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  • FO-SSOMA-059-01 - Control de Alcoholemia Especifico

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    Abraham
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    Este documento es un formato para realizar un control de alcoholemia a un empleado. Se solicita información como el nombre, DNI y puesto del empleado. También se pregunta si consumió alcohol en las últimas 24 horas y la última hora de consumo. Luego se realiza la prueba de alcoholemia y se registran el resultado, modelo de equipo, hora y firmas de testigos y el responsable de la medición.

    Descripción original:

    hoohohophpohoho

    Título original

    059.- FO-SSOMA-059-01 - Control de alcoholemia especifico

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    CONTROL DE ALCOHOLEMIA ESPECÍFICO

    Tipo de Documento: FORMATO Código: FO-SSOMA-059 Versión


    Fecha de aprobación: 22/10/2019 Página 1 de 1 01

    A continuación se procede a realizar el control de alcholemia al señor, ________________________________


    identificado con Documento Nacional de Identidad Nº _______________________ de ________ años de edad,
    quien ocupa el cargo de ___________________________ en la Unida de Negocio de ____________________
    y del area de _______________________________.

    ANTECEDENTES:
    Declaro bajo juramento que la información que brindaré a continuación es verdadera.

    ¿Consumió alcohol en las últimas 24 horas? No Sí


    ¿Cuándo fue la última vez? (día y hora) / / : am pm
    DÍA MES AÑO

    FECHA: / / FIRMA DEL EXAMINADO:


    DÍA MES AÑO

    RESULTADO DE ALCOHOL EN ALIENTO: NEGATIVO SOSPECHOSO POSITIVO


    VERDE AMARILLO ROJO

    Modelo de Equipo:

    Hora de Lectura: : am pm

    TESTIGOS:

    1.- Nombre: Firma:

    Cargo: Operación: DNI:

    2.- Nombre: Firma:

    Cargo: Operación: DNI:

    RESPONSABLE DE LA MEDICIÓN:

    DNI: FIRMA:

    Observaciones:

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