Libro: DOLOR OROFACIAL: ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

MIGUEL PEÑARROCHA DIAGO. EDITORIAL MASSON, 1997.

CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DEL DOLOR OROFACIAL

IMPORTANCIA DEL DOLOR OROFACIAL

El dolor es una experiencia que no puede ser compartida, es totalmente «personal»

perteneciendo sólo al sujeto que la sufre. Constituye una de las principales
preocupaciones en la vida del hombre y ha sido, y continúa siendo, el síntoma más
común que lleva a un paciente a consultar al médico. Aplicando estímulos dolorosos
idénticos a distintos individuos, éstos sienten dolor de formas diferentes y reaccionan
a él con distintos niveles de sufrimiento; es imposible para una persona sentir con
exactitud lo mismo que otra. Por ello, quien realiza la exploración, conociendo sólo sus
propias sensaciones dolorosas y el sufrimiento que éstas le acarrean, se enfrenta a la
tarea de recoger suficiente información del paciente para que le ayude a imaginarse
cómo siente el dolor y qué representa para él.

El diagnóstico y tratamiento del dolor orofacial es complicado por la densidad de

estructuras anatómicas de la zona, los mecanismos del dolor referido y el importante
significado psicológico atribuido a la cara y a la cavidad oral. La complejidad de la
anatomía de la cabeza y el cuello, y los mecanismos psicológicos implicados en el
dolor requieren una aproximación multidisciplinaria. Sobre los odontólogos y
estomatólogos recae una gran carga de responsabilidad en el manejo de los dolores
localizados en la boca y en la cara. Por ello, deben ser capaces de diferenciar entre
los dolores que provienen de fuentes dentales, orales o masticatorias y diferenciarlos
de los que tienen otro origen.

Las algias faciales son importantes tanto por su frecuencia como por su trascendencia,
entre las razones que nos explican su importancia, podemos distinguir (tabla 1-1) las
siguientes: complejidad de los nervios orofaciales, representación cortical cerebral
orofacial, significado emocional de la cara y prevalencia de alteraciones orales.

TABLA 1-1. Razones de la frecuencia e importancia de las algias orofaciales

Complejidad de los nervios orofaciales
Extensa representación cortical orofacial
Significado emocional de la boca y la cara
Alta prevalencia de enfermedades y tratamientos quirúrgicos orales

Complejidad de los nervios orofaciales

Los nervios encargados de recoger la sensibilidad orofacial tienen una compleja
organización. Los nociceptores somáticos generales de la cara envían señales al tallo
cerebral a través de las fibras somáticas generales de los nervios craneales V, VII, IX
y X. El V nervio craneal trigémino es el más voluminoso de los pares craneales. Es un
nervio mixto que se origina por dos raíces: una sensitiva y otra motora, y termina en

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tres ramas: oftálmica, maxilar y mandibular. Por sus fibras sensitivas asegura la
inervación de los tegumentos de la totalidad de la cara y de la mitad anterior de la
cabeza, de las mucosas ocular, nasal, sinusal y bucal, de los dientes y de una gran
superficie de la duramadre craneal. Por sus fibras motoras inerva los músculos
masticatorios. Tiene, además, un papel neurovegetativo secretor, vasomotor y trófico.

Junto al trigémino, otros pares craneales participan en la conducción de la nocicepción

de la cavidad oral; ello explica que pacientes que han sufrido una tractotomía trigeminal
sigan experimentando dolor dental, ya que la integración aferente dolorosa sería
vehiculizada a través de las fibras del V, CC, IX y X raíces cervicales superiores.

Representación cortical cerebral orofacial

La representación cortical cerebral que tienen la boca y la cara es muy extensa. Debido
a la gran densidad de inervación, por unidad de superficie, existente en las estructuras
orofaciales, éstas tendrán una amplia representación en el área cortical primaria del
análisis sensitivo, también llamada corteza somestésica y «homúnculo sensorial» del
lóbulo parietal.

