Código : F-SST-001

Revisión: 1.0
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Página : 1 de 1
Fecha: 22/12/2021

OBRA: "RECUPERACION DE LOCAL ESCOLAR 80082, SAN FRANCISCO DE ASIS CON CODIGO LOCAL 254940 CURVA DEL SUN, DISTRITO DE MOCHE, TRUJILLO - LA LIBERTAD "
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL PROYECTA G&G DIRECCION PANAMERICANA KM 5.5 RUC 2047202579

DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR

Fecha: / / Hora inicio: Hora Fin: Trabajo a Realizar

Relación de Personal Ejecutante de la actividad
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

1 5 9 13

2 6 10 14

3 7 11 15

4 8 12 16

Equipo de Protección Personal Equipos y herramientas a usar

Casco Botas de Seguridad Arnés de seguridad Escaleras Martillo Alicates Sierras Destornilladore s Limas Rastrillo Generadores Martillo Neumático
Lentes de Seguridad Zapatos de Seguridad Chaleco de Seguridad Andamios Combas Llaves Pico Maquina de soldar Machetes Barretas Vibradora de Concreto Rotomartillo
Respirador/mascar ill a Careta Guantes Amoladora Taladro Dados Pala Sierra Circular Cizalla Puntas Trompo Cortadora de concreto
Tapón Auditivo/Orejeras Zapatos Dieléctricos Cortavientos Esmeril Cincel Serruchos Sopletes Extenciones eléctricas Carretillas Tronzadora Vibroapisonad or Plancha compactadora
Equipo de Protección Colectiva
Barandas Cintas de Seguridad Letreros Tranqueras Balisas luminosas Malla naranja Resguardos
Conos Extintor Lineas de vida Iluminación Malla contra caidas Bloque retractil Ventilación

Nº Actividades secuenciales a realizar Identificación de Peligros Riesgos Asociados Medidas de Control

10

El trabajo a realizar incluye VºBº Supervisor VºBº Ing. Residente VºBº Ing. Seguridad Líder del Trabajo Requisitos Legales
Trabajos en altura
Tra b ajos en espacios confinados ajos DS 005-2012/TR
Trabajos en caliente Ley 29783
T ra bTrabajos
en Líneas de Ley 30222
enalta tensión confinados
espacios OHSAS
18001:2007
TrabTrabajos en líneas de alta tensión
DS 011-2019-TR
Solicite el VºBº del Ing. De Seguridad Firma Firma Firma Firma

RECOMENDACIONES OBSERVACIONES:
1. Nunca opere equipos si no cuenta con las autorizaciones y/o certificaciones necesarias
2. Nunca utilice herramientas sin inspección, en mal estado o hechizas.
3. Nunca ponga las manos en partes o componentes que puedan girar, desplazarse, o moverse intempestivamente.
4. Nunca se acerque en distancias cortas a equipos en movimiento y sin ser advertido por el operador
5. Nunca trabaje sin equipos de protección y sistemas anti caídas al estar a más de 1.8 m de altura
 Código : F-SST-003
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Revisión: 1.0
(PETAR) – TRABAJOS EN ALTURA Página : 1 de 1
Fecha : 22/12/2021

OBRA: "RECUPERACION DE LOCAL ESCOLAR 80052, SAN FRANCISCO DE ASIS CON CODIGO DE LOCAL 254940 CURVA DEL SUN,
DISTRITO DE MOCHE, TRUJILLO - LA LIBERTAD"

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL PROYECTA G&G

DIRECCIÓN PANAMERICANA KM 5.5 RUC 20477202579

DATOS DEL TRABAJO A REALIZAR

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

RESPONSABLE

FECHA HORA HORA FIN

INICIO
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Trabajos en Altura.
2. Mantener el Permiso Escrito para Trabajos en Altura en el área de trabajo. Al término del turno entregar a el/la Ingeniero /a de Seguridad
3. Este permiso es válido solo para el turno señalado.
4. Si alguno de los requerimientos de la lista de verificación no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
5. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando contiene todas las firmas que corresponden.

