Metabolismo fosfo-cálcico-magnésico

En la regulación de calcio, fósforo y magnesio actúan tres órganos principales que son los huesos, el
aparato digestivo, el intestino delgado principalmente y el riñón como órgano fundamental.
Además de eso tenemos las hormonas encargadas de la regulación de la concentración de los iones, que
son la paratohormona, la calcitonina y la vitamina D. Y otras hormonas cómo ser la hormona del
crecimiento, tiroxina, glucocorticoides y esteroides sexuales.

En el organismo, el calcio está distribuido principalmente en los huesos (en el líquido intracelular) en un
99% formando los cristales de hidroxiapatita y el 1% restante está distribuido en el en el líquido
extracelular.
En el LEC, el calcio se encuentra de 3
maneras, donde la mayoría, el 50%, está en
forma iónica en forma de Ca2+. El 45% unidas
proteínas (albumina y globulina) y el 5%
restante formando complejos.
El magnesio también posee una distribución
muy semejante con un 99% en el líquido
intracelular, 60% en los huesos, 30% de los
músculos y 20% de nuestros tejidos. Y al igual
que el calcio un 1% en el líquido extracelular
cuya distribución es 60% ionizado y el 30%
unido a proteínas y el 10% formando
complejos.
El fosfato o el fósforo inorgánico, porque se lo
puede encontrar en ambas formas, en el plasma se encuentra el 90% libre y el 10% unido a proteínas. En
realidad, lo que nos interesa a nosotros es conocer esta composición y sobretodo cómo se distribuyen en
el LEC. En la práctica en el laboratorio, la calcemia es la determinación del calcio total y si se quiere conocer
el calcio ionizado se pide calcio iónico. Lo mismo para el magnesio y el fósforo, pero tenemos una
magnesemia y una fosfatemia respectivamente. Se entiende el término “hemia” como referido a la
distribución en la sangre.
La hipocalcemia se refiere a niveles bajos de calcio en circulación y la hipercalcemia a valores altos. Los
valores de referencia deben caer dentro de un rango por lo que siempre que esto se cumpla, no se puede
hablar de un estado hipo o híper.

Todo lo que vamos a ver esta determinado por los balances, hay que tener en cuenta esto, es decir lo que
ingresa, lo que se genera y lo que egresa. Medianamente, el balance debe ser 0, porque el sistema se
encuentra funcionando, pero se puede producir un desplazamiento del balance en distintas etapas de la
vida. Cuando existe un crecimiento el balance de los distintos iones varían, por ejemplo, en un niño el
balance calcio (lo que entra vs lo que sale), estará más desplazado hacia lo que ingresa porque está
desarrollando hueso, pero además el metabolismo y el egreso también debe ser menor.

En una dieta promedio, ingresa aproximadamente 1000 miligramos de calcio, de los cuales 300 miligramos
se absorben y pasan al LEC, pero también hay pérdidas digestivas por los intestinos de 825 mg que sería lo
que se excreta por las heces.
Una vez en el LIC, se intercambia constantemente manteniendo siempre un balance y también tiene que
ver con las distintas etapas de la vida, por ejemplo, volviendo al niño en la etapa de crecimiento, el balance
de calcio hasta el desplazado al proceso de absorberlo para formar hueso a pesar de que esto también está
en equilibrio con la disolución del hueso (resorción).
Todo el calcio circulante pasa por el riñón, pero la mayor parte que de lo que se ingirió se absorbe. Si se
filtraran por ejemplo 10000mg de calcio se absorberán 9825 mg de los cuales se esperan que 125 mg se
excreten por orina. Entonces si sumamos lo que se perdió no coincide con lo que ingreso, pero ese sería el
balance a secas, por lo que nos interesa es saber cómo está regulado eso.