Significado emocional de la cara

El hombre no sólo está dotado de una poderosa inteligencia, sino también de una fina
y profunda sensibilidad para el dolor. Asimismo, la cara tiene un especial significado
para los humanos, es sentida como algo mucho más próximo que otras partes de
nuestro cuerpo.

El dolor de cabeza, de la cara y de la boca tiene especial significado emocional para

el paciente, tanto a nivel biológico como psicológico. A diferencia del dolor crónico
funcional de otras partes del organismo, el dolor crónico funcional craneofacial
presenta muchos matices y es más prolífico. Los dolores funcionales craneofaciales
representan casi un tercio de todos los dolores funcionales del ser humano y, junto a
la patología lumbar funcional, son los más frecuentes del organismo.

Prevalencia de alteraciones orales

La alta prevalencia de enfermedades orales, dentales y periodontales, entre la
población general, y la elevada frecuencia con la que se efectúan tratamientos
medicoquirúrgicos sobre las estructuras orofaciales son de gran importancia. Tanto las
enfermedades bucales, como los tratamientos quirúrgicos (endodoncias, exodoncias,
apicectomías y demás intervenciones de cirugía oral) provocan alteraciones en los
nervios periféricos, pudiendo incluir anomalías en la normal recepción y transmisión
de las aferencias sensoriales.

Además de la lesión de las aferencias sensitivas como consecuencia de la sección de

las fibras nerviosas periféricas, se han descrito otros posibles mecanismos capaces
de alterar la normal transmisión del impulso nervioso. Es el caso de la producción de
las neuronas de amputación, consistentes en crecimientos anómalos en el cabo
proximal del nervio seccionado, en los que existe una madeja de fibras sensitivas en
el tejido cicatrizal, capaces de producir impulsos aferentes anormales dolorosos.
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También, se ha sugerido que las infecciones crónicas maxilares serían capaces de
liberar neurotoxinas que producirían cuadros de dolor neurógeno.

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR OROFACIAL

El diagnóstico y el tratamiento correctos de un enfermo con dolor facial se logra tras

una serie de deducciones basadas en el conocimiento de la neuroanatomía y
neurofisiología, necesario para poder explicar cada dato de la historia clínica o cada
hallazgo de la exploración física.

El sistema nervioso está desarrollado con mayor riqueza en la extremidad anterior,

tanto en su mayor densidad de inervación, como en la localización en el extremo
anterior de los centros nerviosos de análisis. Debido a la gran densidad de inervación,
por unidad de superficie existente en la extremidad anterior del animal, las estructuras
orofaciales tendrán una extensa representación cerebral cortical.

Receptores
Los receptores son órganos sensoriales especializados, terminales de fibras aferentes,
capaces de registrar determinados cambios en su entorno y en el organismo y
conducirlos en forma de impulsos. Los nociceptores responden al dolor y transmiten la
información a las fibras nerviosas A-δ (A-delta) y C, conductoras del dolor y la
temperatura (tabla 1-2).

TABLA 1-2. Tipos de fibras nerviosas

Velocidad de la
Diámetro de
Tipo de fibra conducción Función
la fibra (µ)
(mm/seg)
A. Mielinizadas
alfa 13-22 70-120 Motora
beta 5-13 30-70 Tacto sincinesia
gamma 3-8 15-40 Tacto, motora, presión
delta 1-4 12-30 Dolor, temperatura

B. Mielinizadas 1-3 3-15 Autónoma preganglionar y

dolor visceral

C. Amielínicas 0.3-1.3 0.2-2.3 Dolor, temperatura

Nivel periférico
Las aferencias sensitivas de la cabeza y del cuello están recogidas por: cuatro nervios
craneales -trigémino, facial, glosofaríngeo y vago- (tabla 1-3), tres espinales
(cervicales) y aferencias viscerales del plexo torácico superior.

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Trigémino
El trigémino o V par, con sus tres divisiones, recoge la sensibilidad de la mitad anterior
de la cabeza. La primera rama y oftálmica, inerva la frente y el cuero cabelludo hasta
el vértex, el párpado superior y el puente de la nariz hasta la punta. La segunda división
o maxilar, inerva la parte anterior de la sien, el párpado inferior, el ala de la nariz, el
labio superior y la parte superior de la mejilla. La rama mandibular inerva la parte
posterior de la sien, la mejilla inferior, el labio inferior, la lengua y el mentón. Resulta
interesante señalar que el nervio trigémino no inerva el ángulo mandibular (fig. 1-1).

TABLA 1-3. Constitución de los nervios mixtos

Fibras
Fibras
Nervios Fibras Fibras neurovegetativas
sensoriales
mixtos motoras sensitivas (parasimpático
(gustativas)
craneal)
V + ++++ +

VII ++++ + + +

IX + + + +

X + + ++++

Facial-glosofaríngeo-vago
El componente sensitivo del nervio facial (VII), el nervio intermediario de Wrisberg,
contribuye a inervar el meato auditivo externo, parte del pabellón auditivo y una
pequeña zona de la piel por debajo y delante del trago de la oreja. El nervio
glosofaríngeo recoge la información sensitiva del tercio posterior de la lengua, del
paladar blando, la faringe y el meato auditivo externo. Una pequeña rama del nervio
vago lleva información sensitiva de una pequeña área de la profundidad del conducto
auditivo externo.

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La inervación sensitiva de la región del oído es variable y compleja (fig. 1-2). La rama
auriculotemporal del trigémino, la porción del nervio intermediario del facial, las ramas
timpánicas del nervio glosofaríngeo, la rama auricular del vago y las fibras del segundo
y tercer nervios cervicales contribuyen a inervar en el oído, la zona conocida como de
Ramsay-Hunt.

El área inervada por el intermediario del facial es variable, puede ser de mayor o menor
extensión, está en relación con su carácter vestigial, como un remanente sensitivo que
gradualmente está invadido y reemplazado por el trigémino. En el síndrome de
Ramsay-Hunt se produce una erupción herpética en esta zona, junto a una afectación
por herpes zoster del ganglio geniculado del facial, que produce una parálisis facial
periférica homolateral. La variedad idiopática de la neuralgia geniculada ocurre sin
asociarse con infección herpética o rash cutáneo. El dolor es paroxístico, intermitente,
localizado en el fondo del conducto auditivo externo, irradiado hacia fuera por la oreja.

Existen pruebas anatómicas y clínicas de que las fibras del nervio intermediario se
unen a las de los V, IX y X pares craneales, cuando éstos descienden por la
protuberancia y el lóbulo, hasta los segmentos cervicales superiores medulares. Un
medio clásico para luchar contra el dolor dental era colocar algún producto químico,
como alcohol o cualquier irritante, en el pabellón auditivo externo; al estimular la
propiocepción de la zona de Ramsay-Hunt, a través de las aferencias sensitivas de los
nervios VII, IX y X, se transmitiría la información propioceptiva hasta los núcleos
trigeminales espinales, consiguiendo inhibir la transmisión de la información
nociceptiva, vehiculizada desde el diente afecto por el trigémino, hasta los núcleos
trigeminales.
Nervios cervicales
Las fibras sensoriales de la primera rama cervical no alcanzan la piel e inervan tejidos
posteriores profundos cervicales. La segunda rama cervical inerva el cuero cabelludo

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occipital hasta el vértex, el pabellón de la oreja, el pangulo de la mandíbula y la porción
media del cuero cuello. El tercer nervio cervical inerva la región occipital, el pabellón
de la oreja, al ángulo de la mandíbula y la parte inferior del cuello (fig. 1-1). La cuarta
rama inerva la porción más inferior del cuello y la parte superior de los hombros.

El dolor cardíaco de una angina de pecho puede irradiar hacia el maxilar inferior
izquierdo y representar importantes problemas de diagnóstico diferencial con otros
cuadros de dolor orofacial. Se ha descrito como manifestación inicial de una
cardiopatía isquémica; si, junto al dolor hemimandibular, se presenta dolor en hombro
y brazo izquierdo, el diagnóstico será más sencillo.

