Cáncer vesical Cáncer vesical

superficial o profundo o
Enmarcado en el cáncer de urotelio → afecta a NO MÚSCULO MÚSCULO
INVASOR INVASOR
la mucosa que recubre el tracto urinario desde
los cálices renales hasta la uretra • NO traspasa la • Invade el
lámina propia músculo detrusor
Cáncer de urotelio alto → papilas renales, (T1)
pelvis renal y uréteres

Cáncer de urotelio bajo → vejiga Epidemiología

La mayoría de los tumores vesicales son
11° lugar cáncer a nivel mundial.
malignos.
Hombres 3:1.
Anatomía Raro en <50 años, incidencia aumenta con la
La vejiga está ubicada en la excavación edad. Edad promedio al dg: 70 años.
pelviana. Es un órgano muscular ovoideo. Tasa de mortalidad 2 x 100.000 habitantes.
En el hombre se relaciona con el recto, la Incidencia en Chile
próstata y las vesículas seminales
Hombres 5 x 100.000 habitantes
En la mujer se relaciona con el útero y la vagina.
Mujeres 2 x 100.000 habitantes
Importante porque puede invadir por
contigüidad. Alta incidencia en región de Antofagasta
(Arsénico en agua potable).
Histología
Factores de riesgo
Capa superficial o mucosa
•UROTELIO Tabaco Exposición Radiación
•Epitelio de células transicionales con su membrana (50%) laboral (10%) (RT)
basal, y lámina propia
Capa muscular
•MÚSCULO DETRUSOR Esquistosomiasis
Ciclofosfamida Cistitis crónica (Egipto)
•Músculo liso constituido por 3 capas (interna
longitudinal, intermedia circular y externa
longitudinal).
Historia
Serosa Litiasis Catéteres familiar
(7-8%)
Tabaquismo: aumenta 2 a 4 veces la probabilidad
de cáncer vesical. Alto contenido de aminas
aromáticas. Riesgo basal después de 30 años de
suspensión
•Carcinoma papilar
Ta •Confinado solo a la mucosa
•NO sobrepasa la membrana basal
•No sobrepasa la menbrana basal

Exposición ocupacional: industrias pintura

Tis •Tumor plano
•TTO distinto por ser AGRESIVO

(aminas aromáticas), colorantes, petróleo,

•Sobrepasa la membrana basal
caucho (hidrocarburos).
T1 •Invade lámina propia y submucosa
•Forma papilar

Anatomía patológica •T2a Invade mitad interna de capa

T2 muscular
•T2b Invade mitad externa de capa
muscular
Tumores
Tumores malignos
secundarios o
primarios
metastásicos
•Carcinoma urotelial •Melanoma
T3 •T3a Invasión microscópica
•T3b Masa visible

(células transicionales) •Colon

>90% •Próstata •T4a Invade próstata, vesículas
•Carcinoma escamoso 5%
•Adenocarcinoma 2%
•Pulmón
•Mama
T4 seminales, útero, vagina
•T4b Invade pared pélvica o abdominal
•Otros 3% •Ginecológicos
Clasificación histológica: diferenciación (valor
pronóstico).
Clasificación Para tumores Ta y T1. G1/G2/G3
Etapificación TNM Tis → alto grado. G3
Cáncer no músculo invasor: Ta, Tis, T1. Alto grado → mayor probabilidad de progresar
a músculo invasor → peor pronóstico.
Desde T2, es un cáncer músculo invasor.

Pueden ser múltiples, con recurrencia o recidiva Diagnóstico

y progresión
Historia clínica / síntomas y signos
N1 → Compromiso de los linfonodos que drenan Hematuria STUI Dolor
el área (por donde se puede diseminar) están •Más común •Poco •Suprapúbico,
alrededor de la arteria hipogástrica o iliaca •Micro o frecuente óseo
macro •Urocultivo (-) •Asociado a
interna, de la arteria iliaca externa o presacros. se sospecha síntomas
Tis constitucional
Metástasis → ganglios retroperitoneales (no es
regionales) y en otros órganos como hígado, •Cáncer
avanzado
pulmones, cerebro y huesos.
Microhematuria → 5% por causa maligna