Funciones del calcio

El calcio tiene muchas funciones en distintos procesos fisiológicos como ser, en la agregación plaquetaria,
donde participa en la degranulación de las plaquetas para activar a otras y también estabilizando, por
puentes de calcio, las uniones cruzadas entre los factores y cofactores en la cascada de la coagulación
sobre la superficie fosfolipídica de una plaqueta activada.
Participa también en el desarrollo y el mantenimiento de la masa ósea, en todo momento el calcio
participa de este proceso.
En la conducción nerviosa, en la contracción muscular, en la permeabilidad de la membrana, en los
procesos de eriptosis (muerte del eritrocito), secreción insulina, secreción de neurotransmisores, todos por
el ingreso de calcio al interior de las células debido a la apertura de sus canales.

Distribución del calcio plasmático

Del 50% del calcio que está en forma iónica, el
5% está formando complejo y el 45% está
unido a proteínas de las cuales la albumina es la
que posee el mayor porcentaje, casi el 90%
del calcio iónico está unido al albumina y el
10% a las globulinas. O sea que tenemos que
saber qué papel juega la albumina y el pH en
esa unión calcio-albumina.
Entonces se llama calcio total la suma de los
valores de las tres partes dando un valor de
8,5 y cada fracción tendrá su porcentaje y su
valor de referencia. Por lo tanto, lo que hay
que saber es que el calcio está unido en un
90% a la albumina y un 10% a la globulina, esa
unión está influenciada por el pH por lo que es importante saber su valor en la sangre, porque entonces no
será lo mismo analizar la concentración de calcio a un valor de pH que a otro. Tampoco es lo mismo
analizar la concentración de calcio iónico en valores normales o disminuidos de albúmina. También puede
intervenir la natremia, la concentración de sodio plasmático.
Por lo tanto, variando el pH las proteínas o la concentración de sodio plasmático se puede variar la
concentración de calcio iónico en el plasma.
Influencia del pH
Teniendo en cuenta que el pH de la sangre es 7,4 ± 0,02, podemos tener dos casos, uno de acidemia
cuando el pH es 7,38 y de alcalemia con un pH de 7,42
En el caso de la acidemia, la proteína albúmina en vez de unirse al calcio se une a los protones, que
abundan en este medio, por lo que el calcio aumenta su concentración en forma ionizada.
En el caso de la alcalemia, como hay menor concentración de protones, no se unen tanto a la albúmina por
lo que se une el calcio y la fracción iónica en el plasma disminuyendo.
Influencia de la albúmina
El calcio unido a las proteínas representa el 45%, o sea que los valores de la albúmina en plasma también
es un condicionante de la concentración de calcio iónico.
Cuando influyen las proteínas, especialmente la albúmina, ocasionan una disminución del calcio total.
Entonces cuando disminuye la albúmina, en un número determinado (más de 1mg%, más de 0,8 mg%) y
sale de su rango, también provoca una disminución de calcio total.
Influencia de la concentración de sodio (Natremia)
La concentración de sodio plasmática es de 135 a 145 meq/L cuando un rango de aproximadamente 10
meq/L.
Influye en la concentración de calcio porque si existe una hiponatremia, con valores inferiores a 120 meq/L
produce un aumento de la concentración de calcio unida a proteína.
Y en el caso de una hipernatremia con valores mayores a 155 meq/L produce una disminución de la
concentración de calcio unido a proteínas por lo que el calcio se redistribuye.

Regulación hormonal
Existen tres hormonas principales que se encargan de la regulación del calcio en el medio interno y son la
parathormona (PTH), la 1,25-dihidroxi calcitrol (vitamina D) y la calcitonina o tirocalcitonina.

Vitamina D
La vitamina D se produce a partir de las 7-hidro colesterol que por acción de la luz ultravioleta se
transforma en vitaminas D. Esta se dirige al hígado donde por acción de una enzima que se llama 25-
hidroxilasa se transforma en 25-hidroxi vitamina D, es decir que se hidroxila en el carbono 25 y es una
forma menos activa de la vitamina D. Otra manera de obtener la 25-hidroxi vitamina D es por aportes
externos como son la vitamina D3 en los alimentos o la vitamina D2 en los suplementos, que sufren el
mismo proceso hidroxilandose en el carbono 25 y produciendo la 25- hidroxi vitamina D.
Entonces por sangre va del hígado al riñón donde sufre una segunda hidroxilación en el carbono 1 por
parte de una enzima que es la 1 α-hidroxilasa, transformándose en la 1,25 dihidroxicalciferol o 1,25
dihidroxi vitamina D.
A partir de aquí ya puede cumplir su función por lo que se dirigirá a todos sus órganos blancos como son
los huesos, el intestino delgado y los riñones.

