Sesión 2 -

Cuidados de enfermería orientados a la promoción dela salud,

prevención y tratamiento de la persona adulta con IRA:
Neumonía por Covid, Epoc
Definición del sistema respiratorio:
El sistema respiratorio está formado por las estructuras que realiza el
intercambio de gases entre la atmosfera y la sangre. El oxígeno (O2) es
introducido dentro del cuerpo para su posterior distribución a los tejidos y el
dióxido de carbono a los tejidos y el dióxido de carbono (CO2) producido por el
metabolismo celular, es eliminado al exterior.
El aire se inhala por la nariz. En las fosas nasales se filtra, se calienta
Fosas nasales y humedece. Luego, pasa a la faringe. A continuación
llega a la laringe que es el órgano donde se produce la Laringe
Boca
voz, en ella esta las cuerdas vocales.

Faringe Epiglotis:
En la laringe existe una especie de tapón llamado epiglotis que se cierra cuando tragamos para que
los alimentos no pasen a las vías aéreas.
Abierta cuando Cerrada cuando
Taquea: respiramos tragamos
Bajando por la laringe el aire llega a la tráquea que es un tubo formado por unos veinte
anillos cartilaginosos que la mantienen siempre abierta.
La tráquea se divide en dos ramas llamadas bronquios.

Los Bronquiolos:
Los bronquios penetran en los pulmones y allí se vuelven a dividir en ramas más finas
llamadas bronquiolos.

Alveolos pulmonares:
Los bronquilos terminan en una bolsitas llamadas alvolos pulonares que
estan recubiertas de capilares sanguineos.

Los pulmones:
Los pulmones son dos organos esponjosos de color rojizo, situado en el torax, protegidos por las
costillas a ambos lados del corazon. El derecho tiene tres partes o lobulos, el izquierdo tiene dos
partes.

El diafragma:
Es un musculo qie esta situado debajo de los pulmones.

Inspiración: La aspiración permite tomar aire del exterior aire rico en

oxigeno e introducirlo en los pulmones.

Expiración: La expiración permite expulsar al exterior el aire cargado de

dióxido de carbono.
Al inspirar, el diafragma desciende y hace que el tórax aumente su tamaño aumentando su tamaño,
las costillas se levanten y se separan entre si y los pulmones se llenan de aire.
Cuando el aire cargado de oxigeno llega hasta las finísimas paredes y pasa a los
glóbulos rojos de la sangre que lo repartirán por todo las células de cuerpo.
El dióxido de carbono que traía la sangre pasa al aire y es expulsado el exterior en
la respiración.

Etología de las Patologías Respiratorias

Las enfermedades respiratorias constituyen una de las principales causas de muerte en la población,
solo superadas por las enfermedades cardiovasculares y neoplásicas y traumatismos u otras causas,
siendo la 4º causa de muerte en nuestro país con un 9.3% del total de las defunciones.

LA NEUMONIA
La neumonía es una afección infecciosa de las vías respiratorias, con compromiso alveolar,
secundario al ingreso de agentes bacterianos, que llevan a la presencia de focos inflamatorios con
tendencia a la expansión.

Clasificación de Neumonía
En función del agente causal:

 Neumocóccica  Legionella
 Estafilocócica  Virus
 Klebsiella
Por la localización anatómica macroscópica:

 Lobular  Intesticia
 Multifocal bronconeumonía
En función del ámbito de adquisición:

 Adquiridas en la comunidad: las más típicas son la neumonía

neumocóccica, por Mycoplasma y la neumonía por Chlamydia.
Epidemiologia:
 Representa 3% - 5% de las consultas en atención primaria y
consultorios.
 Es la primera causa de muerte en enfermedades infecciosas.
 Es la 6º causa de muerte por causa específica.
 Tasa de mortalidad 21,2 x 100 mil habitantes
 20% de los pacientes con neumonía de hospitalizado
 >70 años entre 50 – 70% muere

 Neumonías hospitalarias o nosocomiales: presentan mayor mortalidad debido a que en

el hospital se da la conjunción de una población con alteración de los mecanismos de
defensa, junto a la existencia de unos gérmenes muy resistentes a los antibióticos, lo que
crea dificultades en el tratamiento de la infección.

