HISTORIA CLINICA FAMILIAR

Modelo 18-02
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
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MISION MÉDICA CUBANA
BARRIO ADENTRO

ASIC:_____________________________ CONSULTORIO:_____________________________ N° HC:______________________

Familia:__________________________________________________________________ Teléfono:__________________________________

Dirección:__________________________________________________________________________________________________________

ESTADO:_________________________ MUNICIPIO:__________________________ PARROQUIA:_____________________________

1-INTEGRANTES DE LA FAMILIA:

FECHA DE CEDULA/ METODO N° DE PATOLOGIAS/FACTORES DE GRUPO

N° NOMBRE Y APELLIDO NACIMIENTO PASAPORTE
EDAD SEXO ESCOLARIDAD OCUPACION
ANTICONCEPTIVO HIJOS DISP.
RIESGO
1
2
3
4
5
6
7
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 Modelo 18-02
2-CARACTERIZACIÓN DE LA FAMILIA: 3-FAMILIOGRAMA: Página 2 de 2

Tamaño (Número de Miembros):

Pequeña Mediana Grande
Ontogénesis de la Familia:
Nuclear Extensa Ampliada
Número de Generaciones:
Unigeneracional Bigeneracional
Trigeneracional Multigeneracional:
Etapas de desarrollo de la familia:
Formación: Contracción:
Extensión: Disolución

4-CONDICIONES MATERIALES DE VIDA:

Ingreso percápita:________________________
Cocina: Gas:____ Eléctrica:___ Leña:____ Otra (Cual):____________________________________________________________________
Equipos electrodomésticos básicos: Refrigerador:_____ Televisor:_____ Ventilador:_____ Otros (Cuales):___________________________
5- CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA:
Hacinamiento: No Hacinamiento:
Servicio eléctrico: SI NO
Tipo de vivienda: Casa: Apartamento: Habitación: Rancho: Palafito: Otros (Cuales):
Material de construcción: Bloque: Madera: De Tapia: Cartón: Zinc: Otros (Cuales):
Techos: Placa: Asbesto: Aceroli: Guano: Zinc: Otros (Cuales):
Pisos: Lozas: Cemento: Tierra: Madera: Otros (Cuales):
Abasto de agua: Pozos: Acueducto: Manantial: Rio: Otros (Cuales):
Baño Sanitario: Baño: Letrina: No posee: Otros (Cuales):
Estado constructivo: Buena: Regular: Mala:
Destino final residuales líquidos: Alcantarillado: Pozo séptico: Otros (Cuales):
Destino final residuales sólidos: Recogida local: Vertederos: Otros (Cuales):
Animales domésticos: Perros: Gatos: Otros (Cuales):
Vectores:

DISCUSIÓN Y EVALUACIÓN FAMILIAR:__________________________________________________________________________________________

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