La vitamina D es una hormona esteroidea que por su carácter liposoluble puede atravesar la membrana
plasmática y sus receptores están en el citoplasma y en la membrana nuclear.
Acciones de la vitamina D
En los huesos los riñones y el intestino lleva a la producción de Ca2+ iónico y PO43- iónico.
● En el intestino se va a absorber de la dieta todo lo que llega a él lo que haga falta de Ca 2+ y PO43-.
● En el riñón se va a reabsorber todo lo que viene para pasar a la orina para que no se excrete, por lo que
se recupera Ca2+ y PO43-.
● En el hueso la hormona favorece la disolución de este hidrolizando la hidroxiapatita en Ca 2+ y PO43-.
Regulación de la vitamina D
La vitamina D activa, es decir la 1,25-dihidroxi vitamina D, que se forma en el riñón necesita ser excretada y
para que esto ocurra debe haber un estado de hipocalcemia, pero de la porción iónica, con valores
menores a 4,25 mg% teniendo en cuenta el rango, también un estado de hipofosfatemia que serían valores
menores de 2,5 mg% con la conjunta liberación de la parathormona.
Cuando la vitamina D y la concentración de calcio iónico está disminuido, o la concentración de fosfato
está disminuida, podemos decir que el calcio plasmático está por debajo de sus valores de referencia. Esta
hipocalcemia estimula la paratohormona que actúa produciendo resorción (disolución del hueso) y
reabsorción tubular de calcio en el riñón. Por otro lado, aumenta la excreción normal de fosfato, por lo que
se pierde por orina disminuyendo su concentración en el plasma.
La paratohormona aumentada y el fosfato disminuido en plasma, provocan la activación de la 1 α-
hidroxilasa que en el riñón produce la hidroxilación del carbono 1 de la 25 hidroxi vitamina D y por ende su
activación, aumentando la concentración de esta qué es la que va a producir la reabsorción intestinal del
calcio y así recuperarlo en parte por la dieta, teniendo en cuenta también el aporte a partir de las
funciones de la paratohormona explicadas anteriormente.
Por lo tanto, para que se produzca la reabsorción intestinal del calcio, se necesita un estado de
hipocalcemia, hipofosfatemia e hiperparatiroidismo. Además, este estado se entiende como un
hiperparatiroidismo secundario a una hipocalcemia, qué es la que dispara o regula la producción de la
1,25-dihidroxi vitamina D.
Parathormona
Es una hormona que se sintetiza a partir de las glándulas paratiroides ubicadas por delante de la tiroides.
Comienza como una preproparathormona que sufre un clivaje y se transforma en proparathormona en el
aparato de Golgi, finaliza con otra proteólisis transformándose en parathormona. Por lo tanto, estamos
hablando de una hormona proteica que actúa en la membrana a partir de un receptor.
Funciones
● Produce aumento en la absorción tubular de calcio y fosfato
● Estimula la hidroxilación de la 25-hidroxi vitamina D para transformarse en 1,25-dihidroxi vitamina D
● Aumenta la excreción renal de fosfato es decir aumenta la fosfaturea
● Potencia la absorción intestinal o la obtención digestiva de calcio
Receptor sensible al calcio
Para regular la calcemia, tiene que haber algo que
pueda detectar los niveles de calcio, por lo que
tenemos un receptor sensible al calcio o receptor
sensor de calcio qué es un receptor ligado a
proteína G que detecta los niveles extracelulares
de calcio iónico expresándose en la membrana
plasmática de distintas células como las de la
paratiroides, en los osteoclastos, en los
osteoblastos, en las células G de la tiroides y en
muchos otros.
Actúa cuando a niveles altos de calcio, este se une
al receptor produciendo una variación en la
conformación de la proteína y haciendo que
aumente el calcio en el líquido intracelular y con
ello la disminución de la parathormona.
La liberación de parathormona es inhibida en respuesta a elevaciones de la concentración de calcio
extracelular, o sea que la hipercalcemia hace que se inhiba su liberación.
En la transmisión materno fetal, hay que tener en cuenta que la demanda de calcio por el feto, que está
creciendo, es alta. Por lo tanto, un péptido llamado péptido relacionado con la parathormona (PTHrp) que
presenta una estructura similar a esta, sobre todo en el extremo amino terminal, produce efectos
similares, es decir que aumenta la resorción ósea, aumenta la reabsorción a nivel renal y la absorción a
nivel intestinal de calcio. Este peptido se produce a partir de las glándulas paratiroides del feto y parece ser
que es el estimulador más importante de la transferencia fetal de calcio que provendrá de la madre.
Efectos biológicos de la parathormona
Son los medios que tiene para producir el principal objetivo que es regular la concentración de calcio
plasmático.
La parathormona mantiene la homeostasis de calcio en parte estimulando la osteoclastogénesis, o sea la