Fisiopatología:
1. Colonización V, Aéreas Superiores
- Diabetes
- Alcoholismo Virus Covid, influenza Staphilococo.
Tabaquismo Neumococo
 - Neoplasia

2. Microaspiración contenido Bucofaríngeo

- Alcoholismo - Alteraciones Deglución
- Accidentes Cerebrovasculares - Durante el sueño
(ACV) /Traumatismo - Compromiso de conciencia
Encefalocraneano (TEC)

3. Alteraciones de los mecanismo de defensa

- Inmunosupresión - Disminución movilidad ciliar

4. NEUMONIA
La neumonía produce: alteraciones de la V/Q. Por reacción inflamatoria aumento de exudado y
edema; trastorno ventilatorio Restrictivo.

Factores de Riesgo
- Edades extremas - Pacientes
- Mal estado nutricional inmunoincompetente
- Alcoholismo, drogas - Antibioticoterapia
- Compromiso de conciencia - Uso de sedantes opiáceos
- EPOC - Terapias ventilatorias
invasivas

Pruebas Diagnosticas
- Cuadro clínico (factores riesgo)
- Rx Tórax: derrame, focos de condensación.
- Gasometría Arterial (GSA): Hipoxemia, acidosis
respiratoria
- Hemograma: leucocitos
- Cultivo: secreción, sangre

Tratamiento
- Reposo en cama semi-fowler
- Antibiótico establecido, según criterio
- Oxigenoterapia
- Apoyo ventilatorio no invasivo
- Apoyo ventilatorio invasivo
- Fisioterapia respiratoria
- Hidratación oral, parenteral

COVID 19
Como es de conocimiento públicos, la nueva infección por coronavirus Covid-19 ha sido
declarada por la OMS como “Emergencia de Salud Pública”. Para la fecha ha surgido
853.200 casos en 404 países con circulación activa, pero el centro del brote sigue siendo
en China, con más de 99% de los casos conocidos. En América con 164.565 casos
confirmados que corresponden en un 19,2% de la totalidad de los eventos.

¿Qué es el COVID-19?
Es un virus de ARN zoonotico, uno de las familia de coronavirus. Es atípico, debido a que los
pacientes pueden generar trasmisibles antes de que se desarrolle los síntomas. Según la cadena de
infección por un individuo con la enfermedad es a razón 2, 68, este valor es alto, lo que implica que
el número de infectados pueden duplicarse de manera rápida.

NEIMONIA PO R COVID

Cuidados enfermeros
- Los casos de COVID-19 pueden presentar cuadros leves, moderados o graves,
incluyendo neumonía, Síndrome de Diestres Respiratorio Agudo (SDRA), sepsis y
shok séptico.
- Control de signos y síntomas: temperatura, frecuencia respiratoria (FR), saturación
de oxigeno (SaO2), presión arterial, frecuencia cardiaca y dolor.
- Las enfermeras deben de observar otros signos/síntomas asociados al
empeoramiento clínico del paciente: cambios en el nivel de conciencia, progresión
de la disnea, aparición de ortopnea o disnea paroxística nocturna, habla entrecortada,
respiración abdominal, dolor torácico, limitación funcional, escalofríos, cefalea,
dolor faríngeo, tos sistema digestivos (vómitos, diarrea)
- Si el paciente presenta fiebre persistente con temperatura superior a 38 ºC se deberán
administra los antibióticos pautados y controlar la eficacia del tratamiento.
- Monitorización de la saturación de oxígeno y administración de oxigenoterapia.
- Inicialmente, administrar oxigeno mediante cánula binasal (2-5 l/min) evaluando la
efectividad.
- Si persiste la SaO2 baja, valorar la posibilidad de usas mascarilla facial simple (5-8
l/min) para aportar FiO2 de 0, 40-0,60.
- Si no consigue los resultados esperados, administrar oxígeno a flujos altos con bola
reservatorio (10-15 l/min para mantener el reservorio inflado) y fIo2 ENTRE 0,60-
095.
- Deteccion precoz de agravamiento clínico y actuación
 - Si aparece un agravamiento brusco de la disnea, con incremento del trabajo
respiratorio:
 FR> 25 rpm y
 SaO2 < 90%,
 Colocar al paciente en decúbito prono
 Monitorizar de forma continua la SaO2 y no dejarlo solo en ningún
momento
- Alertar de la preparación del carro de parada cardiorrespiratoria, mientras llega el
médico, para su evaluación y posible ingreso en la UCI.
- Tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-
CoV-2
- Antes de administración de determinados fármacos, realizar un electrocardiograma
para referencia basal y tras e inicio del tratamiento, se realiza diariamente para
control del tratado (complejo QRST) y otras alteraciones.
- Dentro de las estrategias terapéuticas puestas en marcha con relación a la infección
respiratoria por SARS-CoV-2
- Se pueden encontrar los siguientes fármacos:
 Antivirales (antremdesivir, lopinavir/ritonavir)
 Coloquina/hidroxicloroquina
- Tratamiento sistemático, nutrición/hidratación y actividad, descanso y sueno
- Balance hídrico estricto
- Se suele prescribir antipiréticos, analgésicos antieméticos y antidiarreicos

Insuficiencia respiratoria
El aparato respiratorio se encarga de realizar el intercambio de gases entre el aire ambiente y la
sangre, captación de oxigeno (O2) y eliminación de anhídridos carbónico (CO2), desempeñando de
esta manera su principal función.
La insuficiencia respiratoria se define por la capacidad del aparato respiratorio para mantener un
adecuado intercambio gaseoso necesario para mantener las necesidades metabólicas del organismo.
La función principal del aparato respiratorio es garantizar un correcto intercambio pulmonar de
gases, es decir, conseguir unas cifras óptimas de oxigenación tisular una correcta eliminación del
dióxido de carbono (CO2) producido por el metabolismo tisular. La insuficiencia respiratoria es un
síndrome clínico oxigenación arterial y/o una correcta eliminación del Co2.
Clásicamente se define la insuficiencia respiratoria (IF) cuando en reposo, vigila y respirando aire
ambiente, la presión arterial de O2 (PO2) es menor de 60 mmHg y/o la presión arterial de CO2
(PCO2) es mayor de 45 mmHg.
Los valores normales para la POC2 oscilan entre 35-45 mmHg. El aumento de 45 mmHg s
considera hipercapnia y la disminución del mismo por debajo de 35 mmHg de define como
hipocapnia.
La PO2 se considera normal por encima de 80 mmHg, ya que variaciones por encima de ella rara vez
afectan al juicio terapéutico y no modifican sustancialmente la sustentación de O2 de la hemoglobina
(Hb). Po r lo tanto se define cuando la PO2 está por debajo de 80 mmHg .

Clasificación
- Insuficiencia respiratoria se puede clasificar de varias formas

En su función de la forma de presentación:

- Aguda - Aguda sobre crónica
- Crónica (reagudización)

Según los datos de laboratorio (gasometría arterial)

- Parcial: presión parcial de oxígeno disminuida (PaO 2<60mmHg) con carbónico
(PaCO2) normal o bajo.
- Global: presión parcial de oxígeno disminuida (PaO 2<60mmHg) con carbónico
elevado (retención de carbónico: PaCO2 >49mmHg).

Clasificación de Insuficiencia Respiratoria

• La IR puede clasificarse en: - IR hipoxémica o parcial o tipo I: cuando sólo
existe hipoxemia con normocapnia. –
• IR hipercápnica o global o tipo II: en la que existe hipercapnia además de
la hipoxemia.
• Según el tiempo de instauración puede clasificarse en:
• IR aguda (IRA): cuando su instauración es rápida en minutos, horas o días y se caracteriza
por alteraciones en la oxigenación y en el equilibrio ácido-base. –
• IR crónica (IRC): se instaura de manera más lenta y habitualmente se ponen en marcha
mecanismos de compensación fundamentalmente renales para corregir las alteraciones que
se producen en el equilibrio ácido-base. –
• IR crónica agudizada (IRCA): es aquella que se produce en pacientes que tienen una IR
crónica, en el curso de la cual aparece un evento que la descompensa.

