CAJA DE SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN EJECUTIVA NACIONAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD OCUPACIONAL
INFORME DE RECAÍDA DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y/O ENFERMEDAD PROFESIONAL
DATOS DEL ASEGURADO
El Señor (a) __________________________________________________________
Cédula de Identidad / Pasaporte N° ______________________
Seguro Social N°___________________ Sufrió:
Teléfono_____________ Celular:_________________ 1. Accidente de Trabajo
Correo Electrónico:______________________________________ 2. Enfermedad Profesional
DATOS DEL RIESGO PROFESIONAL Y/O ENFERMEDAD PROFESIONAL INICIAL
El Riesgo Profesional Inicial ocurrió en la fecha:
DIA MES AÑO
¿Hasta qué fecha fue su última incapacidad,
relacionada con este accidente? DIA MES AÑO
DATOS DE LA RECAÍDA ACTUAL
Fecha de la recaída:
DIA MES AÑO
Último día laborado: ¿Hasta qué hora laboró?
DIA MES AÑO A.M. / P.M.
¿Qué horario laboraba al momento de presentar la recaída?
De a De a
¿Qué día(s) libre(s) tenía en la semana de la recaída? _____________________________
Total de horas laborables por semana: Horas
Forma de pago semanal
quincenal Salario:
mensual
DESCRIBA LA(S) CIRCUNSTANCIA(S) DE LA RECAÍDA:

NOTA: LLENAR EN CASO DE QUE EL EMPLEADO HAYA TENIDO CAMBIO DE EMPRESA:

Por haber dejado de laborar en la Empresa ____________________________________, no podemos
informar sobre lo ocurrido.
La empresa le reconoció el periodo de incapacidad del
hasta el
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
Empresa: ______________________________________
N° Patronal: ____________________________
Nombre del Autorizado:___________________________
Prima de Riesgos Profesionales: ____________
Firma del Autorizado:___________________________
PARA USO DE LA AGENCIA ADMINISTRATIVA Sello de la Agencia Administrativa
Verificación de la morosidad:__________________(si aplica)
Nombre del Funcionario que recibe:___________________________
Firma del Funcionario que recibe:______________________________
Fecha:
DIA MES AÑO