GHSE-FELEC-TYT-28

APTITUD FISICA DE EMPLEADOS PARA REALIZAR TRABAJOS DE ALTO RIESGO Revisión: 1

3/24/2021

FECHA TRABAJO A REALIZAR AREA:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: EDAD: CARGO:

NOMBRE DEL EXAMINADOR:

SEMANA DEL _____ DE ____ DE ____ AL ____ DE ____ DE ______

LUN. MAR. MIER. JUE VIER SAB DOM.

ASPECTOS A EVALUAR
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

Esta tomando actualmente algún medicamento que le produzca

1
somnolencia?

En los últimos días a presentado, algún síntoma o signo de

2 enfermedad?
Cual

Cree usted tener alguna enfermedad? Que le impida realizar este

3
trabajo?Porque?

Se realizo su examen Médico Ocupacional al ingreso a la

4
compañía. Resultado APTO

5 Durmió normalmente en su descanso

6 Ha realizado trabajos similares anteriormente

Le han explicado el procedimiento y se siente capaz de realizarlo

7

Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares

8
anteriormente

9 Cuando fue su ultimo examen periódico

10 Ha ingerido alcohol en las ultimas 12 horas?

11 Ha comido en las ultimas 4 horas?

12 A que hora empezó su turno?

13 Presión arterial

REVISADO POR SUPERVISOR

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________________