Fisiopatología
Dentro de los mecanismos respiratorios se destacan los intercambios gaseosos como
la principal función pulmonar.
 El intercambio gaseoso efectivo entre capilar pulmonar y aire alveolar garantiza el
mantenimiento de las tensiones parciales sanguíneas de O2 y CO2 en niveles normales
- Alteración V/Q
- Hipoventilación alveolar
- Disminución fracción inspiratoria oxigeno
- Disminución difusión alveolo capilar

Causas de Insuficiencia Respiratoria Aguada

- Alteraciones de la vía aérea
• Asma • Obstrucción de la vía aérea de
• Agudización de bronquios otro origen
crónica o enfisema
- Afección del parénquima pulmonar
• Insuficiencia cardiaca • Aspiración
congénica • Síndrome de distres
• Neumonía respiratorio agudo

- Afección vascular
• Embolia pulmonar
- Alteración de la pleura y de la pared torácica
• Torax inestable • Derrame pleural
• Neumotórax
- Enfermedades neuromusculares
• Síndrome de Guillain-Barre • Traumatismo
• Bastulismo crancoencefalico
• Miastenia grave • Sobredosis de opiáceo,
• Poliomielitis sedante o hipnosis.
• Lesión medular

Diagnósticos de IRA
- Clínica: IRA (disnea, dolor torácico agudo, hemoptises
- Gasometría arterial/Pulsioximetría: La gasometría arterial es la prueba imprescindible para
confirmar la sospecha diagnóstica de IRA, además nos informa del grado de severidad de la
misma, de la existencia o no de hipercapnia y de la existencia de alteraciones en el equilibrio
ácidobase: Alcalosis metabólica, Acidosis metabolica Hipercapnia, hipoxemia, hipocapnia.
- Radiografía de tórax:

Signos y síntomas de hipoxemia e hipercapnia

Hipoxemia
- Disnea - Hispertension arterial
- Taquipnea - Agitación
- Incroordinacion toracoabdominal - Oulso paradójico
- Cianosis - En fase avanzada hipotensión y
- Taquicardia bradicardi
Hipercapnia
 - Desorientación - Hipertensión arterial
- Obnubilación - En fase avanzada hipertensión y
- Flapping bradicardi
- Taquicardia

Tratamiento de Insuficiencia Respiratoria Aguda

- El tratamiento de la IRA comprende dos apartados. En primer lugar el tratamiento de la
enfermedad de base causante de la IRA (neumonía, TEP, etc) y en segundo lugar el
tratamiento específico de la IRA. Este último incluye:

- Medidas generales
1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea (retirar cuerpos extraños incluido
prótesis dentales, aspirar secreciones, etc) y si fuera preciso la intubación
orotraqueal.
2. Monitorización de constantes vitales y SaO2.
3. Canalización de vía venosa.
4. Nutrición e hidratación adecuadas.
5. Tratamiento de la fiebre, la agitación o cualquier situación que conlleve un
aumento del consumo de O2. - Tratamiento si existe de la anemia y de la
hipotensión para mejorar el transporte de O2
6. Protección gástrica si precisa.
7. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
- Oxigenoterapia
- En los casos de IRA debemos mantener una oxigenación adecuada a los tejidos,
mediante la oxigenoterapia conseguimos elevar el aporte del O2 inspirado y mejorar
la cantidad de O2 contenida en sangre. En estos casos el O2 debe administrarse
mediante mascarilla tipo Venturi con la cual podemos conocer la fracción inspirada
de O2 (FIO2) que aportamos al paciente. Mediante este sistema podemos conseguir
FIO2 de hasta el 50%.
- Es recomendable, cuando las circunstancias lo permiten, realizar una gasometría
arterial antes de iniciar la oxigenoterapia. En los pacientes con IR crónica agudizada
o con tendencia a la hipercapnia se debe intentar mantener una SaO2 sobre 90% o
PO2 sobre 60 mmHg.
- Se define como oxigenoterapia el uso terapéutico de oxigeno siendo parte
fundamental de la terapia respiratoria.
- Debe prescribirse fundamentos en una razón válida y administrase en forma correcta
y segura como cualquier otra droga.
Finalidad de la Oxigenoterapia
Aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizados al máximo la capacidad de
trasporte de la hemoglobina. Para ellos, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe
ser tal que si presión parcial en el alveolo el alcance niveles suficientes para saturar
completamente la hemoglobina.
Dispositivos de administración de Oxigeno
- Pacientes con respiración espontanea
 • Cánula nasal • Mascarilla de
• Mascarilla simple respiración
• Mascarilla Venturi • Cámara hiperbárica
• Canu especial para
neonatos
- Existen dos sistemas
• Bajo flujo: no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del
volumen inspirado es tomado del medio ambiente.
Se utiliza si el volumen inspirado es hasta un 75% normal, frecuencia
respiratoria es de 25 por minuto Patrón Ventilatorio estable.
- Mascara simple
- Mascarilla con reservorio: de reinhalacion parcial – de no
reinhalacion
• Alto flujo: los sistemas de alto flujo deben ser capases de
alcanzar el flujo pico inspiratorio del paciente para garantizar
FiO2 consistente, de tal forma que el flujo es el factor más
importante.
- Mascarilla Venturi
- Tienda facial / halo/ Hood
- Sistemas de nebulización continua a alto flujo
CANULAS NASALES
Frecuencia isnpirada con Canula Binasal

