CONSENTIMIENTO INFORMADO

Clínica Guadalupe
Bogotá D.C., 16 de Mayo de 2018

Yo Camilo Andres Veloza Gutierrez identificado con C.C. 33677148 he

sido informado por el Dr. Sergio Ramos acerca de mi enfermedad, los estudios y
tratamientos que ella requiere.

Padezco de Peritonitis por apendicitis aguda y el tratamiento o procedimiento

propuesto consiste en cirugía con aspiración del contenido peritoneal infectado.
.
Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como
sobre la posibilidad de tratamientos alternativos drenaje del foco infeccioso
(absceso) o del peritoneo (peritonitis) y se ha referido a las consecuencias del no
tratamiento nivel de infección alta en zona abdominal causando la muerte.
He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuales han sido
absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma constante y voluntaria doy mi consentimiento para que se

realice la cirugía con aspiración del contenido peritoneal infectado.

Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios

que podrían desprenderse de dicho acto.

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Firma del Paciente o representante legal Firma del Profesional
Documento No. ____________________ Documento No. ____________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Clínica San Rafael

Bogotá D.C., 16 de Mayo de 2018

Yo Claudia Marcela Mora Cubides identificado con C.C 53015230 he sido

informado por el Dr. Mauricio Sanchez acerca de mi enfermedad, los estudios y
tratamientos que ella requiere.

Padezco de Peritonitis por apendicitis aguda y el tratamiento o procedimiento

propuesto consiste en cirugía con aspiración del contenido peritoneal infectado.
.
Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como
sobre la posibilidad de tratamientos alternativos drenaje del foco infeccioso
(absceso) o del peritoneo (peritonitis) y se ha referido a las consecuencias del no
tratamiento nivel de infección alta en zona abdominal causando la muerte.
He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuales han sido
absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma constante y voluntaria doy mi consentimiento para que se

realice la cirugía con aspiración del contenido peritoneal infectado.

Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios

que podrían desprenderse de dicho acto.

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Firma del Paciente o representante legal Firma del Profesional
Documento No. ____________________ Documento No. ____________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Clínica Norma
Bogotá D.C., 16 de Mayo de 2018

Yo Valentina Gloria Páez Melo identificada con C.C 71257934 he sido

informado por el Dr. Flor Nidia Perez acerca de mi enfermedad, los estudios y
tratamientos que ella requiere.

Padezco de Peritonitis por apendicitis aguda y el tratamiento o procedimiento

propuesto consiste en cirugía con aspiración del contenido peritoneal infectado.
.
Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como
sobre la posibilidad de tratamientos alternativos drenaje del foco infeccioso
(absceso) o del peritoneo (peritonitis) y se ha referido a las consecuencias del no
tratamiento nivel de infección alta en zona abdominal causando la muerte.
He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuales han sido
absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma constante y voluntaria doy mi consentimiento para que se

realice la cirugía con aspiración del contenido peritoneal infectado.

Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios

que podrían desprenderse de dicho acto.

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Firma del Paciente o representante legal Firma del Profesional
Documento No. ____________________ Documento No. ____________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Clínica Poli
Bogotá D.C., 16 de Mayo de 2018

Yo Andres Felipe Rivera Merchan identificado C.C 25796347 he sido

informado por el Dr. Lorena Fernandez acerca de mi enfermedad, los estudios y
tratamientos que ella requiere.

Padezco de Peritonitis por apendicitis aguda y el tratamiento o procedimiento

propuesto consiste en cirugía con aspiración del contenido peritoneal infectado.
.
Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como
sobre la posibilidad de tratamientos alternativos drenaje del foco infeccioso
(absceso) o del peritoneo (peritonitis) y se ha referido a las consecuencias del no
tratamiento nivel de infección alta en zona abdominal causando la muerte.
He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuales han sido
absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma constante y voluntaria doy mi consentimiento para que se

realice la cirugía con aspiración del contenido peritoneal infectado.

Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios

que podrían desprenderse de dicho acto.

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Firma del Paciente o representante legal Firma del Profesional
Documento No. ____________________ Documento No. ____________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Clínica Manitas
Bogotá D.C., 16 de Mayo de 2018

Yo Ricardo Antonio Melo Pachon identificado con C.C 85421698 he sido

informado por el Dr. Steven Gil acerca de mi enfermedad, los estudios y
tratamientos que ella requiere.

Padezco de Peritonitis por apendicitis aguda y el tratamiento o procedimiento

propuesto consiste en cirugía con aspiración del contenido peritoneal infectado.
.
Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como
sobre la posibilidad de tratamientos alternativos drenaje del foco infeccioso
(absceso) o del peritoneo (peritonitis) y se ha referido a las consecuencias del no
tratamiento nivel de infección alta en zona abdominal causando la muerte.
He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuales han sido
absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma constante y voluntaria doy mi consentimiento para que se

realice la cirugía con aspiración del contenido peritoneal infectado.

Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios

que podrían desprenderse de dicho acto.

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Firma del Paciente o representante legal Firma del Profesional
Documento No. ____________________ Documento No. ____________