INFORME MENSUAL DE SEGURIDAD

OBRA “AMPLIACION EN REDES DE MEDIA Y BAJA TENSION DEL AMT CHS201, TIERRA
PROMETIDA, PORTALES DEL SOL, LOS JARDINES DE NUEVO CHIMBOTE, SAN FRANCISCO
DE ASIS, LAS PRADERAS, COSTA BLANCA, JOSE SANCHEZ MILLA, MIRADOR DEL SUR Y
AMPLIACION CONSTRUCTORES, - 9 LOCALIDADES DEL DISTRITO NUEVO CHIMBOTE -
PROVINCIA DEL SANTA - DEPARTAMENTO DE ANCASH”

ANEXO N°06
REGISTRO DE INSPECCIONES
MAYO 2023

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Edgar Rodriguez Cordova Luis Alberto Meza Melgarejo Ronald Aliaga Taipe

Ingeniero de Seguridad y Salud Ingeniero Residente de Obra Supervisor de Obra CARBAO SAC
 FORMATO Código: F23-45

Versión: 03/19.09.18
REGISTRO DE INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1
N° REGISTRO: Página: 1 de 2

CODIGO DE OBSVERAIÓN
OBRA: AMPLIACION EN REDES DE MEDIA Y BAJA TENSION DEL AMT CHS201, TIERRA PROMETIDA, PORTALES DEL SOL, LOS JARDINES DE NUEVO CHIMBOTE, SAN FRANCISCO DE ASIS, LAS PRADERAS, COSTA BLANCA, JOSE SANCHEZ MILLA, MIRADOR
DEL SUR Y AMPLIACION CONSTRUCTORES, - 9 LOCALIDADES DEL DISTRITO NUEVO CHIMBOTE - PROVINCIA DEL SANTA - DEPARTAMENTO DE ANCASH”.
2 10 X Contratista
RAZÓN SOCIAL: TECNICOS EJECUTORES A&G SCRL 5 ACTIVIDAD ECONÓMICA: Ingenieria de Construccion de Obras Civiles y Electricas FECHA DE LA INSPECCIÓN: 6/05/2023 13 Personal propio Otro
REALIZADO A:
3 6 8 11 14
RUC: 20525293794 N° TRABAJADORES DEL CENTRO LABORAL: 15 LUGAR DE TRABAJO: NUEVO CHIMBOTE, SANTA, ANCASH HORA DE LA INSPECCIÓN: 10:30 a. m. NOMBRE DE LA CONTRATISTA :

4 7 CHI 9 12 TECNICOS EJECUTORES A&G S.C.R.L.

DOMICILIO de HIDRANDINA: UUEE: TRU CAJ HZ LLNO ÁREA INSPECCIONADA: Inspeccion de EPPS CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD:

17
16 RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: BERRIOS DE LA CRUZ JORDAN CHAYAN TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada (*)
Otro
15 INSPECCION PREVENTIVA DE SEGURIDAD DE EPPS (*)
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN: DETALLAR:
VERIFICAR QUE SE CUMPLE CON PETS
19
RELACIONADO A:
18 24
RESULTADO DE LA INSPECCION 20
DESCRIPCION DE LA CAUSA FECHA 26
SITUACIÓN 27
23
(Detallar: 21 22 RESPONSABLE PROPUESTA 25 DETALLE DE LAS
N° Observaciones del estado de los elementos o componentes críticos;
ANTE RESULTADOS ACCIÓN INMEDIATA ACCIÓN CORRECTIVA FECHA DE A (pendiente)
LEVANTAMIENTO DE LA LEVANTAMIENT
SEGUIMIENTO B (en ejecución)
OBSERVACIONES
Resultado de la inspección de orden, limpieza y seguridad; SEG SAL MA DESFAVORABLES DE LA (Descripción) (Descripción) OBSERVACIÓN O
C (solucionado) LEVANTADAS
Actos y Condiciones Subestandares) INSPECCION OBSERVACIÓN

