INSPECCIÓN DE

FORMA SIPC-02 DIVISIÓN SEGURIDAD E HIGIENE

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO
AÑO: FOLIO:
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:

UBICACIÓN:
SUP SST:

INSTRUCCIONES MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN MAL ESTADO

DE USO: ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MINIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.

UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USÁNDOSE.

MES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
DIA

ZAPATO CON FAJA SACRO CHALECO DE CARETA DE

LENTES DE CASCO + GUANTE DE LUMBAR PROTECCIÓN MASCARILLA FIRMA DEL
CASQUILLO SEGURIDAD GOGLES ACUERDO CON
SEGURIDAD BARBIQUEJO SEGURIDAD AUDITIVA P/VAPORES TRABAJADOR
N° NOMBRE DEL TRABAJADOR DIELECTRICO CLASE II LA ACTIVIDAD
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

Observaciones:

Nombre y firma del supervisor: