TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Y SUS

CARACTERÍSTICAS
E. Hoyos, C. Osorio, A. Salinas
Estudiantes medicina VIII semestre

Palabras clave: RESUMEN

- Trastorno bipolar. El trastorno afectivo bipolar (TAB) es una enfermedad en el
- Diagnóstico. estado de ánimo, crónico y recurrente que puede cursar con
- Tratamiento. síntomas de manía, hipomanía, depresión o una combinación
- Mania. de los dos; su prevalencia es del 5% a nivel mundial afectando
- Depresión. a mujeres y hombres en una proporción igual. Aunque
etiológicamente es complejo describir la principal causa por los
abundantes factores de riesgo que se abarcan desde un
desequilibrio en el sistema nervioso central hasta factores
ambientales que influyen a la generación del TAB, las
manifestaciones clínicas son referidas según el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su
quinta edición y así mismo los criterios diagnósticos que dicho
manual menciona. El tratamiento es individualizado a cada
paciente dependiendo del cuadro clínico, factores de riesgo y el
cual puede ser desde terapia psicológica hasta uno
farmacológico e igual el mantenimiento que se le de a el
paciente luego del episodio dependerá de factores que se
mencionan.

Key words: ABSTRACT

- Bipolar disorder. Bipolar affective disorder (BPD) is a chronic and recurrent mood
- Diagnosis. disorder that can cause symptoms of mania, hypomania,
- Treatment. depression or a combination of the two; its prevalence is 5%
- Mania. worldwide affecting women and men in an equal proportion.
- Depression. Although it is ethiologically complex to describe the main cause
for the abundant risk factors that range from an imbalance in the
central nervous system to environmental factors that influence
the generation of TAB, the clinical manifestations are referred
according to the Diagnostic and statistical manual of mental
disorders in its fifth edition and also the diagnostic criteria
mentioned in that manual.The treatment is individualized to
each patient depending on the clinical picture, risk factors and
which may be from psychological therapy to a pharmacological
one and the maintenance given to the patient after the episode
will depend on factors that are mentioned.

INTRODUCCIÓN

1
El trastorno afectivo bipolar (TAB), es caracterizado por los cambios en el estado de animo
se determina por episodios de depresion y mania, estos pacientes tienen situaciones de
gran felicidad, seguidos por momentos de melancolía, desesperanza y falta de energía.(1)

En este documento, damos a entender de forma minuciosa las causas, síntomas,

diagnóstico y tratamiento. También veremos las diferentes maneras en el que el trastorno
puede cambiar la vida diaria de una persona y la manera en que su entorno social y familiar
aportan a los pacientes.

El TAB puede ser crónico o episódico (puede ser dado por espacios irregulares o recaídas
recurrentes de las personas aun así con tratamiento), es una de las enfermedades
psiquiátricas más comunes en el mundo.(2)

HISTORIA
Hipócrates en el año 460 - 337 A. C fue el primero que describió la manía y la melancolía
luego Areteo de Capadocia vínculo los dos estados anteriores en estados de distinta
enfermedad pero con una etiología conjunta, Pinel y Esquirol reputa la idea y aseguran que
son dos enfermedades mentales distintas, Falret comenta que esta es una locura circular de
forma secuencial y en intervalos distintos entre los dos estado y por último Kraepelin
observa que esta es una demencia precoz en una enfermedad maníaco depresiva. (2)

EPIDEMIOLOGÍA
El TAB se presenta a cualquier edad afectando cerca del 5% de la población mundial; se
estima que la prevalencia del TAB tipo I es del 0.5-1.6%, con una edad promedio de inicio a
los 18 años y siendo más prevalente en sexo femenino. Por otra parte el TAB tipo II es del
0.9-1.6% con una edad promedio de inicio a los 20 años y con mayor frecuencia en el sexo
masculino. (3)
ETIOLOGÍA
El TAB está influenciado principalmente por factores genéticos y ambientales debido a su
alta heredabilidad y patogenia . El riesgo poligénico está incidido por la secuencia del
genoma completo , han demostrado altas incidencias en presentar el trastorno.
Los circuitos cognitivos están regulados por la plasticidad neuronal y sináptica lo cual a lo
largo de los años se han visto involucrado alteraciones tanto mitocondriales,retículo
endoplasmático, neutro inflamatorias concurrente con una disminución en la sustancia en la
sustancia gris e irregularidades en la mielinizados de la corteza prefrontal; por otro lado las
actividades en las regiones límbicas ventrales se ven aumentadas con la realización de
tareas emocionales en comparación con pacientes sanos (2)

FACTORES DE RIESGO (1)

Las situaciones que aumentan la probabilidad de padecer de TAB son:
- Antecedente genético de familia en primer grado con evidencia de TAB.
- Consumo de alcohol o sustancias psicoactivas
- Altos niveles de estrés
- Experiencias traumáticas
- Padecer enfermedades tales como: hipotiroidismo, esclerosis múltiple.

FACTORES PROTECTORES (1)

Los aspectos que generan defensa o un amparo en el cuerpo son:
Apoyo social: contar con una red de apoyo social sólida puede ayudar a reducir el estrés y

2
mejorar el bienestar emocional.
- Estilo de vida saludable: dieta equilibrada, ejercicio regular y suficiente descanso,
puede ayudar a reducir el riesgo de desarrollar trastornos del estado de ánimo.
- Tratamiento temprano
- Apoyo social.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA
En pacientes que presentan TAB podemos encontrar episodios de manía que se identifican
por la exaltación del estado de ánimo de la persona donde se encuentra involucrado la
función social y ocupacional, relacionado con sintomatologías como: aceleración del habla,
disminución en la necesidad de dormir e ideas delirantes por lo que es necesario ser
hospitalizados y manejados de manera intrahospitalaria. Por otro lado encontramos
pacientes que cursan episodios de hipomanía que se identifican por tener una menor
exaltación del ánimo y compromiso menos significativo en la parte funcional de la persona.
Por otro lado los episodios depresivos bipolar se distinguen por presentarse en edades más
tempranas y de maneras más abruptas donde la hipersomnia, la labilidad emocional y el
aumento de peso son factores principales para la identificación del mismo. (2)

ALTERACIONES NEUROBIOLÓGICAS
El TAB está involucrado con el funcionamiento de varios neurotransmisores como lo son :
noradrenalina , dopamina, serotonina, acetilcolina y gaba.
El gaba está asociado con la inhibición del sistemas nervioso central y está comprometida
con la relación del TAB ; por otra parte la dopamina está directamente relacionada con los
episodios maníacos mientras que la noradrenalina con la depresión y la serotonina tanto
con la manía y depresión. La acetilcolina juega un papel importante en la fase depresiva y
su disminución en la fase maníaca el encontrarse niveles aumentados de este. (2)

TIPOS DE TAB
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) describe en el Manual Estadístico y de
Diagnóstico de los Desórdenes Mentales (DSM V), en donde define y clasifica los trastornos
bipolares. (5)

- Trastorno bipolar I: Manía + depresión, de duración variable

- Trastorno bipolar II: Hipomanía + depresión, de duración variable
- Trastorno ciclotímico: Hipomanía + síntomas depresivos leves, de duración > 2 años
- Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos:
Este se puede generar por la intoxicación o abstinencia de alcohol, sustancias
psicoactivas y sedantes.
- Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica:
Consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica
- Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado: Con ansiedad mixto, con
ciclos rápidos, melancolico, atipico, psicotico, catatonico o estacional
- Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado: Incumplimiento de alguno
de los criterios diagnostico

En 1980 Akiskal, el espectro bipolar se basa en una clasificación clínica teniendo en cuenta
la historia de las enfermedades del humor. incluye: (6)

- Bipolar ½: trastorno esquizoafectivo tipo bipolar

3
 - Bipolar I: evidencia de mínimo un episodio mixto o de manía
- Bipolar I ½: depresiones con hipomanías prolongadas
- Bipolar II: presencia de hipomanía y depresión
- Bipolar II ½: depresiones con inestabilidad anímica
- Bipolar III: depresiones con hipomanía atribuida a fármacos
- Bipolar III ½: cambios anímicos por abuso de sustancias alcohol
- Bipolar IV : depresión tardía en temperamento hipertímico
- Tipo V: Más de 5 depresiones cíclicas recurrentes acompañado de síntomas
hipomaníacos, antecedentes familiares de bipolaridad y respuesta positiva a
estabilizantes
- Tipo VI: inconstancia anímica y/o hipomanías en pacientes con demencia temprana

DIFERENTE ENTRE UNIPOLAR Y BIPOLAR

La depresión unipolar se refiere al episodio depresivo mayor en el que no existe
antecedentes de trastorno bipolar y la depresión bipolar se refiere a un episodio depresivo
mayor en un paciente con trastorno bipolar. En la TABLA 1 se muestran las diferencias de
ambos tipos de depresión. (7)

Tabla 1: Diferencias entre depresión bipolar y unipolar

PARÁMETROS BIPOLAR UNIPOLAR

COMPARATIVOS

Manía o hipomanía Si No

Edad de inicio Menor Mayor

Inicio en el pos parto Más frecuente Menos frecuente

Abuso de sustancias Más frecuente Menos frecuente

Suicidio Precoz Tardí

Síntomas psicóticos Más frecuente Menos frecuente

Síntomas atípicos Más frecuente Menos frecuente

Síntomas catatónicos Más frecuente Menos frecuente

Antecedente familia con Más frecuente Menos frecuente

manía

Fuente: Somer Diler R, Birmaher B.TRASTORNO BIPOLAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. [internet]. 2018 (1) 1-33.

COMORBILIDADES

4
La presencia de morbilidades en los pacientes con TAB, se relaciona con las
hospitalizaciones, fallo terapéutico y un deterioro en el estado del paciente; se les debe
darle un tratamiento integral y multidisciplinario en caso de ser necesario para mejorar la
calidad de vida del paciente; en estas se caracterizan dos grupos los cuales son: (8)
Medicas: Caracterizadas por patologias como la diabetes mellitus (DM), enfermedad
cardiovascular y enfermedades autoinmunes, aunque el sobrepeso y la obesidad son de
especial preocupación puesto que estos pacientes tienden a tener un curso más severo y
peor respuesta al tratamiento farmacológico.
Psiquiátricas: Se representan en otras patologías en salud mental las cuales son de alta
incidencia y de gran preocupación para el ámbito de salud.

- Trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH): se caracterizan por ser

de curso crónico y persisten hasta la edad adulta.
- Trastornos de ansiedad: es la comorbilidad más frecuente en adultos.
- Conducta suicida o de suicidio: 20 veces más la incidencia en los pacientes con
TAB.
- Uso de sustancias psicoactivas: Asociación fuerte por el abuso y la dependencia del
alcohol, el 70% abusan de las sustancias psicoactivas.

EXAMENES CLINICOS
No existe un examen de laboratorio específico para el trastorno afectivo bipolar. El
diagnóstico se realiza mediante una evaluación clínica exhaustiva, que incluye entrevistas
con el paciente y familiares cercanos, la observación de los síntomas y el historial médico y
psiquiátrico.
Sin embargo, se pueden realizar ciertas pruebas de laboratorio para descartar otras
condiciones médicas que puedan estar causando los síntomas, como lo son el perfil
tiroideo, ya que los problemas de tiroides pueden causar síntomas similares a los del
trastorno bipolar como cambios de humor, fatiga y aumento de peso, por esta razón se debe
realizar paraclínicos enfocados en esa patología para descartar una enfermedad, Tamizaje
para sustancias psicoactivas ya que el consumo de ciertas drogas o sustancias puede
desencadenar síntomas similares a los del TAB, como la manía y la depresión,cuadro
hemático para detectar cualquier anormalidad u otros problemas médicos que puedan estar
relacionados con los síntomas.

Es importante tener en cuenta que estos paraclínicos no son específicos para el TAB, el
diagnóstico se basa principalmente en la evaluación clínica.

DIAGNÓSTICO (2)
Los diagnósticos comprenden distintas tablas teniendo en cuenta el cuadro clínico que
contiene el paciente . (ver tabla 2,3,4 y 5).

Tabla 2: Criterios diagnósticos para el episodio maníaco segundo DSM-5

En un tiempo establecido con estado de ánimo atípico que persiste de manera elevada, e
irritable, con presencia de niveles elevados de energía con un tiempo de evolución de
mínimo una semana durante todo el día. Con necesidad de hospitalización.

En el tiempo de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía. Existen tres o

5
más de los siguientes: Teniendo un cambio significativo en su estado habitual.

1. Elevación del autoestima o sentimiento de grandeza

2. Mentor necesidad de conciliar el sueño
3. Más hablador de lo habitual
4. Evidencia de fuga de ideas
5. Evidencia de distracción notoria
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela ,
sexual)
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras,
juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes)

Incidencia elevada del estado de ánimo es suficientemente grave generando deterioro del
funcionamiento social y laboral, con necesidad de hospitalización con el fin de evitar el
daño a sí mismo o a otros.

No se pude atribuir a sustancias como :droga, medicamento

Nota: Un episodio maníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p.
ej., medicación, terapia electroconvulsiva) pero persiste en un grado totalmente
sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es prueba suficiente de un
episodio maníaco y, en consecuencia, un diagnóstico de trastorno bipolar

Fuente: Carlos A. Palacio A ACTO. Fundamentos de medicina psiquiátrica. ECOE; 2018

Tabla 3: Criterios para TAB tipo 1.

Cumplir criterios al menos para un episodio maníaco (Criterios A-D Tabla I.)

En la aparición del episodio maníaco y depresión mayor no pueda ser explicado por un
trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia o otros trastornos psicóticos especificados o
especificado

Fuente: Carlos A. Palacio A ACTO. Fundamentos de medicina psiquiátrica. ECOE; 2018

Tabla 4: Criterios para TAB tipo 2

Se cumplen criterios al menos para un episodio maníaco (Criterios A-F en "Episodio

maníaco" adelante) al menos para un episodio de depresión mayor (Criterios A-C en
"Episodio de depresión mayor" citados)

Nunca ha habido un episodio maníaco

Evidencia de un episodio hipomaníaco y de depresión mayor no se explica mejor por un

trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia.

Los síntomas de depresión generan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo

6
 social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento

Fuente: Carlos A. Palacio A ACTO. Fundamentos de medicina psiquiátrica. ECOE; 2018

Tabla 5: Criterios para trastorno ciclotímico

En un periodo de dos años como mínimo (mínimo un año en niños y adolescentes) con
evidencia de largos periodos de síntomas hipomaníacos pero no cumplen para criterios
de episodio hipomaníaco y largos períodos con indicios de depresivos que no cumplen los
criterios para un episodio de depresión mayor.

Por dos años (un año en niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos
se han evidenciado en la mitad del tiempo, sin presencia de síntomas durante más de dos
meses seguidos.

Nunca se ha presentado criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o

hipomaníaco.

Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo,

esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes.

Los síntomas no se pueden explicar por sustancias como : una droga, medicamento

Fuente: Carlos A. Palacio A ACTO. Fundamentos de medicina psiquiátrica. ECOE; 2018

Según los criterios diagnósticos y el siguiente protocolo, ante un episodio de manía o

hipomanía confirmado, habría que considerar la retirada del antidepresivo, en caso de que
lo estuviera tomando y así nos ayudará como profesionales a escoger el camino terapéutico
adecuado para el paciente. (Fig 1) (9)

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de TAB

7
Tomado de: Arrieta, M., and P. Molero Santos. “Protocolo Diagnóstico Y Terapéutico Del
Paciente Con Trastorno Bipolar.” Departamento de Psiquiatría Y Psicología Médica. Clínica
Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España., 2019, pp. 5081–5087.
Cuadro hecho por: grupo de trabajo.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS

el tratamiento para el TAP puede llegar a ser un poco confuso hasta complejo a demas de
incluir una combinación de medicamento y terapia
A continuación describiremos algunas medidas terapéuticas comunes para pacientes con
trastorno bipolar:

Terapia psicológica: La terapia psicológica puede contribuir a los pacientes a reconocer y

cambiar los estándares de pensamiento y comportamiento que pueden desencadenar los
sucesos maníacos o depresivos.

Terapia ocupacional: La terapia ocupacional se focaliza en brindar ayuda a las personas

para que al enfrentarse a la vida cotidiana tengan habilidades practicas como lo son la
organización y el manejo del tiempo para mejorar la interacción con la sociedad.

Apoyo familiar:
Los pacientes con trastorno bipolar pueden favorecerse de la comprensión de sus familiares

8
. Los grupos de apoyo también pueden ser útiles para las personas que padecen de esta
enfermedad y sus familias, ya que estos conceden un lugar seguro donde los pacientes
pueden abirse e interactuar acerca de sus experiencias y obtener consejos y sosten
emocional de otros que están pasando por su misma situación.

MEDICAMENTOS:
En los siguientes algoritmos describiremos de manera clara y entendible el tratamiento del
trastorno afectivo bipolar.
Tratamiento de manía o hipomanía: Este se basa en fármacos antipsicóticos y los
estabilizadores del carácter.
Si el suceso se acompaña de alteración conductual severa o un estado de agitación
psicomotriz, se debe emplear en primer lugar, si es posible, una medicación oral
antipsicótica o una combinación de un antipsicótico y una benzodiazepina.
En la manía aguda, el tratamiento de primera línea lo constituyen los antipsicóticos atípicos
como risperidona, olanzapina, quetiapina y aripiprazol, así como litio y valproato. En
segunda línea se consideran carbamazepina, oxcarbazepina, haloperidol, ziprasidona,
asenapina y paliperidona . Clozapina está considerada como fármaco de tercera línea. (Fig
2) (9)

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de manía o hipomanía

9
Tomado de: Arrieta, M., and P. Molero Santos. “Protocolo Diagnóstico Y Terapéutico Del
Paciente Con Trastorno Bipolar.” Departamento de Psiquiatría Y Psicología Médica. Clínica
Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España., 2019, pp. 5081–5087.
Cuadro hecho por: grupo de trabajo.

Tratamiento para la depresión bipolar: En la terapia farmacológica se logra la resolución

de los síntomas.
Fármacos de primera línea en el episodio depresivo agudo en el TAB se encuentra litio,
lamotrigina y quetiapina de liberación inmediata (LI) y prolongada (LP). En segunda línea se
encuentran valproato, ISRS en combinación con litio, valproato, olanzapina o quetiapina.
(Figura 3) (9)

Figura 3. Algoritmo de tratamiento de episodio depresivo bipolar

Tomado de: Arrieta, M., and P. Molero Santos. “Protocolo Diagnóstico Y Terapéutico Del
Paciente Con Trastorno Bipolar.” Departamento de Psiquiatría Y Psicología Médica. Clínica
Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España., 2019, pp. 5081–5087.
Cuadro hecho por: grupo de trabajo.