FACTORES DE TRABAJO/USO SE COMUNICO A

SR. JORDAN CHAYAN BERRIOS DE LA CRUZ, OPERARIO MANUEL ANSELMO
DE GUANTES NO ADMINISTRADOR DE OBRA
1 TECNICO, PORTA GUANTES DE HILO ROTOS, CONDICION X SE CAMBIO EPPS OBSERVADO VALVERDE INMEDIATA 6/05/2023 C
APROPIADOS PARA ALCANCE GUANTES PARA
SUBESTANDAR FERNANDEZ
DESCARGA DE POSTES CAMBIO

5 Otros puntos a considerar en las instalaciones: Oficinas, SET, CCHH, Almacenes, etc.

observaciones/Recomendaciones del Ing. De SSOMA:

28 29
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN y REGISTRO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA

INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

EDGAR RODRIGUEZ CORDOVA BERRIOS DE LA CRUZ JORDAN CHAYAN OPERARIO TECNICO
Y MEDIO AMBIENTE
 FORMATO Código: F23-45

Versión: 03/19.09.18
REGISTRO DE INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1
N° REGISTRO: Página: 1 de 2

CODIGO DE OBSVERAIÓN
OBRA: AMPLIACION EN REDES DE MEDIA Y BAJA TENSION DEL AMT CHS201, TIERRA PROMETIDA, PORTALES DEL SOL, LOS JARDINES DE NUEVO CHIMBOTE, SAN FRANCISCO DE ASIS, LAS PRADERAS, COSTA BLANCA, JOSE SANCHEZ MILLA, MIRADOR
DEL SUR Y AMPLIACION CONSTRUCTORES, - 9 LOCALIDADES DEL DISTRITO NUEVO CHIMBOTE - PROVINCIA DEL SANTA - DEPARTAMENTO DE ANCASH”.
2 10 X Contratista
RAZÓN SOCIAL: TECNICOS EJECUTORES A&G SCRL 5 ACTIVIDAD ECONÓMICA: Ingenieria de Construccion de Obras Civiles y Electricas FECHA DE LA INSPECCIÓN: 11/05/2023 13 Personal propio Otro
REALIZADO A:
3 6 8 11 14
RUC: 20525293794 N° TRABAJADORES DEL CENTRO LABORAL: 22 LUGAR DE TRABAJO: NUEVO CHIMBOTE, SANTA, ANCASH HORA DE LA INSPECCIÓN: 9:30 a. m. NOMBRE DE LA CONTRATISTA :

4 7 CHI 9 12 TECNICOS EJECUTORES A&G S.C.R.L.

DOMICILIO de HIDRANDINA: UUEE: TRU CAJ HZ LLNO ÁREA INSPECCIONADA: medio ambiente CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD:

17
16 RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: ESPINOZA LOPEZ DIOSER OBET TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada (*)
Otro
15 INSPECCION PREVENTIVA DE SEGURIDAD DE AREA DE TRABAJO (*)
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN: DETALLAR:
VERIFICAR QUE SE CUMPLE CON PETS
19
RELACIONADO A:
18 24
RESULTADO DE LA INSPECCION 20
DESCRIPCION DE LA CAUSA FECHA 26
SITUACIÓN 27
23
(Detallar: 21 22 RESPONSABLE PROPUESTA 25 DETALLE DE LAS
N° Observaciones del estado de los elementos o componentes críticos;
ANTE RESULTADOS ACCIÓN INMEDIATA ACCIÓN CORRECTIVA FECHA DE A (pendiente)
LEVANTAMIENTO DE LA LEVANTAMIENT
SEGUIMIENTO B (en ejecución)
OBSERVACIONES
Resultado de la inspección de orden, limpieza y seguridad; SEG SAL MA DESFAVORABLES DE LA (Descripción) (Descripción) OBSERVACIÓN O
C (solucionado) LEVANTADAS
Actos y Condiciones Subestandares) INSPECCION OBSERVACIÓN

NO EXISTEN TACHOS DE EL PERSONAL RECOGIO LAS SE SOLICITO A LA

MANUEL ANSELMO
FALTA DEORDEN Y LIMPIEZA DURANTE TRABAJOS DE RESIDUOS/ EL AREA DE BOLSAS DE CEMENTO Y LAS ADMINISTRACION PROVEA DE
1 X X VALVERDE 30/05/2023 29/05/2023 B
FABRICACION DE SOLADOS RESIDUOS DE OBRA ESTABA COLOCARON EN ZONA DE CILINDROS DE COLORES PARA
FERNANDEZ
DISTANTE RESIDUOS ACUMULACION DE RESIDUOS