Tronco simpático cervical

El tronco simpático cervical tiene aferencias viscerales que siguen las ramas de la
arteria carótida externa para inervar la profundidad de la mandíbula, los dientes y las
regiones auditivas de la cabeza. En estas aferencias no hay recepción de estímulos
dolorosos, pero pueden ser activados por los nervios simpáticos. La estimulación
directa del ganglio cervical superior produce un fuerte dolor en los dientes inferiores y
por detrás del oído del mismo lado. La compresión del seno carotídeo también produce
dolor en los dientes y en el oído. Todavía queda mucho por conocer de las relaciones
entre los nervios simpáticos y la percepción dolorosa.

Los dolores vasculares de la cara, en especial las cefaleas en cúmulos, pueden simular
un dolor dental pulpar. El dolor se produce por una alteración vascular; los vasos, al
sufrir una dilatación por alteración en su modulación neurovegetativa del simpático
perivascular, producen dolor en el territorio de distribución arterial del vaso afecto.
Estas simpatalgias orofaciales o dolores vasculares de la cara, en muchas ocasiones
se inician en la zona de los premolares superiores, para irradiar hacia toda la zona
retroorbitaria, en el territorio de distribución de la carótida externa. El dolor vascular
también puede referirse a toda la hemifacies, produciendo un cuadro similar a una
migraña, pero de localización facial. Son cuadros de dolor visceral, mal localizado y en
muchos aspectos recuerdan dolores dentales; sin embargo, existe en ellos un gran
acompañamiento vegetativo y una repetitividad que no se observan en los dolores
pulpares.

Convergencia de los nervios sensitivos

Con respecto a la convergencia de los nervios sensitivos, la mayoría de las fibras
gruesas del sistema trigeminal se proyecta a los núcleos sensitivos principales, pero
alrededor del 50% de las mismas envían colaterales descendentes al tracto trigeminal
espinal, descendiendo caudalmente hasta nivel de C2. La mayoría de las fibras de
pequeño diámetro llevan información dolorosa, proyectándola hacia el tracto trigeminal
descendente, para hacer sinapsis en un pool de neuronas a nivel de C2. Seccionando
el tracto trigeminal espinal a nivel del óbex (fig. 1-3) se produce una analgesia facial
completa, conservando el tacto y la propiocepción; este procedimiento se conoce como
tractotomía de Sjöquist.

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Las fibras somatosensoriales del facial, glosofaríngeo y vago siguen el tracto trigeminal
espinal y se proyectan en el núcleo trigeminal espinal a nivel de C2. Pequeñas fibras
en C2, C3 Y C4 ascienden en el tracto de Lisauer en el mismo conjunto de neuronas
secundarias. La gran convergencia de los nervios que inervan la cabeza y el cuello
proveen el sustrato anatómico de la extensa distribución de los patrones de dolor
referido.

Los nervios sensitivos autónomos son compartidos con frecuencia por la piel orofacial,
la mucosa bucal, los dientes, el periodonto, los senos paranasales y las glándulas
salivales. Así, estos territorios son interdependientes y la alteración en uno da lugar, a
menudo, a un dolor referido en otro. Así, una sinusitis maxilar puede aparecer como
una parestesia dolorosa en el cuadrante dental adyacente, debido a la irritación de los
nervios alveolares superiores en el suelo del antro maxilar. Esta extensa arborización
periférica contribuye a que el dolor pulpar sea de difícil localización (fig. 1-4).

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La persistencia de la percepción de dolor dental, provocado térmicamente y
eléctricamente en pacientes sometidos previamente a tractotomías trigeminales,
apoya la hipótesis de que la integración de las sensaciones orofaciales se realice en
los núcleos trigeminales, pero que las aferencias se produzcan a través de fibras de
los pares craneales quinto, séptimo, noveno, décimo y las porciones superiores de las
raíces cervicales.