formación de osteoclastos, cuya función es degradar el hueso para obtener calcio.
Entonces el precursor del osteoclasto expone unas
proteínas receptoras en su membrana llamadas Rank y
por otro lado el osteoblasto más diferenciado expone y
secreta un ligando que se llama Rank L y que se une
específicamente a los receptores del precursor.
La unión hace que el precursor madure osteoclasto para
que así este actué degradando el hueso, disolviendo el
fosfato de calcio (hidroxiapatita).
Por otro lado, el osteoblasto genera otras proteínas
llamaban osteoprotegerina (OPG) que van a competir con
el Rank L por el receptor, por lo que si este se une al precursor del osteoclasto inhibe su maduración
desfavoreciendo la degradación del hueso para la obtención de calcio.
Sabiendo esto, la parathormona actúa estimulando la osteoclastogénesis provocando la unión del ligando
del osteoblasto al receptor del precursor del osteoclasto.
Está demostrado que la mujer en cierta etapa de la vida aumenta la osteoporosis, es decir que los huesos
se desgastan al punto que son muy débiles y se rompen, por lo tanto, se están desarrollando
medicamentos que favorezcan el proceso de inhibición de las osteoclastogénesis para impedir que el
hueso se disuelva aún más.
El osteoclasto se une al hueso formando una membrana arrugada que interactúa con la superficie del
hueso liberando vesículas que contienen sustancias que disuelven su matriz. Por lo tanto, por el
metabolismo del osteoclasto, se produce un ingreso a la célula de Cl - con la correspondiente salida de
HCO3-, en un intercambio aniónico a través de una bomba. Por otro lado, por una bomba de protones
ingresan los H+ que con el Cl- que ingreso forman HCl disminuyendo el pH a 4,5 para disolver el fosfato de
calcio.
Pero esto todavía es insuficiente para degradar el hueso, por lo que se necesitan de enzimas digestivas que
digieren el colágeno, sobre todo en la matriz del hueso y que son secretadas por el osteoclasto a partir de
vesículas.
La acción conjunta de estos dos procesos, que se da en una laguna de resorción dónde van a estar el ácido
clorhídrico y las enzimas digestivas actúan sobre la superficie del hueso, dividen la molécula de
hidroxiapatita en calcio y fosfato y lo pasan al líquido extracelular.
Regulación de la síntesis del y secreción de la parathormona
Cuando tenemos una hipocalcemia, o sea una baja concentración de calcio iónico en plasma, se estimula la
parathormona que transforma la 25-hidroxi vitamina D en 1,25-dihidroxi vitamina D en el riñón. Además,
también produce la reabsorción renal del calcio y todo esto lleva a recuperar a la calcemia.
Pero por otro lado se produce la resorción del hueso, o sea que aparte de recuperar la calcemia libera
fosfato en sangre aumentando la fosfatemia, pero al mismo tiempo inhibe la reabsorción de fosfato por lo
que en realidad aumenta la fosfaturia y disminuye la fosfatemia, la concentración de fosfato en sangre.
Por lo tanto, el estímulo para la secreción de la parathormona es el mismo estímulo que para la vitamina D,
o sea la hipocalcemia, con la producción de todos los procesos que además se dan en paralelo en un
mecanismo que no para nunca. Con pequeñas variaciones de la concentración de calcio ya comienza a
estimularse la síntesis y secreción de estas hormonas reguladoras.
Qué ocurre en los riñones
En el balance vimos qué 10000 mg de calcio se
filtran en el túbulo contorneado proximal
donde se reabsorben 9000 mg, acoplado con el
ingreso de calcio que también se reabsorbe con
él en un 90%, por lo que se pierde muy poco
calcio en orina.
A partir de aquí quedan 1000 mg para que
recorra lo que falta de la nefrona llegando al
túbulo contorneado distal donde se absorbe
casi 825 mg por acción de la parathormona que
regula estrictamente su eliminación y sólo se
excreta 175 mg de calcio. Por ejemplo, si la
parathormona está aumentada se produce la
recuperación del 10% de calcio que llega hasta aquí y si está disminuida habrá menor retención y dejará
que se produzca su eliminación.
Por lo tanto, el nivel de calcio en el medio interno mantiene su homeostasis debido a que la hipo como la
hipercalcemia estimulan o inhiben respectivamente la liberación de esta hormona que por los distintos
mecanismos ya vistos restablece la concentración de calcio en el plasma.
Calcitonina
Hace el efecto contrario de la parathormona y de la vitamina D por lo que es un hipocalcemiante (efecto
biológico). Es una hormona peptídica que se producen las células parafoliculares de las tiroides y produce
su efecto a partir de la disminución de la absorción intestinal, disminución de la resorción ósea (inhibiendo
al osteoclasto) y el aumento de la excreción renal del calcio.

