FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES:

APELLIDOS Y NOMBRES EDAD

GRADO SECCIÓN
CORRERO ELECTRÓNICO LUGAR DE RESIDENCIA
SEXO M( ) F( ) CELULAR Y/O FIJO N°
FECHA DE NACIMIENTO DIA: MES: AÑO: LUGAR DE NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE EMERGENCIA A CELULAR Y/O FIJO.
QUIÉN DEBE ACUDIR.

II. ASPECTO FAMILIAR:

GRADO DE
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN CELULAR ¿VIVE?
/ FIJO

II.2. ¿Con quién o quiénes vives?

AMBOS PADRES SOLO CON SU MADRE SOLO CON SU PADRE SOLO
HERMANOS MADRE Y PADRASTRO PADRE Y ABUELOS
MADRASTRA
TÍOS OTROS

II.3. Las relaciones familiares en tu hogar son:

ARMONIOSAS REGULARMENTE ARMONIOSAS CONFLICTIVAS VIOLENTES

II.4. ¿Qué problemas presenta el hogar?

VIOLENCIA FAMILIAR ESCASA COMUNICACIÓN PROBLEMAS ECONÓMICOS PROBLEMAS DE
SALUD
OTRO

II.5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:

FALTA DE NO HAY
TIEMPO DE FALTA DE INTERÉS FALTA DE COMPRENSIÓN TEMOR DIFICULTADES
TUS PADRES

II.6. ¿Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?

MÁMA PAPÁ HERMANOS TÍOS
HAGO SOLO MI TAREA PROFESOR PARTICULAR NO TENGO A NADIE QUIÉN ME ABUELOS
APOYE
TÍOS OTROS

III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:

3.1. ¿Tú papá trabaja?
Sí No
Trabajo permanente Trabajo eventual Comerciante Trabaja en nuestra
 chacra.
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?

3.2. ¿Tu mamá trabaja?

SÍ NO
Trabajo permanente Trabajo eventual Comerciante Trabaja en nuestra
chacra.
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?

3.3. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual?

Meno de S/ 200.00 De S/ 200.00 a S/ 400.00 De S/ 400.00 a S/ 700.00 De S/ 700.00

3.4. ¿Tus padres en qué prioriza sus ingreso?

Alimentos Educación Vestido Artefactos Telecable
Otros

3.5. Condición del estudiante ¿Trabajas?

No Sí
Lugar Ocupación Horario
¿Cuánto te pagan?

3.6. ¿En qué gastas lo que te pagan?

Entrego a mis padres Compro mi Es para mis Gastos para ir al Diversión y/o
ropa gastos diarios INTERNET recreación
Otros

IV. RESPECTO A VIVIENDA:

4.1. ¿Tu vivienda es?
Propia Alquilada Alojados Otros

IV.2. ¿Tu vivienda es de material?

Noble (ladrillo) Rústico (adobe) Choza

IV.3. ¿El piso de tu casa es de?

Cemento Madera Tierra

IV.4. ¿Cuántas habitaciones tiene tu vivienda:………………..

IV.5. ¿Tu vivienda cuenta con?

Cocina Dormitorio(s) Comedor
Baño/silo Biblioteca Patio
Sala jardines Sólo un cuarto

IV.6. ¿Tu vivienda cuenta con?

Agua Luz desagüe Telecable INTERNET

IV.7. ¿En tu casa tienes?

Computadora Televisor DVD
Lavadora Refrigeradora Cocina

IV.8. ¿Desde tu casa a la Institución Educativa que distancia hay aproximadamente?

Menos de Un (1) Dos (2) kilómetros Tres (3) Cuatro (4) Más de cinco (5)
Kilometro kilómetros kilométros kilométros
IV.9. ¿Cómo te traslada desde tu casa a la Institución Educativa?
Caminando En bicicleta En motocicleta En mototaxi En carro

V. RESPECTO A LA SALUD:
5.1. Presenta dificultades físicas en:
Visión Auditiva Física Cardiaca

V.2. ¿Está asegurado en?

Essalud Seguro Escolar (SIS) No estoy asegurado Otros

V.3. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?

Sí No
¿De qué?

VI. ASPECTO DE ALIMENTACIÓN:

6.1. ¿Consumes al día?
Desayuno Refrigerio Almuerzo Cena

VI.2. ¿A la Institución educativa vas?

Tomando desayuno Sin tomar desayuno Con dinero para tomar Llevando mi desayuno
desayuno

VI.3. ¿Prefieres gastar tu propina en?

Golosinas Gaseosas Frutas Comida preparada
Otros ¿Cómo qué?

VI.4. ¿Consumes productos de la Localidad o de la Región?

No Sí ¿Cuáles?
Si es No, diga ¿Por qué?