Nivel nuclear
La protoneurona ganglionar está representada por las células T del ganglio de Gasser.
De fuera hacia dentro estarían dispuestas las fibras de los nervios maxilar inferior,
maxilar superior y oftálmico.

Las fibras nerviosas atraviesan por la protuberancia para dirigirse a los núcleos del
trigémino, algunas ascendentes cortas se dirigen a la parte superior del núcleo
sensitivo; otras descendentes, mucho más largas, constituyen la columna fibrilar del
núcleo espinal del V par, descendiendo hasta el primer segmento cervical, donde toca
la cabeza en altura, la inversa de la situación de sus territorios de origen: por debajo
van las fibras del oftálmico; por el medio, las del maxilar superior; por arriba, las del
maxilar inferior.

El núcleo sensitivo o núcleo gelatinoso prolonga la sustancia gelatinosa de Rolando

de la cabeza del asta posterior. En cuanto a la sistematización de los centros
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nucleares, existe una doble organización somatotópica: de arriba abajo están
dispuestos los centros del maxilar inferior, del maxilar superior y del oftálmico, y de
delante atrás, los del oftálmico, del maxilar superior y del maxilar inferior (fig. 1-5). De
abajo arriba están los agrupamientos nucleares correspondientes a las zonas
concéntricas dispuestas alrededor de la boca y de la nariz, lo que confirma la extensión
de la anestesia en la siringobulbia ascendente, en forma de círculos concéntricos, a
partir de la comisura labial. Se tiende a admitir que las fibras de la sensibilidad dolorosa
van al núcleo principal, mientras que al núcleo mesencefálico iría la sensibilidad táctil.

Lesiones periependimarias como la siringomielia pueden producir una pérdida

disociada de la sensibilidad y si existe anestesia selectiva sobre el dolor y la
temperatura, una termoanalgesia. Si se presenta siringobulbia concominante por
afectación de las partes caudales de los núcleos trigeminales, se produce la
disociación siringomiélica inicialmente alrededor de los labios inferiores, siguiendo el
patrón concéntrico nuclear (fig. 1-6).

Nivel supranuclear
Unas neuronas quedan limitadas al complejo nuclear del trigémino y a la formación
reticular; las fibras de otras ascienden, y los impulsos originados en el territorio
trigeminal pueden seguir en su conjunto 5 vías distintas a nivel del troncoencéfalo, en
su recorrido ascendente: 1) el lemnisco trigeminal (adscrito a la cinta de Reil media o
lemnisco medio), 2) el haz trigémino-bulbo-talámico; 3) la vía trigeminal secundaria al
fascículo dorsal de la calota; 4) una vía que discurre por el seno de la sustancia gris
central y 5) una proyección reticular. Numerosos trayectos colaterales, conexiones y
circuitos retrógrados hacen extraordinariamente complejo el estudio anatómico y
fisiológico de estas vías. La dispersión de vías dolorosas trigeminales a lo largo del
troncoencéfalo, hacen prácticamente imposible a ese nivel los intentos
neuroquirúrgicos destinados a aliviar el dolor trigeminal, con excepción de la
tractotomía trigeminal de Sjöqvist, ya que va dirigida a la primera neurona del V par y
no a las vías centrales de otra índole.

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El grueso de la información aferente, a partir del núcleo, se entrecruza en la línea
media, y constituye el haz quintotalámico, que por la cinta de Reil va, con el haz
espinotalámico, hasta los núcleos talámicos ventrales-posteriores-laterales, en donde
existe una organización somatotópica que se proyecta hacia áreas de asociación de
la corteza cerebral (fig. 1-7). La lesión a nivel talámico puede provocar los síndromes
talámicos; son cuadros esencialmente sensitivos que determinan una distorsión del
patrón de conducción de las aferencias. Entre estos síndromes talámicos se encuentra
el sensitivo queilo-oral; se trata de una variedad muy limitada lesional y clínicamente,
y se expresa por una patología reducida a la hemicara y a la mano, manifestándose
por dolor espontáneo, hiperpatía y disminución de la sensibilidad, acompañado de un
ligero déficit motor de los dedos. Estos casos pueden simular, y será necesario
plantear el diagnóstico diferencial, un cuadro de boca ardiente hemilateral. Son
consecuencia de una lesión localizada en el núcleo posteroventral del tálamo,
generalmente de origen vascular, que produce las alteraciones clínicas en virtud de la
organización somatotópica de las fibras en el tálamo, donde con un símil podríamos
expresarlo como que “nos chupamos los dedos”, ya que las fibras que conducen la
sensibilidad recogida de la hemifacies interior, la boca y la lengua, viajan junto a las
que llevan la información aferente del índice y pulgar de la mano del mismo lado. En
la figura 1-8A se observa una paciente con hipoestesia dolorosa de hemipaladar,
hemilengua y zona pericomisural de la facies derecha, consecuencia de una lesión
vascular talámica izquierda (fig. 1-8B).

