Republica Bolivariana De Venezuela

Misión Medica Cubana

Historia Clínica Familiar
ASIC:______________________________ CONSULTORIO:_______________________________ No HC:___________________

FAMILIA:_______________________________________________________________________________________________________________

DIRECCION:____________________________________________________________________________________________________________

ESTADO: ______________________________MUNICIPIO______________________________________ PARROQUIA______________________

1- INTEGRANTES DE LA FAMILIA:

No Nombres y Fecha de Edad Sexo No de cedula Escolaridad Grupo dispensaría Factores de

apellidos nacimiento riesgos y/o
patologías crónicas
1

2
3

10

11

12
2- CARACTERIZACION DE LA FAMILIA:
3- FAMILIOGRAMA:

TAMAÑO (numero de miembros)

Pequeña Mediana Grande
Ontogénesis de la familia
Nuclear Extensa Ampliada
Numero de generaciones
Un generacional Bigeneracional
Trigeneracional Multigeneracional

Etapas de desarrollo de la familia

Formación Contracción
Extensión Disolución

4-CONDICIONESMATERIALES DE VIDA:
Cocina: gas:____ eléctrica:______ leña:____ otra(cuales):__________________________________________
Equipos electrodomésticos básicos refrigerador:____ televisor:_____ ventilador:_____ otra(cuales)___________
5- CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA
Hacinamiento No hacinamiento
Servicio Eléctrico Si No:
Tipo De Vivienda Casa Apartame Habitación Rancho Palafito Otros
nto (cuales)

Material De Construcción Bloque Madera De Tabla Cartón Zinc Otros

(cuales)
Techos Placa Asbesto Aceroli Guano Zinc Otros
(cuales)
Pisos Lozas Cemento Tierra Madera Otros
(cuales)
Abasto De Agua Pozo Acueduct Manantial Rio Otros
o (cuales)
Baño Sanitario Baño Letrina No Posee Otros (cuales)
Estado Constructivo Buena Regular Mala
Destino Final Residuales Líquidos Alcantarillad POZO Otros (Cuales)
o Séptico
Destino Final Desechos Solidos Recogida Vertedero Otros (Cuales)
Local s
Animales Domésticos Perros Gatos Otros (Cuales)
Vectores

Discusión y evaluación familiar _________________________________________________________________________

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