VII. ASPECTO ACADÉMICO:

7.1. Eres repitente?
No Sí ¿Por qué?

VII.2. ¿Has elaborado tu horario de estudio en tu casa?

No Sí ¿Por qué?
¿Lo cumples? Sí No

VII.3. ¿Cumples con tus tareas escolares?

Sí No ¿Por qué?

VII.4. ¿Tienes un ambiente destinado para el estudio en tu casa? Sí ( ) No ( )

VII.5. ¿Te es fácil concentrarte cuando estudias? Sí ( ) No ( )
VII.6. ¿Elaboras un esquema organizado del tema que estudias? Sí ( ) No ( )
VII.7. ¿Te pones nervioso en el momento de dar tu prueba oral o escrita? Sí ( ) No ( )
VII.8. ¿Te distraes con facilidad cuándo estás haciendo algo? Sí ( ) No ( )
VII.9. ¿Te olvidas fácilmente lo que estudias? Sí ( ) No ( )
7.10. ¿Tienes miedo de expresarte delante de tus compañeros? Sí ( ) No ( )
7.11. ¿Te gusta salir a exponer tu trabajo? Sí ( ) No ( )
7.12. ¿Logras exponer tu trabajo? Sí ( ) No ( )
7.13. ¿Tus profesores te enseñaron, como realizar una exposición oral? Sí ( ) No ( )
7.14. ¿Comprendes lo que lees? Sí ( ) No ( )
7.15. ¿Comprendes cuando escuchas la clase? Sí ( ) No ( )
7.16. ¿Tienes miedo de hacer preguntas de tus dudas al profesor? Sí ( ) No ( )
7.17. ¿Tienes confianza en tus docentes? Sí ( ) No ( )
 7.18. ¿Cuál es el área que menos te gusta? ………………………………………………………………………
7.19. ¿Cuál es el área que más te gusta? ………………………………………………………………………….
7.20. ¿Cómo desearías que fuesen tus profesores? ………………………………………………………….
7.21. ¿Cómo desearías que no sean tus profesores? …………………………………………………………..
7.22. ¿Los profesores te dan a conocer las capacidades a desarrollar en la clase del día? …………..
VIII. ASPECTO EMOCIONAL:
8.1. ¿Eres nervioso? Sí ( ) No ( )
VIII.2. ¿Eres muy tímido? Sí ( ) No ( )
VIII.3. ¿Sientes que nadie te quiere? Sí ( ) No ( )
VIII.4. ¿Tienes más de un amigo y amiga? Sí ( ) No ( )
VIII.5. ¿frecuentemente te llaman la atención por interrumpir la clase? Sí ( ) No ( )
VIII.6. ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones? Sí ( ) No ( )
VIII.7. ¿Te alteras con facilidad? Sí ( ) No ( )
VIII.8. ¿Tienes algún familiar que ha fallecido? Sí ( ) No ( ) ¿Quién? -----------------------------------------
VIII.9. ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar? Sí ( ) No ( )

IX. ASPECTO SOCIAL:

9.1. ¿Cuándo no te gusta la clase, no ingresas al aula y te escondes? Sí ( ) No ( )
9.2. ¿Te gusta las clases de tus profes ores? Sí ( ) No ( )
9.3. ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? Sí ( ) No ( )
9.4. ¿Consumiste algún estimulante por curiosidad: droga o terokal? Sí ( ) No ( )
9.5. ¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? Sí ( ) No ( )
9.6. ¿Das iniciativa y compartes tus conocimientos? Sí ( ) No ( )
9.7. Te gusta ser quién dirige el trabajo en equipo? Sí ( ) No ( )
9.8. ¿Te gusta ir al Internet porque te gusta ingresar a los juegos? Sí ( ) No ( )
9.9. ¿Te gusta el Internet porque bajas información para tu estudio? Sí ( ) No ( )
9.10. ¿Te gusta ir al Internet porque ves pornografía? Sí ( ) No ( )

X. ASPECTO PERSONAL:
10.1. ¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y comprensión? Sí ( ) No ( )
10.2. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? Sí ( ) No ( )
10.3. ¿Continuamente tienes problemas que has pensado de irte de tu casa? Sí ( ) No ( )
10.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? Sí ( ) No ( )
10.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? Sí ( ) No ( )
10.6. ¿Recibes orientación vocacional por los profesores? Sí ( ) No ( )
10.7. ¿Cuándo tienes problemas, lo compartes con? …………………………………………………………..
10.8. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar? …………………………………………………………...
10.9. ¿Qué valores son más importantes para ti? ……………………………………………………………….

XI. HABILIDADES PERSONALES:

11.1. ¿Qué deporte practicas? ……………………………………………………………………………………
11.2. ¿En qué actividades participas?
Canto Declamación Teatro Danza Pintura Otros

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Estudiante Docente Tutor Coordinador de Tutoría Director