5 Otros puntos a considerar en las instalaciones: Oficinas, SET, CCHH, Almacenes, etc.

observaciones/Recomendaciones del Ing. De SSOMA:

28 29
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN y REGISTRO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA

INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

EDGAR RODRIGUEZ CORDOVA DIOSER OBET ESPINOZA LOPEZ OPERARIO TECNICO
Y MEDIO AMBIENTE
 FORMATO Código: F23-45

Versión: 03/19.09.18
REGISTRO DE INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1
N° REGISTRO: Página: 1 de 2

CODIGO DE OBSVERAIÓN
OBRA: AMPLIACION EN REDES DE MEDIA Y BAJA TENSION DEL AMT CHS201, TIERRA PROMETIDA, PORTALES DEL SOL, LOS JARDINES DE NUEVO CHIMBOTE, SAN FRANCISCO DE ASIS, LAS PRADERAS, COSTA BLANCA, JOSE SANCHEZ MILLA, MIRADOR
DEL SUR Y AMPLIACION CONSTRUCTORES, - 9 LOCALIDADES DEL DISTRITO NUEVO CHIMBOTE - PROVINCIA DEL SANTA - DEPARTAMENTO DE ANCASH”.
2 10 X Contratista
RAZÓN SOCIAL: TECNICOS EJECUTORES A&G SCRL 5 ACTIVIDAD ECONÓMICA: Ingenieria de Construccion de Obras Civiles y Electricas FECHA DE LA INSPECCIÓN: 11/05/2023 13 Personal propio Otro
REALIZADO A:
3 6 8 11 14
RUC: 20525293794 N° TRABAJADORES DEL CENTRO LABORAL: 22 LUGAR DE TRABAJO: NUEVO CHIMBOTE, SANTA, ANCASH HORA DE LA INSPECCIÓN: 9:40 a. m. NOMBRE DE LA CONTRATISTA :

4 7 CHI 9 12 TECNICOS EJECUTORES A&G S.C.R.L.

DOMICILIO de HIDRANDINA: UUEE: TRU CAJ HZ LLNO ÁREA INSPECCIONADA: INSPECCION DE EPPS CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD:

17
16 RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: ESPINOZA LOPEZ DIOSER OBET TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada (*)
Otro
15 INSPECCION PREVENTIVA DE SEGURIDAD DE LOS EPPS (*)
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN: DETALLAR:
VERIFICAR QUE SE CUMPLE CON PETS
19
RELACIONADO A:
18 24
RESULTADO DE LA INSPECCION 20
DESCRIPCION DE LA CAUSA FECHA 26
SITUACIÓN 27
23
(Detallar: 21 22 RESPONSABLE PROPUESTA 25 DETALLE DE LAS
N° Observaciones del estado de los elementos o componentes críticos;
ANTE RESULTADOS ACCIÓN INMEDIATA ACCIÓN CORRECTIVA FECHA DE A (pendiente)
LEVANTAMIENTO DE LA LEVANTAMIENT
SEGUIMIENTO B (en ejecución)
OBSERVACIONES
Resultado de la inspección de orden, limpieza y seguridad; SEG SAL MA DESFAVORABLES DE LA (Descripción) (Descripción) OBSERVACIÓN O
C (solucionado) LEVANTADAS
Actos y Condiciones Subestandares) INSPECCION OBSERVACIÓN

SE SOLICITO A LA
SE ENCONTRO AL SR. SABOYA TAPULLIMA SEGUNDO FACTORES DE MANUEL ANSELMO
SE PROCEDIO A CAMBIAR EL ADMINISTRACION PROVEA DE
1 REGNER EN TRABAJO DE FABRICACION DE SOLADOS, CON X X TRABAJO/PROVISION DE VALVERDE INMEDIATA 11/05/2023 C
EPPS EN MAL ESTADO GUANTES DE CUERO BADANA DE
SUS GUANTES DE CUERO PERFORADOS EPPS DE MALA CALIDAD FERNANDEZ
MEJOR CALIDAD

5 Otros puntos a considerar en las instalaciones: Oficinas, SET, CCHH, Almacenes, etc.

observaciones/Recomendaciones del Ing. De SSOMA:

28 29
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN y REGISTRO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA

INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

EDGAR RODRIGUEZ CORDOVA DIOSER OBET ESPINOZA LOPEZ OPERARIO TECNICO
Y MEDIO AMBIENTE
 FORMATO Código: F23-45

Versión: 03/19.09.18
REGISTRO DE INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1
N° REGISTRO: Página: 1 de 2

CODIGO DE OBSVERAIÓN
OBRA: AMPLIACION EN REDES DE MEDIA Y BAJA TENSION DEL AMT CHS201, TIERRA PROMETIDA, PORTALES DEL SOL, LOS JARDINES DE NUEVO CHIMBOTE, SAN FRANCISCO DE ASIS, LAS PRADERAS, COSTA BLANCA, JOSE SANCHEZ MILLA, MIRADOR
DEL SUR Y AMPLIACION CONSTRUCTORES, - 9 LOCALIDADES DEL DISTRITO NUEVO CHIMBOTE - PROVINCIA DEL SANTA - DEPARTAMENTO DE ANCASH”.
2 10 X Contratista
RAZÓN SOCIAL: TECNICOS EJECUTORES A&G SCRL 5 ACTIVIDAD ECONÓMICA: Ingenieria de Construccion de Obras Civiles y Electricas FECHA DE LA INSPECCIÓN: 17/05/2023 13 Personal propio Otro
REALIZADO A:
3 6 8 11 14
RUC: 20525293794 N° TRABAJADORES DEL CENTRO LABORAL: 24 LUGAR DE TRABAJO: NUEVO CHIMBOTE, SANTA, ANCASH HORA DE LA INSPECCIÓN: 9:20 a. m. NOMBRE DE LA CONTRATISTA :

4 7 CHI 9 12 TECNICOS EJECUTORES A&G S.C.R.L.

DOMICILIO de HIDRANDINA: UUEE: TRU CAJ HZ LLNO ÁREA INSPECCIONADA: EXCAVACION MANUAL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD:

17
16 RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: QUISPE SAYRITUPAC MARCELINO ALDO TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada (*)
Otro
15 INSPECCION PREVENTIVA DE SEGURIDAD DE TRABAJOS DE EXCAVACION MANUAL (*)
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN: DETALLAR:
VERIFICAR QUE SE CUMPLE CON PETS
19
RELACIONADO A:
18 24
RESULTADO DE LA INSPECCION 20
DESCRIPCION DE LA CAUSA FECHA 26
SITUACIÓN 27
23
(Detallar: 21 22 RESPONSABLE PROPUESTA 25 DETALLE DE LAS
N° Observaciones del estado de los elementos o componentes críticos;
ANTE RESULTADOS ACCIÓN INMEDIATA ACCIÓN CORRECTIVA FECHA DE A (pendiente)
LEVANTAMIENTO DE LA LEVANTAMIENT
SEGUIMIENTO B (en ejecución)
OBSERVACIONES
Resultado de la inspección de orden, limpieza y seguridad; SEG SAL MA DESFAVORABLES DE LA (Descripción) (Descripción) OBSERVACIÓN O
C (solucionado) LEVANTADAS
Actos y Condiciones Subestandares) INSPECCION OBSERVACIÓN

FACTORES SE LE HISO SALIR DE LA

SE ENCONTRO AL SR. FARRO GAMARRA JULIO CESAR SE COMUNICO A SU SUPERVISOR ING.EDGAR
PERSONALES/EXCESO DE EXCAVACION Y QUE
1 INCUMPLIENDO DISTANCIA DEL DESMONTE DURANTE X MAYOR CONTROL DE LAS RODRIGUEZ INMEDIATA 15/05/2023 C
CONFIANZA/ DEFICIENTE RETIRARA EL DESMONTE A 60
EXCAVACION DE HOYOS PARA POSTES DE BT EXCAVACIONES CORDOVA
PERCEPCION DEL RIESGO CM DEL BORDE

5 Otros puntos a considerar en las instalaciones: Oficinas, SET, CCHH, Almacenes, etc.

observaciones/Recomendaciones del Ing. De SSOMA:

28 29
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN y REGISTRO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA

INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

EDGAR RODRIGUEZ CORDOVA MARCELINO ALDO QUISPE SAYRITUPAC MAESTRO DE OBRA
Y MEDIO AMBIENTE
 FORMATO Código: F23-45

Versión: 03/19.09.18
REGISTRO DE INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1
N° REGISTRO: Página: 1 de 2

CODIGO DE OBSVERAIÓN
OBRA: AMPLIACION EN REDES DE MEDIA Y BAJA TENSION DEL AMT CHS201, TIERRA PROMETIDA, PORTALES DEL SOL, LOS JARDINES DE NUEVO CHIMBOTE, SAN FRANCISCO DE ASIS, LAS PRADERAS, COSTA BLANCA, JOSE SANCHEZ MILLA, MIRADOR
DEL SUR Y AMPLIACION CONSTRUCTORES, - 9 LOCALIDADES DEL DISTRITO NUEVO CHIMBOTE - PROVINCIA DEL SANTA - DEPARTAMENTO DE ANCASH”.
2 10 X Contratista
RAZÓN SOCIAL: TECNICOS EJECUTORES A&G SCRL 5 ACTIVIDAD ECONÓMICA: Ingenieria de Construccion de Obras Civiles y Electricas FECHA DE LA INSPECCIÓN: 17/05/2023 13 Personal propio Otro
REALIZADO A:
3 6 8 11 14
RUC: 20525293794 N° TRABAJADORES DEL CENTRO LABORAL: 24 LUGAR DE TRABAJO: NUEVO CHIMBOTE, SANTA, ANCASH HORA DE LA INSPECCIÓN: 11:10 a. m. NOMBRE DE LA CONTRATISTA :

4 7 CHI 9 12 TECNICOS EJECUTORES A&G S.C.R.L.

DOMICILIO de HIDRANDINA: UUEE: TRU CAJ HZ LLNO ÁREA INSPECCIONADA: OPERA DE MAQUINA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD:

17
16 RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: QUISPE SAYRITUPAC MARCELINO ALDO TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada (*)
Otro
15 INSPECCION PREVENTIVA DE SEGURIDAD DE TRABAJOS DE PREPARACION DE MEZCLA DE CONCRETO (*)
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN: DETALLAR:
VERIFICAR QUE SE CUMPLE CON PETS
19
RELACIONADO A:
18 24
RESULTADO DE LA INSPECCION 20
DESCRIPCION DE LA CAUSA FECHA 26
SITUACIÓN 27
23
(Detallar: 21 22 RESPONSABLE PROPUESTA 25 DETALLE DE LAS
N° Observaciones del estado de los elementos o componentes críticos;
ANTE RESULTADOS ACCIÓN INMEDIATA ACCIÓN CORRECTIVA FECHA DE A (pendiente)
LEVANTAMIENTO DE LA LEVANTAMIENT
SEGUIMIENTO B (en ejecución)
OBSERVACIONES
Resultado de la inspección de orden, limpieza y seguridad; SEG SAL MA DESFAVORABLES DE LA (Descripción) (Descripción) OBSERVACIÓN O
C (solucionado) LEVANTADAS
Actos y Condiciones Subestandares) INSPECCION OBSERVACIÓN

FACTORES DE SE SOLICITO A
SE ENCONTRO AL SR. SABOYA TAPULLIMA SEGUNDO SE COMUNICO A SU SUPERVISOR MANUEL ANSELMO
TRABAJO/FALTA DE ADMINISTRACION ALCANCE
1 REGNER, OPERADOR DE TROMPO, SIN PROTECTOR X X PROVISION DE EPPS PARA LA EL EPPS PARA PROTECCION
MAYOR CONTROL DE LOS EPPS VALVERDE INMEDIATA 17/05/2023 C
AUDITIVO PARA EL PERSONAL FERNANDEZ
TAREA ESPECIFICA DEL TRABAJADOR

5 Otros puntos a considerar en las instalaciones: Oficinas, SET, CCHH, Almacenes, etc.

observaciones/Recomendaciones del Ing. De SSOMA:

28 29
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN y REGISTRO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA

INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

EDGAR RODRIGUEZ CORDOVA MARCELINO ALDO QUISPE SAYRITUPAC MAESTRO DE OBRA
Y MEDIO AMBIENTE
 FORMATO Código: F23-45

Versión: 03/19.09.18
REGISTRO DE INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1
N° REGISTRO: Página: 1 de 2

CODIGO DE OBSVERAIÓN
OBRA: AMPLIACION EN REDES DE MEDIA Y BAJA TENSION DEL AMT CHS201, TIERRA PROMETIDA, PORTALES DEL SOL, LOS JARDINES DE NUEVO CHIMBOTE, SAN FRANCISCO DE ASIS, LAS PRADERAS, COSTA BLANCA, JOSE SANCHEZ MILLA, MIRADOR
DEL SUR Y AMPLIACION CONSTRUCTORES, - 9 LOCALIDADES DEL DISTRITO NUEVO CHIMBOTE - PROVINCIA DEL SANTA - DEPARTAMENTO DE ANCASH”.
2 10 X Contratista
RAZÓN SOCIAL: TECNICOS EJECUTORES A&G SCRL 5 ACTIVIDAD ECONÓMICA: Ingenieria de Construccion de Obras Civiles y Electricas FECHA DE LA INSPECCIÓN: 17/05/2023 13 Personal propio Otro
REALIZADO A:
3 6 8 11 14
RUC: 20525293794 N° TRABAJADORES DEL CENTRO LABORAL: 24 LUGAR DE TRABAJO: NUEVO CHIMBOTE, SANTA, ANCASH HORA DE LA INSPECCIÓN: 11:00 a. m. NOMBRE DE LA CONTRATISTA :

4 7 CHI 9 12 TECNICOS EJECUTORES A&G S.C.R.L.

DOMICILIO de HIDRANDINA: UUEE: TRU CAJ HZ LLNO ÁREA INSPECCIONADA: MAQUINARIA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD:

17
16 RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: ACUÑA CHAVEZ JULIO CESAR TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada (*)
Otro
15 INSPECCION PREVENTIVA DE SEGURIDAD A CAMION GRUA (*)
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN: DETALLAR:
VERIFICAR QUE SE CUMPLE CON PETS
19
RELACIONADO A:
18 24
RESULTADO DE LA INSPECCION 20
DESCRIPCION DE LA CAUSA FECHA 26
SITUACIÓN 27
23
(Detallar: 21 22 RESPONSABLE PROPUESTA 25 DETALLE DE LAS
N° Observaciones del estado de los elementos o componentes críticos;
ANTE RESULTADOS ACCIÓN INMEDIATA ACCIÓN CORRECTIVA FECHA DE A (pendiente)
LEVANTAMIENTO DE LA LEVANTAMIENT
SEGUIMIENTO B (en ejecución)
OBSERVACIONES
Resultado de la inspección de orden, limpieza y seguridad; SEG SAL MA DESFAVORABLES DE LA (Descripción) (Descripción) OBSERVACIÓN O
C (solucionado) LEVANTADAS
Actos y Condiciones Subestandares) INSPECCION OBSERVACIÓN

SE RETIRO DEL CAMION GRUA

FACTORES DE FAJA OBSERVADA Y SE SE SOLICITO A ADMINISTRACION Y
MANUEL ANSELMO
DURANTE INSPECCION DE CAMION GRUA SE ENCONTRO TRABAJO/FALTA DE ELEVO INFORME AL AREA DE GERENCIA EL CAMBIO DE LA FAJA
1 X VALVERDE 23/05/2023 22/05/2023 C
EN EL VEHICULO FAJA ESLINGA EN MAL ESTADO RENOVACION DE EQUIPOS DE LOGISTICA CON COPIA A OBSERVADA Y LA ADQUISICION DE
FERNANDEZ
CARGA GERENCIA Y ADMINISTRACION 4 JUEGOS NUEVAS PARA OBRA
DE OBRA

5 Otros puntos a considerar en las instalaciones: Oficinas, SET, CCHH, Almacenes, etc.

observaciones/Recomendaciones del Ing. De SSOMA:

28 29
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN y REGISTRO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA

INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL MANUEL ANSELMO VALVERDE

EDGAR RODRIGUEZ CORDOVA ADMINISTRADOR DE OBRA
Y MEDIO AMBIENTE FERNANDEZ
 FORMATO Código: F23-45

Versión: 03/19.09.18
REGISTRO DE INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1
N° REGISTRO: Página: 1 de 2

CODIGO DE OBSVERAIÓN
OBRA: AMPLIACION EN REDES DE MEDIA Y BAJA TENSION DEL AMT CHS201, TIERRA PROMETIDA, PORTALES DEL SOL, LOS JARDINES DE NUEVO CHIMBOTE, SAN FRANCISCO DE ASIS, LAS PRADERAS, COSTA BLANCA, JOSE SANCHEZ MILLA, MIRADOR
DEL SUR Y AMPLIACION CONSTRUCTORES, - 9 LOCALIDADES DEL DISTRITO NUEVO CHIMBOTE - PROVINCIA DEL SANTA - DEPARTAMENTO DE ANCASH”.
2 10 X Contratista
RAZÓN SOCIAL: TECNICOS EJECUTORES A&G SCRL 5 ACTIVIDAD ECONÓMICA: Ingenieria de Construccion de Obras Civiles y Electricas FECHA DE LA INSPECCIÓN: 24/05/2023 13 Personal propio Otro
REALIZADO A:
3 6 8 11 14
RUC: 20525293794 N° TRABAJADORES DEL CENTRO LABORAL: 22 LUGAR DE TRABAJO: NUEVO CHIMBOTE, SANTA, ANCASH HORA DE LA INSPECCIÓN: 9:00 a. m. NOMBRE DE LA CONTRATISTA :

4 7 CHI 9 12 TECNICOS EJECUTORES A&G S.C.R.L.

DOMICILIO de HIDRANDINA: UUEE: TRU CAJ HZ LLNO ÁREA INSPECCIONADA: CAMION HINO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD:

17
16 RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CRUZ CORNEJO MARLON ALBERTO TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada (*)
Otro
15 INSPECCION PREVENTIVA DE SEGURIDAD A VEHICULO DE OBRA (*)
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN: DETALLAR:
VERIFICAR QUE SE CUMPLE CON PETS
19
RELACIONADO A:
18 24
RESULTADO DE LA INSPECCION 20
DESCRIPCION DE LA CAUSA FECHA 26
SITUACIÓN 27
23
(Detallar: 21 22 RESPONSABLE PROPUESTA 25 DETALLE DE LAS
N° Observaciones del estado de los elementos o componentes críticos;
ANTE RESULTADOS ACCIÓN INMEDIATA ACCIÓN CORRECTIVA FECHA DE A (pendiente)
LEVANTAMIENTO DE LA LEVANTAMIENT
SEGUIMIENTO B (en ejecución)
OBSERVACIONES
Resultado de la inspección de orden, limpieza y seguridad; SEG SAL MA DESFAVORABLES DE LA (Descripción) (Descripción) OBSERVACIÓN O
C (solucionado) LEVANTADAS
Actos y Condiciones Subestandares) INSPECCION OBSERVACIÓN

DURANTE INSPECCION DE CAMION HINO DE PLACA P4U- FACTORES

SE UTILIZO UN BIDON ING. EDGAR
902,SE ENCONTRO COMBUSTIBLE ENVASADO EN BOTELLA PERSONALES/FALTA DE LLAMADA DE ATENCION VERBAL
1 X PLASTICO Y SE LE COLOCO RODRIGUEZ INMEDIATA 24/05/2023 C
PLASTICA TRASLUCIDA DE UN GALON, SIN ETIQUETA,NI CONOCIMIENTO/DEFICIENTE AL CHOFER DE CAMION
EL ROMBO DE SEGURIDAD CORDOVA
ROMBO DE SEGURIDAD PERCEPCION DEL RIESGO

5 Otros puntos a considerar en las instalaciones: Oficinas, SET, CCHH, Almacenes, etc.

observaciones/Recomendaciones del Ing. De SSOMA:

28 29
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN y REGISTRO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA

INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

EDGAR RODRIGUEZ CORDOVA MARLON ALBERTO CRUZ CORNEJO CONDUCTOR DE CAMION HINO DE PLACA P4U-902
Y MEDIO AMBIENTE