REGISTRO DE INSCRIPCIÓN

FECHA DE REGISTRO:
NÚMERO DE CÉDULA

NOMBRES

APELLIDOS

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO EDAD:

GÉNERO: RAZA
AFROECUATORIANO: BLANCO: CHOLO: INDIGENA
FEMENINO MASCULINO MESTIZO: x

OTRO: _______________________________________ MONTUBIO: MULATO: OTRA:

ESTADO CIVIL DISCAPACIDAD: NO: SÍ:

TIPO DE DISCAPACIDAD_______________________________________________
CASADO: DIVORCIADO: SOLTERO:
PORCENTAJE DE
PORCENTAJE DE __________________________________
DISCAPACIDAD
UNION LIBRE: VIUDO: OTRO:
TELÉFONOS CONVENCIONALES TELÉFONOS CELULARES
TELÉFONO 1: ________________________________ TELÉFONO 1: _________________________________

TELÉFONO 2: ________________________________ TELÉFONO 2: __________________________________

CORREOS ELECTRÓNICOS NIVEL DE INSTRUCCIÓN

CORREO 1:
______________________________________________ NINGUNO: PRE-KINDER: KINDER:
CORREO 2:
______________________________________________
FACEBOOK PRIMARIA: SECUNDARIA:
______________________________________________
INSTAGRAM
______________________________________________ ARTESANAL: TÉCNICO: UNIVERSIDAD:
TWITTER
______________________________________________ MAESTRÍA: DOCTORADO: OTRO:
TIK TOK
PROVINCIA DE DOMICILIO CIUDAD DE DOMICILIO

PARROQUIA DE DOMICILIO CASA COMUNAL

DIRECCIÓN DE DOMICILIO

OBSERVACIÓN

NOTA: Autorizo a la Empresa Pública DASE y al Municipio de Guayaquil, usar fotos o videos míos, de mis hijos
o familia, en caso de promoción.

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