El nivel de calcio que hace que la parathormona se secrete en un valor medio (en un 50%), se conoce como
Set Point de calcio, es decir es un estado en el cual no hay exceso y defecto del mismo. Podemos decir que
el promedio del rango de valores de calcio hace que los niveles de la parathormona estén donde tiene que
estar, ni más ni menos secretándose el 50%.
La calcitonina comienza a secretarse si ya hay una concentración total de 9 mg% (sabiendo que su rango es
8,5-10,5 mg%), por lo que se encuentra estrictamente regulado. Si se tiene que absorber, si se tiene que
recuperar, si se tiene que eliminar lo que se tiene que eliminar, ni más, ni menos. Por esto es que tiene tres
formas hormonales de regularse además de las formas no hormonales para controlar su concentración.

Magnesio
El magnesio es tan importante como el calcio, es el 4to ion más importante del medio interno, es esencial
en la transferencia almacenamiento y utilización de energía, se encuentra un 60% ionizado que es la
porción que más nos compete.

Acciones del magnesio

● Regula catalizando más de 30 sistemas enzimáticos
● Intervienen todas las reacciones que requieren ATP estabilizando las cargas del ion que se forma una
vez que se transfiere grupo fosfato
● Actúa en la replicación y transcripción del ADN y en la traducción del ARN m
● Estabiliza membranas
Homeostasis del magnesio
En la dieta promedio se ingieren 360 mg de Magnesio elemental de los cuales sólo se absorbe el 50% y lo
hace en el yeyuno y en el íleon. Hay una secreción de magnesio en el tubo digestivo de 40 mg por día
aproximadamente, donde en el colon y en el recto se produce la absorción de 20 de esos 40 mg que
pasaron. Es importante la homeostasis del Magnesio porque interviene en muchas funciones del
organismo y por eso lo que se pierde es muy poco.
La mayor recepción a nivel renal de Magnesio está en el Asa de Henle ascendente donde se produce la
absorción del 60 a 70% de todo lo que se filtró. Un 15 a 25% en el túbulo contorneado proximal y a pesar
de que en el túbulo proximal distal se absorben 5 al 10% del total que llega hasta aquí, en esta etapa es
donde se produce La regulación fina o final, es decir que si tiene que aumentar la recepción la aumenta
aquí y si tiene que dejarla ir la deja ir.
La absorción de Mg en la parte gruesa del asa de Henle es un transporte pasivo, se realiza junto con el
calcio en la vía paracelular, que es una absorción de célula a célula y que es favorecida por la energía que
proviene de un gradiente electroquímico generado por la reabsorción de sodio a partir de una bomba de
sodio.
Se produce la entrada de Magnesio gracias a que se produce la entrada de sodio que deja un gradiente
electroquímico y a su vez todas estas hormonas producen el aumento de la absorción a nivel del asa gruesa
de Henle y el túbulo contorneado distal, aunque no se saben bien los mecanismos,
Por ende, el magnesio está regulado por su misma concentración, o sea la misma magnesemia determina
si se produce o no la reabsorción aprovechando todos los otros mecanismos, por ejemplo, en la entrada
del calcio, el magnesio también entra y por eso no se controla tanto, pero se encuentra dentro de los
minerales funcionales más importantes de la homeostasis.

