SST-SGSST-005

CHEQUEO DE APTITUD PARA TRABAJOS EN ACTIVIDADES FECHA.: 22-08-2022

DE ALTO RIESGO VERSION: 1

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ACTIVIDAD: ALTURA ESPACIO CONFINADO ELECTRICO CALIENTE OTRO

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

__________________________________________________________________________________________________________
CEDULA

ESTADO CIVIL CASADO SOLTERO U. LIBRE SEPARADO SEXO F M EDAD

EPS AFP ARL DEPENDIENTE SI NO INDEPENDIENTE SI NO

CARGO:________________________________________________ UBICACIÓN:__________________________ PROYECTO:____________________________

Período o fecha de revisión: hasta

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
Actividad: __________________________________________________ SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Esta tomando actualmente algun medicamento?
1
Cual?
En este momento tiene algùn sintoma o signo de enfermedad?
2
Cual?

3 Cuando ingirio alcohol por ultima vez?(Hace cuantos dias?)

4 A que horas tuvo su ultima comida? HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA

5 Cree usted tener alguna enfermedad que le impida realizar este trabajo?

6 Durmio normalmente en su descanso?

7 Le han explicado el procedimiento y se siente capaz para realizarlo

8 Ha tenido algun incidente de salud realizando trabajos similares

FIRMA TRABAJADOR:

Residente de Obra:

APTO PARA EJECUTAR LA LABOR: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

SEGUIMIENTO HSE:

OBSERVACIONES:

ACCIONES CORRECTIVAS:

SEGUIMIENTO:
 CUADRO DE CONTROL DE CAMBIOS
Registro de modificacion del documento
Descripcion de Responsable por
Version Fecha de modificacion modificacion cambio FIRMA

EDIR YESID MERCADO

1 8/22/2022 Creacion de Documento
GARCÍA