Litro / minuto FiO2

1L 0.24
2L 0.28
3L 0.32
4L 0.36
5L 0.40
6L 0.44

MASCARAS DE OXIGENO SIMPLE

Relación entre flujo de oxígeno y FiO2 en Mascarillas Simple

Flujo en litros minutos FiO2

5-6 40%
6–7 50%
7-8 60%

MASCARILLAS DE OXÍGENO DE RESERVORIO CON REHINHALACION PARCIAL

- Ofrece flujo de 6 a 15 Lt/ minuto
- Aparta FiO2 de 60 a 80%
- Ventas:
• No es invasivo
• Útil en situaciones de emergencia
• Reservorio garantiza mejor aporte de O2 aun en pacientes con volumen
corriente deteriorado
- Relación entre flujo de O2 y FiO2 en mascarillas con reservorio, con reinhalacion parcial.
 Flujo en L.mt FiO2
6L 35%
7L 40%
8L 45%
9L 50%
10 – 15 L 60%

MASCARAS DE OXIGENO DE RESERVORIO DE NO REHINHALACION PARCIAL

Relación entre flujo de O2 y FiO2 en mascarillas con reservorio, con NO reinhalacion parcial.

Flujo en L.mt FiO2

6L 55%
7L 60%
8L 70%
9L 80%
10 – 15 L 90%

MASCARAS VENTURI
Ventajas:
- Permite el suministro de una FiO2 confiable
- Útil en pacientes en quienes un exceso de O2 puede deprimirles el
control respiratorio
Desventajas:
- Poco tolerada en lagunos pacientes
- Dificulta la expectoración
- Difícil aplicación con sondas naso y orogástricas
- Incomoda en trauma o quemaduras faciales
- Puede producir resequedad o irritación de los ojos

Flujo de O2 necesario
FiO2 seleccionada (verificar de acurdo a
marca fabricante)
24% 4 L/mit
28% 6 L/mit
31% 8 L/mit
35% 10 L/mit
40% 12 L/mit
50% 15L/mit
Diagnósticos enfermeros
Deterioro del intercambio gaseoso f/r desequilibrio ventilo perfusión e/p disnea alteración de los
valores de Aga.
- NOC
 • Estado respiratorio Intercambio gaseoso
- Indicadores
• Facilidad respiratoria
• PO2
• PCO2
• Saturación
• Escala: (1-5) Normal-gravemente comprometido