Aldosterona y angiotensina
Intervienen entre otras hormonas en el mantenimiento de la composición tanto de LIC como del LEC y el
estado de hidratación. Tiene su lugar de acción en el túbulo contorneado distal y en el túbulo conector
absorbiendo cloro, sodio y agua (el trencito primero el sodio, luego el cloro y le sigue el agua) y secreción
de potasio.
La Angiotensina I también actúa a nivel renal produciendo lo mismo, pero en menor proporción y lo hace
en toda la nefrona.
La aldosterona es secretada por las células glomerulares de la corteza suprarrenal, que son dos y se ubican
sobre los riñones. Es una hormona esteroidea por lo que actúan tanto a nivel citoplasmático como a nivel
de la membrana nuclear. Es el principal mineralocorticoide que provienen el colesterol en la síntesis
esteroidogénica.
Acciones de los mineralocorticoides en especial la aldosterona
● Absorción de sodio
● Secreción de potasio
● Producción renal de ácido carbónico
Entonces la aldosterona actúa produciendo la reabsorción de sodio y esto hace que quede retenido en el
organismo arrastrando agua, ya que su función es la de regular el estado de hidratación celular, por lo que
aumenta el volumen del LEC, aumentando por ende la volemia, lo que se traduce en un aumento de la
presión arterial.
Es por esto que uno de los procesos para la liberación de aldosterona, para la célula donde se produce, es
la disminución de la presión arterial o del volumen del LEC, con el fin de restablecer la volemia y la presión
normal.
En otros tejidos, como por ejemplo en glándulas salivales, glándulas sudoríparas y en el colon actúan
reteniendo el sodio.
Su liberación, como cualquier hormona, es pulsátil con un mínimo a la medianoche y un máximo antes de
despertar, y esto es así porque mientras dormimos no hay grandes variaciones de la presión arterial en
cambio a la mañana estamos expuestos a los cambios en la presión productos del estrés del día. Para que
se sintetice la aldosterona, se necesita la acción del sistema renina-angiotensina y un aumento de la
concentración de potasio en el LEC que es de 3,5-5,2 normalmente.
Una disminución de la presión arterial o de volumen del LEC, es captado por receptores ubicados en el
aparato yuxtaglomerular, una zona de reunión donde hay confluencia de arteriolas aferentes, eferentes y
túbulo contorneado proximal y es aquí donde se encuentra la renina.
La variación del LEC es captada por los receptores que estimulan la liberación de renina y esta va
transformar el angiotensinógeno en Angiotensina I. A su vez, la Angiotensina I, al pasar por el pulmón, por
la acción de una enzima convertidora o conversora, sufre la transformación en Angiotensina II, que va a
estimular el centro de la sed a nivel hipotalámico, ya que como había disminuido el volumen del líquido lo
que hacemos con este proceso es aumentarlo.
Por otro lado, la Angiotensina II estimula la liberación de la aldosterona que produce la reabsorción tubular
del NaCl con la excreción del K+ y H+.
La idea de esto, es entender que con estos dos procesos (la activación del centro de la sed y de la hormona
aldosterona), se pueden recuperar la presión arterial cuando es muy baja y que la liberación de esta
hormona a su vez necesita de todo este proceso que acabamos de ver.