STUI → Disuria, tenesmo, urgencia miccional

Examen físico
Tratamiento
No aporta. En etapas tardías podemos palpar
masas hipogástricas fijas, o masas vesicales en RTU vesical: confirmación dg y tratamiento, se
tacto rectal o vaginal. reseca el tumor y se envía a estudio
histopatológico. Se realiza con un resectoscopio
Exámenes con asa. Se debe extraer el tumor y base
tumoral (con músculo detrusor) para
•Gold standard
•Ambulatorio, requiere urocultivo
determinar si es invasor.
negativo.
Cistoscopía •Exploración desde la uretra a la vejiga.
• Tis → lesiones planas aterciopeladas,
Ca vesical no músculo invasor
eritematosas. Riesgo
Bajo Riesgo Alto riesgo
Intermedio
•Primer tumor •No son alto ni •T1
•Único bajo riesgo •Tis
•TaG1 •QT O BCG •G3
•Visualizar tumores vesicales •<3 cm •TaG1 múltiples,
Ecografía •Evaluar las paredes de la vejiga •SIN Tis grandes o
vesical •Presencia de hidronefrosis (dilatación •Instilación QT recurrentes
por obstrucción). •Múltiples
•Recidiva
•>3 cm
•T1G3
•CON Tis
•BCG 1 a 3 años
•Primera etapa SIn contraste
•Segunda fase CON contraste Ta, T1, Tis → Tratamiento conservador y
UroTAC (parénquima renal)
•Tercera fase de eliminación (vía curativo
urinaria)
Terapia adyuvante intravesical

•Células cancerígenas exfoliadas

Instilaciones con BCG
•Tienen mala adhesión entre ellas y a la - Disminuye la progresión
membrana basal
Citología •Alta sensibilidad en tumores de alto
- Sistema inmune ataca células uroteliales anormales
urinaria grado y carcinoma in situ - Tumores de alto riesgo
•Útil para seguimiento - Esquema de inducción 3 semanas post RTU, mantención y
•Observador dependiente, requiere seguimiento citoscópico (3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 meses)
patólogo entrenado para evaluar recidiva
- Efectos adversos: infrecuentes. Cistitis, orquitis, sepsis.
- Contraindicaciones: hematuria macroscópica, dentro de 2
semanas post RTU, cateterismo traumático, ITU,
Test paciente inmunodeprimido, reacción previa severa a BCG.
urinarios •Monitorizar recurrencias
con •Screening pacientes de alto riesgo
marcadores •BTA-STAT, NMP22, FISH Instilaciones con Quimioterapia
moleculares •Efecto citotóxico directo
•Uso de Mitomicina C, Epirubicina, Gemcitabina.
•Dosis dentro de 24h post RTU vesical para tumores de bajo
riesgo y tratamiento de mantención
• Contraindicaciones: en ITU, hematuria macroscópica, perforación
vesical, cateterismo traumático.
Comparación Derivaciones urinarias

• Ambas reducen recurrencia, pero sólo BCG Continente Incontinente Ortotópica Heterotópica
reduce progresión •Mecanismo •Orina sale •Reservorio •Reservorio
para permanente para orina en otro
• BCG es superior en tumores de alto grado, retener mente en el mismo lugar
T1 y Tis, que tienen mayor riesgo de orina lugar de la
vejiga
progresión a carcinoma músculo invasor •Puede orinar
por uretra
• QT puede usarse inmediatamente, BCG
después de 2 semanas
Generalmente se utilizan segmentos de
• Efectos adversos más frecuentes con BCG
intestino.

Tratamiento radical • Ureterostomía cutánea: la más simple,

uréter a la piel y se confecciona una
Tumores de muy alto riesgo → Cistectomía ostomía. Incontinente y heterotópica.
radical • Derivaciones de conducto: las más
frecuentes. Conducto ileal o de Bricker, une
Cáncer vesical músculo invasor
uréteres a un segmento de íleon y este se
T2 en adelante → Tratamiento radical y une a la pared abdominal con una ostomía.
curativo. Incontinente y heterotópica.
• Reservorios heterotópicos cateterizables:
Cistectomía radical (T2-T4a, N0, M0) reservorio utilizando colon (tipo indiana) y
Tiempo Linfadenectomía
Tiempo se une a la pared abdominal a través de un
bilateral
Resectivo extendida reconstructivo segmento de íleon, por el que se introducirá
una sonda. Continente y heterotópico.
Tiempo resectivo → Remoción vejiga, tercios • Sustitutos vesicales ortotópicos:
ureterales distales, próstata y vesículas reservorio de intestino, se conecta a la
seminales o útero, ovarios y pared vaginal uretra. Ej. Neovejiga de Studer.
anterior. Continente y ortotópico.
• Derivaciones urétero colónicas:
Tiempo reconstructivo → derivación urinaria.
ureterosigmoidostomía o uretero
QT neoadyuvante →aumento de sobrevida ileosigmoidostomía. NO se usan por mayor
global en 5%. riesgo de cáncer de colon.