- NIC
• Manejo de vías aéreas
• Colocar al paciente en una posición que favorezca la oxigenación
(semifowler)
• Auscultar los sonidos respiratorios
• Nebulizar al paciente
• Aplicar inhaladores
• Promover la tos efectiva si no moviliza o elimina secreciones
aspirar secreciones
• Vigilar la oxigenacion.
• Monitorización respiratoria
• Monitorizar la frecuencia respiratoria
• Observar si hay fatiga
• Realizar seguimiento radiológico
• Seguimiento de gases arteriales
• Observar los cambios de SaO2, Ob CO2, y otros valores de la
gasometría arterial.
• Observar si hay disnea y los factores que lo favorecen
Patrón respiratorio ineficaz f/r fatiga de los músculos de respiración e/p Disnea, uso de los músculos
accesorios.
- NOC
• Estado respiratorio.
- Indicadores
• Frecuencia respiratoria
• Profundidad de la respiración
• Saturación De oxigeno
• Puntuación Diana: Desviación grave del rango normal (1) Sin
desviación del rango normal (5)
Patrón respiratorio ineficaz f/r fatiga de los músculos de respiración e/p Disnea, uso de los músculos
accesorios.
- NIC
- Ayuda a la ventilación
- Actividades
• Monitorización respiratoria
• Auscultar ruidos respiratorios
• Iniciar y mantener oxigenoterapia
• Enseñar técnicas de respiración
• Auscultar ruidos respiratorios
Intolerancia a la actividad F/R desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno. e/p disnea de
esfuerzo.
- NIC
• Tolerancia de la actividad
- Indicadores
• Saturación de oxígeno al esfuerzo de caminar
• Frecuencia cardiaca al esfuerzo
• Frecuencia respiratoria a la actividad
• Color de la piel
• Puntuación Diana: (1) gravemente comprometido) (5) no
comprometido
Intolerancia a la actividad F/R desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno. e/p disnea de
esfuerzo.
- NIC
• Manejo de la energía
- Actividades
• Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad
• Favorecer el reposo en cama
• Controlar el efecto del oxigeno en el `paciente
• Enseñar al paciente y a la familia las técnicas de autocuidado que
minimicen el consumo de oxigeno

Caso Clinico
• Natividad López Calvo, de 69 años, llega a la sala de medicina tras haber sido atendida en el
servicio de urgencias del Hospital por una dificultad respiratoria notoria. La paciente
presenta dificultad respiratoria, con disnea, con respiración forzada, presenta taquipnea, con
respiración de 24 rpm. Presenta sibilancias en la respiración y dolor torácico en la
inspiración. Hace uso de musculaturas accesorias en la respiración. con bigotera nasal siendo
su flujo de 3 litros por minuto. Presenta tos y moviliza secreciones. Actualmente se le
 observa con vía periférica permeable en MSD perfundiendo CLNA 9/00, abdomen blando
depresible, no presencia de edemas en MMII. Estado de higiene limpio.
• La paciente refiere que desde los dos últimos días tiene inapetencia por la enfermedad. Antes
de este problema la ingesta de líquidos era adecuada, bebía un litro y medio de agua al día,
pero ahora la hidratación es insuficiente. Así mismo refiere dificultad al caminar y sensación
de ahogamiento. Dice no dormir bien por las noches, se despierta con sensación de asfixia y
eso le hace interrumpir el sueño, también dice que le cuesta conciliar el sueño
• No conoce lo que le ocurre demasiado bien, se siente angustiada por lo que le está pasando.
La paciente muestra interés por saber lo que le ocurre y hacer todo lo posible para que se
solucione. Refiere que tiene buena memoria y buena concentración. No existen factores que
limitan su aprendizaje.
• CFV P/A 140/80; FC 92 POR MINUTO FR 24 POR MINUTO
• T 37 °c
• Gases arteriales: P02 58% Pco2 45 % saturación de =“ 90 %

ACTIVIDAD DE LA SESION 2
• Los estudiantes leerán y analizaran el siguiente caso clínico para posteriormente participar
en un debate. Responderán las siguientes preguntas.
• ¿Qué patrón o patrones funcionales esta alterado en la paciente?
• ¿Qué diagnóstico de enfermería se puede priorizar?, sustente
• ¿Qué cuidados de enfermería debo de priorizar en este caso clínico? Sustente
• ¿El dispositivo de oxigeno que tiene la paciente le estará brindando el oxígeno que requiere
la paciente?
• ¿En paciente con problemas en el sistema respiratorio será importante evaluar el patrón
respiratorio, ¿por qué? Argumente.