HISTORIA CLÍNICA Fecha valoración: 25/08/2023

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Michell Osmara García García Estado civil: Soltera
Escolaridad: licenciatura Ocupación: Estudiante
Sexo: Femenino Número de Teléfono: 951-270-7538
Religión: Católica Domicilio: Calle almendros Col.Santa Rosa ,Oaxaca de Juárez Oaxaca
Entidad de nacimiento: Oaxaca Fecha de nacimiento 28/03/2000
Sexo: Femenino
Antecedentes Heredofamiliares
Madre :Viva, adulta de 51 años de edad, con Diabetes Mellitus desde hace dos años , Hipertensión Arterial desde hace 12
años y con hipotiroidismo.
Padre: Vivo ,adulto de 50 años de edad (estado de salud sano).
Abuela materna:Viva,adulta de 72 años de edad ,con Hipertensión arterial .

Antecedentes Personales No Patológicos

Área geográfica :zona cálida
Tipo de vivienda: material de cemento Num.Habitantes: 6 integrantes y edad : hija de 5 años de edad,
madre de 51 años, padre de 50 años, una hermana mayor de 29 años y su hijas de 10 años de edad
Material: cemento Clima: Cálido
Servicios Básicos
Agua: : Si x No□ luz : Si x No□ drenaje: Si x No□ medios de comunicación: Si x No□ ¿Cuáles? Television,celular,radios
,computadora
Obtención de agua :agua potable de la llave
Alimentación
Carne:3/semana de 400 g verduras: 3/semana en cantidades de 100 g agua: consume 1.5 litros de agua al día
Higiene Personal
Baño: una vez por día Aseo bucal:3 veces por día
Entorno
Social: manifiesta estrés en su entorno Laboral : manifiesta estrés en su trabajo Escolar: manifiesta poco tiempo para sus
actividades académicas
Medio ambiente donde vive: cuenta con árboles alrededor de área de su hogar ,con río caudaloso y suelo árido
Animales o mascotas : Si x No□ ¿cuántos y cuáles? 13 gatos ,2 gansos y 4 pollos
Estado socioeconómico: Medio bajo
Tipo Sanguíneo O _ Rh + _
Sin Alergias

I. Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la Infancia: varicela a los dos años de edad, y presento un cuadro asmático Alos 5 años de edad con
duración de dos meses
Niega enfermedades infecciosas
Niega enfermedades cronicodegenerativas alguna
 Hospitalizaciones Previas Si x No□ Especificar parto vía vaginal de 4 horas en agosto del 2017
Sin cirugías previas
Niega algún traumatismo y accidente en su vida
Niega toxicomanías y alguna sustancia toxica nocivo

Motivo de Ingreso

La paciente presenta cefalea constante y prurito en las extremidades superiores sin presencia de enrojecimiento
.

II. Ficha Clínica

TA. 117 / 75 mmHg. FC/Pulso 78 _x min.FR 19 x min. Temp. 36.2 ºC Peso 54 _Kg. Talla 1.54 mts.

Habitus Exterior: Paciente de 23 años en sus 3 esferas y con adecuada vestimenta, a la exploración física se
observó a la paciente con la edad aparentemente ,es de constitución ectomorfa , no se encuentran facies
anormales ,marcha normal.

Piel y Anexos: piel color brancal ,hidratada ,con una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma
normal ,no presenta petequias, cambios de coloración,dolor,prurito,sin alteración alguna en las uñas, de
coloración rosasea.tiempo de llenado capilar de menos de 3 segundos y no se observan lesiones

Cabeza y Cuello
cráneo: cara simétrica con una buena coloración ,cráneo normocefalico,pelo de coloración negra ,sin
alteraciones ,presenta buen estado de higiene ,cabello sedoso
ojos: hacer a la exploración los ojos son isocóricos sin alguna anormalidad ,responde correctamente a
estímulos y a movimientos ,cejas pobladas sin anormalidad, pestañas largas ,ala parpar no se presenta a dolor
al tacto
nariz: nariz simétrica,central,narinas permeable, sin secreciones anormales, palpación sin dolor ni
crepitaciones
oídos: pabellones auriculares normales ,conducto auditivo medio permeable, ,con poca presencia de cerumen
color amarillenta ,sin hemorragias , membrana timpánica de color perla ,sin vascularidad,sin alteración
auditiva
boca: pieza completa dental ,sin inflamación de coloración rosácea, paredes bucales con poca vascularización
y sin alguna alteración sin ulceración, pápulas o maculas , lengua de coloración rosácea rojiza ,sin alguna
alteración presente ,úvula en su forma o estructura ,sin inflamación
cuello:cilindrico,simetrico de grosor cosiderado,movilidad conservada ,no tiene rigidez ni dolor ,sin palpación
tiroidea
Tórax: piel sin lesiones ,caja torácica simétrica ,expansión respiratoria normal ,sin dolor en la palpación ,sin
retracciones tardías ,resonancia normal de ambos campos pulmonares, sonidos normales en los focos
cardiacos ,sin exploración mamaria

Abdomen: contorno simétrico ,abdomen plano,presenciade estrías ,cicatrices ,no se observa coloración
anormal ni dolor ala momento de hacer la palpación, los ruidos peristálticos son totalmente normales
,ausencia del signo de Murphy y macburney,psoas,obturador

Genitales: sin inspección

Extremidades: extremidades completas ,coloración normal sin alguna alteración ,movimientos de flexión
,rotación ,extensión completas ,con salientes venosas no existe hematomas o alguna equimosis ,al palpar
las prominencias Oseas no se nota alguna alteración

Columna: recta sin desviaciones de alguna vertebra y con marcha normal ,sin cifosis,tumoraciones,piel
intacta con algunas estrías

Sistema nervioso: paciente orientado en tiempo personas y espacio,Gasglow 15/15

Posible Diagnostico
Dermatitis Nerviosa