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La proyección talamocortical tiene lugar sobre la corteza retrorrolándica (poscentral),
donde se organiza una “representación” somatotópica semejante a la que tiene la
motilidad en el área motora precentral. Los impulsos procedentes de la extremidad
inferior se proyectan en la zona correspondiente al lobulillo paracentral, mientras que
la representación sensitiva de la cara es la más inferior (fig. 1-7). Las aferencias
viscerales se proyectan sobre las mismas regiones corticales que las somáticas. Hay
que señalar la gran extensión del área cortical del homúnculo sensitivo dedicado al
análisis de las sensaciones que provienen del territorio orofacial. Ello se debe a la gran
densidad de receptores por unidad de superficie que tiene el macizo maxilofacial. En
la figura 1-9A se observa la cara de un paciente con hipoestesia de la hemifacies
inferior derecha como primera manifestación de un tumor hemisférico contralateral (fig.
1-9B); sin afectación inicial de la sensibilidad de los dedos de la mano del mismo lado,
y en un estudio más avanzado, se produjo una afectación sensitiva y motora
faciobraquial del lado derecho.

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MODULACIÓN DE LA INFORMACIÓN SENSITIVA

El descubrimiento de sistemas que controlan la nocicepción es probablemente la

adquisición más importante realizada en los últimos años en la fisiología del dolor. De
manera esquemática distinguiremos entre el control segmentario y el descendente.

Control segmentario
Durante muchos años, la experiencia clínica ha demostrado que las aferencias de las
fibras gruesas inhiben la percepción dolorosa. La teoría de la puerta de entrada,
propuesta por Melzack y Wall en 1965 ha servido como punto de apoyo para nuevas
formas de tratamiento. Las fibras gruesas y delgadas se proyectan sobre la sustancia
gelatinosa y las células T centrales de transmisión en la médula. Existe un sistema
gatillo que activa un control del dolor, el cual, a su vez, proyecta impulsos
descendentes sobre la puerta de entrada (fig. 1-10).

El control segmentario es ejercido fundamentalmente por mediación de fibras de

grueso diámetro. La estimulación de estas fibras determina una marcada inhibición de
la actividad de las neuronas del asta posterior. La aplicación de estos hechos
experimentales ha permitido aplicaciones inmediatas, y así, por ejemplo, la
estimulación eléctrica de las fibras gruesas, sea transcutánea, directa o medular, se
practica hoy en el tratamiento de ciertos tipos de dolor, concretamente en los casos en

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que dicho dolor está directamente relacionado con lesiones nerviosas periféricas o
depende de una topografía relacionada directamente con un tronco nervioso.

Si los clínicos, por ejemplo, para hacer una infiltración anestésica alveolar superior,
pellizcan el labio justo antes de insertar la aguja en la mucosa del fondo del vestíbulo,
se producirá un estímulo aferente propioceptivo, vehiculizado por fibras gruesas de
velocidad de conducción rápida y el dolor de la inyección desaparecerá o disminuirá
ya que esta sensación nociceptiva es transmitida por fibras delgadas de conducción
lenta y quedará bloqueado el paso de información nociceptiva por el sistema de control
de puerta de entrada.