QT adyuvante
Terapias preservadoras de vejiga para
enfermedad localizada (N0, M0)
Seguimiento
Terapia trimodal: No músculo Músculo
RTU del tumor + RT +
Cistectomía parcial Invasor Invasor
QT (sensibiliza el
tumor a la RT) Cistoscopía seriada
con BCG
RTU nuevas
Tumores localmente avanzados lesiones TAC TAP
(inoperables) UroTAC tu de alto
riesgo
Cese de síntomas como sangrado y dolor.

RT Cistectomía
paliativa paliativa

Cáncer vesical metastásico

Manejo
QT Inmunoterapia
Paliativo

Fuera del alcance quirúrgico. Medir

performance estatus.

Pronóstico
- Sobrevida a 5 años: 88% en estadio I;
15% en estadio IV.

No músculo Músculo
Invasor Invasor
•Recurrencia a 5 años •Recurrencia post
•Ta 50% CxRadical <2 años 5-15%
•T1 50-70% •Sobrevida tras
•Tis 50-90% recurrencia < 4-8 meses
•Progresión
•Mínima en TaG1
•Alta en T1G3 y Tis

Preguntas
1) ¿Cuál de los siguientes grupos de
población no tienen un riesgo aumentado
de padecer cáncer de vejiga?
A) Trabajadores de la industria del
caucho
B) Trabajadores que manejan anilinas
C) Trabajadores de la industria del
acero
D) Personas con esquistosomiasis
crónica
E) Fumadores
2) ¿Cuál es el síntoma inicial más
frecuente en el carcinoma urotelial de
vejiga?
A) Poliaquiuria
B) Dolor suprapúbico
C) Hematuria
D) Retención urinaria
E) Disuria
3) Mujer de 58 años, procedente de
Antofagasta y que trabajó en una
empresa productora de telas. Consulta
por hematuria macroscópica. Se realiza
una cistoscopía que evidencia un tumor
en el piso de la vejiga. ¿Cuál es la
conducta terapéutica a seguir?
A) Instilaciones intravesicales con
BCG cada 3 meses
B) RTU (resección transureteral) de
vejiga
C) QT neoadyuvante
D) Cistectomía radical
E) Seguimiento con cistoscopía
4) Paciente de 65 años, fumador desde la
juventud. Como consecuencia de un
episodio de hematuria macroscópica se
estudia con una cistoscopía
diagnosticando un tumor vesical en
pared lateral derecha. Se realiza una
RTU de vejiga. El informe de la biopsia
informa carcinoma urotelial pT1G3.
¿Cuál sería la actitud terapéutica a
tomar?
A) Cistectomía parcial
B) RT
C) Instilaciones intravesicales con
BCG y seguimiento con cistoscopía
D) QT sistémica
E) Seguimiento con cistoscopía
También se podría realizar una Re-
RTU, ojalá dentro de 6 semanas luego
de la primera. Existe subdiagnóstico y
se recomienda realizar una nueva RTU
en los T1 se alto grado.
5) Paciente de 54 años sometido a RTU de
vejiga por un tumor vesical de 4 cm en
el fondo vesical. La biopsia informa un
tumor de alto grado con invasión del
musculo detrusor (pT2). El TAC TAP
no muestra compromiso ganglionar ni a
distancia. ¿Cuál sería la conducta
terapéutica?
A) Realizar una nueva RTU vesical en
el fondo vesical
B) QT paliativa
C) Inmunoterapia
D) Instilaciones con BCG y
seguimiento con cistoscopía
E) Cistectomía radical más derivación
urinaria