOPTE 2. Proceso de Control de efectividad e
RP, RA, OPN impacto de las GCPP-GP
las prestaciones
compradas prestaciones
sobre GCOP-
GFPS 3. Proceso de Control de
GCOP condiciones GFPS
las prestaciones
compradas de vida GCSPE-
4. Enviar información de GGS
GCOP-GFPS
Convenios y contratos a la GCL
actividad 3 y 2.
5. Proceso de Evaluación de
GCOP
la efectividad e impacto de
las prestaciones de
salud compradas
6. Enviar Planes de
GCDSPE - GGS
aseguramiento específicos
a la actividad 5.
7. Enviar Información sobre GCOP-GOPTE
control prestacional a la
actividad 5.
Porcentaje de contratos, convenios, acuerdos de gestión conforme
Indicadores:
(Siniestros reportados al cierre del presente año) / (Promedio de siniestros anuales de los últimos cinco
años)

(Gastos de operación por tipo de seguro *100) / (Ingresos Totales por aportes o primas por tipo de
seguro)
Registros: Reportes de GCOP, Redes Prestacionales, Redes Asistenciales y Órganos prestadores nacionales.