Modulación descendente
Los conocimientos sobre la modulación descendente de la transmisión nociceptiva son
recientes. Head propuso que el tálamo era el centro de la percepción dolorosa y que
el neocórtex modulaba continuamente la respuesta talámica a estímulos nociceptivos.
Mas tarde se proporcionaron pruebas experimentales sobre la existencia de un control
supraespinal de las vías sensitivas ascendentes. Por otro lado, el descubrimiento del
fenómeno de la analgesia producida por estimulación eléctrica, que es la supresión de
la respuesta a estímulos dolorosos al estimular eléctricamente zonas del cerebro, sirvió
para apoyar la hipótesis de que existen sistemas descendentes que influyen sobre la
transmisión rostral nociceptiva.

Casi paralelamente se produjo otro descubrimiento trascendental, el de los péptidos

opioides endógenos, las endorfinas, con propiedades morfinomiméticas. Todo parece
indicar que en este sistema de analgesia fisiológico se establece un bucle o feedback
negativo, el estímulo nociceptivo activa el sistema, el cual, a su vez, suprime la
transmisión del impulso nervioso generado. De ello se desprende la hipótesis de que
los dolores referidos a unas partes del cuerpo podrían inhibir otros. En efecto, la
analgesia obtenida en el hombre mediante acupuntura s revierte por la naloxona. En

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cambio, la analgesia inducida por hipnosis no resulta antagonizada con dichos
fármacos.

El hombre tiene una fina y profunda sensibilidad al dolor. Nuestro cerebro consciente
es capaz de ejercer un cierto control sobre la sensación dolorosa, al inhibir o facilitar
la transmisión sináptica en determinadas zonas del sistema nervioso central (SNC).
En ocasiones extremas una persona se puede olvidar hasta de un intenso dolor, como
es en el fragor de un combate, donde muchas veces los soldados pueden ignorar
heridas importantes. Las sensaciones dolorosas en el hombre están estrechamente
asociadas a reacciones emocionales, que están ligadas a las áreas prefrontales del
lóbulo frontal. Un procedimiento quirúrgico llamado lobotomía prefrontal (sección
bilateral de las conexiones de las fibras que van hacia el área prefrontal y provienen
de ella) fue realizado, hace algunos años, como paliativo de dolores crónicos, de origen
orgánico, cuando otras medidas resultaban ineficaces. Después de la operación, el
paciente no se quejaba espontáneamente de dolor, ni tampoco parecía agobiado, si
bien al ser interrogado admitía que el dolor persistía.

En el tratamiento odontológico, será de utilidad aplicar estos principios, el control

descendente lo potenciaremos desviando la atención del paciente a otros temas. Si
está esperando y concentrando su mente en el punto de la penetración de la aguja de
la jeringa de anestesia, la sensación la recibirá de un modo muy intenso; convendrá
pues distraerle. Al mismo tiempo eliminando la ansiedad, relajándolo por cualquier
método, con palabras tranquilizadoras, explicación previa de la intervención, ambiente
cómodo y relajante, hipnosis o sofronización, o fármacos ansiolíticos, potenciaremos
este control descendente del dolor.

Conclusión
Las algias orofaciales son importantes por su frecuencia y trascendencia debido a: la
complejidad de los nervios encargados de recoger la sensibilidad orofacial; la extensa
representación cortical cerebral que tiene la boca; el especial significado de la cara
para los seres humanos; la alta prevalencia de las enfermedades orales, dentales y
periodontales, y la elevada frecuencia con la que se efectúan tratamientos quirúrgicos
y amputaciones de las terminaciones sensitivas de estas estructuras.

El diagnostico y tratamiento correctos de un enfermo con dolor facial se logran tras

una serie de deducciones basadas en el conocimiento de la neuroanatomía y la
neurofisiología orofaciales. Se comentan los distintos niveles de procesamiento de las
aferencias sensitivas: receptores, nivel periférico, nuclear y supranuclear. Asimismo,
se descubren los mecanismos moduladores que intervienen en el dolor orofacial.

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