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GRUPO FAMILIAR
Nº NOMBRE Y SEX C.I: EDA F. NAC. PARENTESCO GRADO DE PROFESIÓN/OFICIO DISCAPACIDAD
APELLIDO O D INSTRUCCIÒN TIPO
CANDELARIA
1 F 8.655.910 59 02/02/1964 MADRE SECUNDARIA AMA DE CASA VISUAL
AGUILAR
FRANCISCO
2 M 7.599.870 62 15/04/1961 PADRE SECUNDARIA ALBAÑIL NO APLICA
ALVARADO
LUVIS
3 M 17.796.124 38 30/04/1985 HERMANO BACHILLER MILITAR NO APLICA
AGUILAR
Tipo de ayuda que necesita para mejorar su casa: rehabilitación ____: tipo _______________________________ sustitución ____
SITUACION DE SALUD
ANTECEDENTES ANTECEDENTES FAMILIARES RIESGO DE VIVIENDA A DONDE ACUDE
PERSONALES
Obesidad Diabetes X Dengue Vivienda a orilla de rio o quebrada Chipos Ambulatorio X
Desnutrición Hipertensión arterial X I.T.S. Junto a cable de alta tensión Moscas Consultorio popular
Fármaco dependencia Cáncer Paludismo Zona de derrumbe Ratones Hospital X
Parasitosis Obesidad Enfermedades reumáticas Agua negras o basurero Cucarachas C.D.I.
Violencia intrafamiliar Asma Enfermedades hepáticas Residuos tóxicos Ciempiés Clínica
Escabiosis (sarna) Alergias Parasitosis Tuberías o depósitos de combustible Perros Curanderos
Piodermis (piojos y liendre) Enfermedades cardiacas Enfermedades mentales Zancudos X Gatos Farmacia
Otros: Enfermedades renales Epilepsias Avispas y abejas Murciélagos Otros:
SITUACIÓN DE SERVICIOS
AGUA EXCRETAS BASURA SISTEMA ELÉCTRICO COMBUSTIBLE TRASPORTE
Acueducto o tubería X Poceta a cloacas X Aseo urbano X Publico X Gas X Automóvil privado
Pla publica Poceta a pozo séptico Conteiner publico Planta eléctrica propia Kerosen Buseta X
Camión cisterna Letrina dentro del hogar Quebrada o rio No tiene medidor Eléctrico Moto X
Pozo Letrina fuera del hogar Reciclaje Tomada calle Leña Bicicleta
Rio o quebrada Suelo Quemada Tomada vecino Otros Otro
otros otro Otro Otro
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