ITEM LISTA DE SI NO N.A

VERIFICACION
1 El personal se encuentra afiliado al SCTR
2 El personal cuenta con la aptitud para realizar trabajos en altura
3 Se encuentra realizado el ATS de la actividad a realizar
4 Se ha delimitado y aislado el área de trabajo
5 La plataforma del andamio está cubierta con tablones o plataformas metálicas y estos están sujetos debidamente
6 El andamio está asegurado a una estructura fija
7 El andamio está colocado sobre superficies estables, planas, niveladas y libres de obstáculos
8 El andamio está en buenas condiciones de servicio, tiene estructuras completas, está libre de rajaduras
9 Las eslingas están amarradas por encima del punto de operación
10 Las eslingas están libres de uniones y nudos
11 La escalera portátil está en buenas condiciones de servicio, travesaños y peldaños sin fisura ni pinturas
12 La escalera portátil tiene zapatas antideslizantes en la parte inferior y están sujetas es la parte superior
13 El personal ha sido capacitado en relación con las actividades a desarrollar
El amarre del cinturón de seguridad está sujetado de tal forma que el trabajador no caiga más de 1,5 m y no contacte ningún
14
obstáculo o superficie en un nivel inferior
15 El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que pueden presentarse durante el trabajo
16 El personal cuenta con todos sus elementos de protección personal adecuados a la labor
17 Permite los factores externos realizar los trabajos con seguridad
18 Los equipos y maquinarias se encuentran ubicados en un lugar seguro
19 Los equipos y herramientas a utilizar se encuentran en óptimas condiciones
20 Se verificó que no hay cables, cuerdas, basura, etc, en las áreas adyacentes que puedan causar una conflagración
21 Se tiene claro un plan en caso de emergencia (vías de evacuación, ubicación de extintores, etc)
22 Se tiene las hojas de seguridad de los productos químicos a utilizar
23 Requiere permiso de trabajo adicional (especificar)

OBSERVACIONES:

PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR LAS ACTIVIDADES

Presión Presión
Nombre y Apellido Firma Nombre Firma
Arterial Arterial

RESPONSABLES DE AUTORIZAR LOS TRABAJOS

VºBº RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD VºBº INGENIERO/A DE SEGURIDAD
 Código. : F-SST-006
Rev. : 1.0
FORMATO DE EVIDENCIA DE INDUCCIÓN Página : 1 de 1
Fecha : 22/12/2021

OBRA: "RECUPERACION DE LOCAL ESCOLAR 80082, SAN FRANCISCO DE ASIS CON FECHA DE
CODIGO DDE LOCAL 254940 CURVA DE SUN, DISTRITO DE MOCHE, TRUJILLO - LA INDUCCIÓN
LIBERTAD"
/ /
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RUC: 20477202579
PROYECTA G&G
DIRECCIÓN: PANAMERICANA 5.5 KM
NOMBRE DEL RESPONSABLE: CARGO:
ING. INGENIERO DE SEGURIDAD
NOMBRE DE QUIEN RECIBE LA INDUCCIÓN: DNI: CARGO:

Por favor marque con X, según corresponda.

INDUCCIÓN GENERAL
TEMAS SOCIALIZADOS TEMAS SOCIALIZADOS
Misión, Visión. Plano de Distribución y evacuación.

Manual de Organización y funciones (MOF) Procedimientos de Trabajo

Política del Sistema de Gestión Antisoborno Código de Ética

INDUCCIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO
TEMAS SOCIALIZADOS TEMAS SOCIALIZADOS

Política del Sistema Integrado de Gestión Código de Colores y Señalización

Matriz de Identificación de Peligros y Evaluación de

Organización del SGSST
Riesgos y Controles. (IPERC)

Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo Preparación y Respuesta Ante Emergencias

Derechos y obligaciones de los/as trabajadores/as Trabajos de Alto Riesgo

Equipos de protección personal y Protecciones
Conceptos básicos de SST
colectivas.
Supervisor/a de SST/ Comité de SST Prevención del COVID-19

NORMAS GENERALES DE SEGURIDAD:

No se distraiga, este atento a lo que hace y como lo hace.
Se debe contribuir con el orden y limpieza de su área de trabajo.
Identifique los riesgos de su área de trabajo e informe inmediatamente al Ingeniero/a de SST.
Cumplir con los lineamientos señalados en el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo.
DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS A LOS QUE ESTA EXPUESTO EL TRABAJADOR:
Riesgos físicos (ruido, vibración, otros) Riesgos
Químicos (polvo, material particulado)
Factores de riesgos disergonómicos (movimientos repetitivos, manipulación de cargas, otros)

EL/LA TRABAJADOR/A ACEPTA:

1. Que ha recibido la inducción donde se informó los factores de riesgo a los cuales está expuesto.
2. Que es conocedor/a de sus obligaciones en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.
3. Que es conocedor/a de las consecuencias que acarreará el incumplimiento de estas obligaciones.

TRABAJADOR INGENIERO/A DE SEGURIDAD

Firma Firma
 Código : F-SST-007
REGISTRO DE ASISTENCIA A CHARLAS DIARIAS DE Revisión: 1.0
Página : 1 de 1
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha : 22/12/2021

OBRA: "RECUPERACION DE LOCAL ESCOLAR 80082, SAN FRANCISCO DE ASIS CON CODIGO DE LOCAL 254940 CURVA DE SUN, DISTRITO DE MOCHE,
TRUJILLO - LA LIBERTAD"

FECHA

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL PROYECTA G&G RUC 20477202579
DIRECCIÓN PANAMERICANA 5.5 KM
TIPO DE CHARLA
CHARLA DE 5 MINUTOS CHARLAS INTEGRALES
TEMA

RESPONSABLE
Firma

N° NOMBRES Y APELLIDOS PUESTO DE TRABAJO DNI FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 Código: F-SST-015

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE Versión:

Página:
1.0
1 de 1

PROTECCIÓN PERSONAL Fecha: 22/12/2021

OBRA: "RECUPERACION DE LOCAL ESCOLAR 80082, SAN FRANCISCO DE ASIS CON CODIGO DE LOCAL 254940 CURVA DE SUN, DISTRITO DE MOCHE, TRUJILLO - LA LIBERTAD"
OBRA
DATOS DEL
EM PL E A D O R PROYECTA G&G DIRECCION PANAMERICANA 5.5 KM RUC 20477202579
PRINCIPAL
DATOS DEL PERSONAL RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRES APELLIDOS FECHA DE FECHA DE DNI ( ) PASAPORTE ( ) NOBRES Y APELLIDOS
OTRO ( )
INGRESO SALIDA

CARGO DEL DESCRIPCION OTRO CELULAR

PERSONAL
Firma
ING. RES ( ) M.OBRA ( ) ALMACENERO ( ) OPERARIO ( ) OFICIAL ( ) PEON ( ) OTRO ( )

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

RECEPCIONADO
NOMBRE DE EPP FECHA 1 FIRMA FECHA 2 FIRMA FECHA 3 FIRMA FECHA 4 FIRMA FECHA 5 FIRMA FECHA 6 FIRMA

CASCO DE SEGURIDAD

BABIQUEJO

CHALECO DE SEGURIDAD

POLO MANGA LARGA

ZAPATOS DE SEGURIDAD

BOTAS DE SEGURIDAD DE JEBE

GUANTES DE CUERO

GUANTES DE JEBE

GUANTES DE HILO PALMA CON PVC

LENTES DE SEGURIDAD

PROTECTOR AUDITIVO (OREJERAS)

PROTECTOR AUDITIVO (TAPONES)

RESPIRADOR SIMPLE

RESPIRADOR DOBLE FILTRO(POLVO)

CORTAVIENTO

MASCARILLA COMUNITARIA

CARETA FACIAL

EL TRABAJADOR ES RESPONSABLE DE SUS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL QUE LES PROPORCIONA LA EMPRESA; ASI MISMO EL REMPLAZO DE EQUIPOS DE PROTECCION SE HARA PREVIA ENTREGA DEL EPP
DETERIORADO.