MANTENIMIENTO
El carbonato de litio es el principal medicamento utilizado para el sostenimiento del
paciente, ya que es eficaz en la prevención de episodios maníacos y depresivos; también
son utilizados los anticonvulsivantes (Valproato, carbamazepina) son efectivos a largo
plazo para episodios depresivos, la lamotrigina de escogencia para episodios depresivos y
no de manía. (Fig 4) (9)
En las mujeres embarazadas deben evitarse los anticonvulsivantes, según estudios clínicos
se ha comprobado que el Carbonato de litio no tiene significancia en las malformaciones
congénitas y por esta razón son los utilizados en mujeres en este estado.

Figura 4 Algoritmo de tratamiento de mantenimiento de largo plazo en el trastorno bipolar

10
Tomado de: Arrieta, M., and P. Molero Santos. “Protocolo Diagnóstico Y Terapéutico Del
Paciente Con Trastorno Bipolar.” Departamento de Psiquiatría Y Psicología Médica. Clínica
Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España., 2019, pp. 5081–5087.
Cuadro hecho por: grupo de trabajo.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Este está compuesto de varios entes que son fundamentales para que el paciente tenga
una recuperación adecuada y poder llevar una mejor calidad de vida; primero la TCC para el
manejo de las relaciones interpersonales o familiares, la comunicación y las estrategias
para los problemas en situaciones de dificultad, esta es más efectiva para los síntomas
depresivos que para los maníacos; la segunda es la psicoterapia es un tratamiento
coadyuvante para la farmacoterapia en la prevención de recaídas y la esta- bilización de los
estadios entre los pacientes bipolares (8)

CONCLUSIONES
El TAB es una afectación en salud mental que afecta a el paciente y a el entorno que a él lo
rodea, según las investigaciones realizadas la base genética tiene un papel importante para
el curso de la enfermedad; es fundamental evaluar los antecedentes familiares y estos se
puede caracterizar en los grupos de riesgo.
El diagnóstico temprano del trastorno bipolar es necesario para garantizar un tratamiento
adecuado con el fin de llevar a cabo tantos tratamientos farmacológico, psicológicos
acompañado de cambios en el estilo de vida con el fin de evitar futuras recurrencias.

Los pacientes que padecen trastorno bipolar están expuestos a distintos estigmas sociales y
alto riesgo de suicidio. Por consiguiente el apoyo afectivo y compasivo garantiza superar
sus desafíos y mejorar sus vidas.

REFERENCIAS
1. elmaker R. Bipolar disorder [Internet].N Engl J Med. 2004 [citado
28/03/2023];351:476-86. Disponible en: Disponible en:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra035354
2. Palacio CA, Toro CA. Fundamentos de medicina. Psiquiatría. CIB. 6° edición. 2018
3. M. Zarabanda Suárez, M. García Montes, D. Salcedo Jarabo y G. Lahera Forteza.
Trastorno bipolar. Medicine. [internet]. 2015 (85) 5075-5085.
https://doi.org/10.1016/j.med.2015.08.003
4. Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB, et al. Long-term implications of early onset in
bipolar disorder: data from the first 1000 participants in the systematic treatment

11
 enhance ment program for bipolar disorder (STEP-BD). Biol Psychiatry.
2004;55(9):875-81. Citado en PubMed; PMID:15110730
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders[Internet]. USA: American Psychiatric Association[citado 30/3/2023]; 2018.
Disponible en: Disponible en: https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm
6. Akiskal H, Cetkovich Bakmas M, et al. Trastornos bipolares. Conceptos clínicos,
neurobiológicos y terapéuticos. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
7. Somer Diler R, Birmaher B.TRASTORNO BIPOLAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. [internet]. 2018 (1) 1-
33.
8. Grande I, Berk M, Birmaher B, Vieta E. Bipolar disorder. The Lancet. [internet]. 2015
(387) 1561-1672. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00241-
9. Arrieta, M., and P. Molero Santos. “Protocolo Diagnóstico Y Terapéutico Del
Paciente Con Trastorno Bipolar.” Departamento de Psiquiatría Y Psicología Médica.
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España., 2019, pp. 5081–5087.

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