CÓDIGO: EC.GS.SS.RE.

02
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REVISIÓN: 00
FECHA: 2014-02-01
USO INTERNO

FECHA (DD/MM/AA) FECHA DE APERTURA: FECHA DE EXPIRACION: LUGAR DE TRABAJO:

N°0000001 _____ / _____ / _____ ___ / ___ / ___ HORA ___ H ___ ___ / ___ / ___ HORA ___ H ___
SITIO ESPECIFICO DE TRABAJO: CÓDIGO - DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO

CONDICIÓN DE TRABAJO DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO:

RUTINARIA

NO RUTINARIA

EMERGENCIA PROCEDIMIENTO RELACIONADO:

REQUERIDO
IMPLEMENTADO EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (SI / NO)
(SI/NO)
LISTA DE MEDIDAS PREVENTIVAS
APROBADOR LOCAL EJECUTOR BOTAS, CASCO Y GAFAS ARNÉS Y LÍNEA DE VIDA

DESPRESURIZADO Y VENTILADO PROTECCIÓN AUDITIVA GUANTES DIELÉCTRICOS

DRENADO PROTECCIÓN RESPIRATORIA PROTECCIÓN PARA QUÍMICOS

AISLAMIENTO ELÉCTRICO, BLOQUEO Y TARJETA GUANTES _____________________ SCBA

AISLAMIENTO MECÁNICO, BLOQUEO Y TARJETA

AISLAMIENTO DE SISTEMAS DE SEGURIDAD

VERIFICACIÓN Y MONITOREO DE ATMOSFERA
MONITOREO DE ATMOSFERA CONTINUO HORA CO (ppm) 02 (19.5% - 23.5%) LEL (0%) H2S (<1 ppm)

SITIO Y EQUIPOS LIBRES DE MATERIAL COMBUSTIBLE

PURGADO CON GAS INERTE

FIRMA
EQUIPO CONTRA INCENDIOS VERIFICADOR AUTORIZADO NOMBRE
SEÑALIZACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO / CARTELES DE PELIGRO

BRIDA CIEGA / TUBERÍA DE CONDUCCIÓN BLOQUEADA

VENTILACIÓN MECÁNICA
PERMISOS DE TRABAJO ASOCIADOS No
VERIFICACIÓN DE MSDS

EQUIPO / HERRAMIENTA ANTI CHISPA

CHARLA DE SEGURIDAD / REGISTRO DE CHARLA

LISTA DE VERIFICACIÓN DE RIESGOS

PRECAUCIONES ADICIONALES
CERTIFICACIÓN DE EQUIPOS PESADOS Y OPERADORES

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS PARA ÁREAS CLASIFICADAS

SOLICITANTE APROBADOR GENERAL

FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE

APROBADOR LOCAL EJECUTOR SUPERINTENDENTE DE CAMPO O SU DELEGADO

AUTORIZACIÓN DE AISLAMIENTO DE SISTEMAS
FIRMA FIRMA FIRMA
DE SEGURIDAD
NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CIA:

EL APROBADOR LOCAL Y EL EJECUTOR CERTIFICAN HABER VISITADO CONJUNTAMENTE EL LUGAR DE TRABAJO E IMPLEMENTADO LAS PRECAUCIONES REQUERIDAS

AISLADOR POR SOLICITUD DE REINSTALACIÓN REINSTALADO POR

AISLAMIENTOS CON TARJETAS No. R/I
APROBADOR
INIC. FIRMA FECHA HORA EJECUTOR INIC. FIRMA FECHA HORA INIC FIRMA FECHA HORA
LOCAL

SUSPENSIÓN DEL PERMISO

FECHA HORA APROBADOR LOCAL EJECUTOR

TERMINACIÓN DEL TRABAJO FECHA

TRABAJO CONCLUIDO FECHA HORA
CANCELACIÓN DEL PERMISO
SI NO HORA
APROBADOR LOCAL
NUEVO PERMISO No.

AISLAMIENTO A LARGO PLAZO

EJECUTOR SI NO DEPARTAMENTO SSA

NOTA: ESTE PERMISO TIENE UNA VALIDEZ DE 1 JORNADAS, A PARTIR DE LA FECHA DE APERTURA SI EL TRABAJO NO SE CONCLUYE EN UNA JORNADA (7H00 - 18H00, 18H00 - 7H00), EL
PERMISO DEBERÁ SER CANCELADO Y SE DEBERÁ SOLICITAR UN NUEVO PERMISO DE TRABAJO.
ORIGINAL: APROBADOR LOCAL COPIA: EN EL SITIO DE TRABAJO