UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

VICERRECTORADO DE BIENESTAR ESTUDIANTIL

DIRECCIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL

Guayaquil, _____de _______________del 2018

Ing. Com.
Otto Villaprado Chávez, MCE.
Vicerrector de Bienestar Estudiantil
Universidad de Guayaquil
Ciudad.-

Yo, _______________________________________________, con cédula # __________________,

con fecha de nacimiento __/__/____, estudiante de la Facultad de
_______________________________________, de la carrera
_______________________________, me dirijo a usted, de la manera más comedida y respetuosa
posible, para solicitar tercera matrícula por:
____Literal f) Cuando por calamidad domestica grave debidamente fundamentada se haya
encontrado impedido de cumplir sus actividades académicas en una de las dos primeras matriculas.
En caso de que la calamidad domestica no se pueda demostrar documentadamente se requerirá un
informe de la Unidad de Bienestar Estudiantil.

____Literal g) Cuando se haya encontrado impedido de cumplir sus actividades académicas por
causa laboral, y por este motivo haya reprobado una de las dos primeras matriculas, siempre que se
acredite con el respectivo certificado del empleador en el que conste el estudiante como afiliado de
dicho empleador. En el caso de trabajadores autónomos, se requerirá informe de la Unidad de
Bienestar Estudiantil.

MOTIVO DE LA SOLICTUD (Describir su condición de manera cronológica)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Período de su calamidad o causa laboral: ___/____/_____ a ____/____/_____ (dd/mm/aa)

Asignatura Período Jornada (matutina/vespertina/nocturna)

X
f irm a

El Vicerrectorado de Bienestar Estudiantil, garantiza la privacidad y confidencialidad de toda la información proporcionada p or el estudiante, la
cual será utilizada exclusivamente como soporte para la creación de su expediente, y posterior revisión del caso por la Dirección de Atención
Integral. Así mismo, en caso de detectarse que los documentos o la información proporcionada por el estudiante son falsos, de inmediato se
procederá a informar a las autoridades competentes, según lo dispuesto en la legislación ecuatoriana.

2-293595 / 2-284337
Cdla. Universitaria Salvador Allende
www.ug.edu.ec
Guayaquil - Ecuador
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
DIRECCIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

HISTORIA CLÍNICA:

FECHA:
_______________

APELLIDOS:___________________________________ NOMBRES:_______________________

CÉDULA DE IDENTIDAD:_______________EDAD:______ SEXO:______ ETNIA:_______________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________________

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:_____________________________________ TELÉFONO:__________

TELÉFONO CONVENCIONAL: CELULAR:_________________

________________________
CON QUIÉN VIVE ?: ______________________________________________________________________

DOMICILIO DE LA FAMILIA:________________________________________________________________
PROVINCIA CANTÓN CALLE #

FACULTAD:___________________ ESCUELA:____________________ SEMESTRE:____________

LUGAR DE TRABAJO: SUELDO $______________

DIRECCIÓN DEL TRABAJO:

TELÉFONO CONVENCIONAL: _______________________________________ CELULAR: ______________

AFILIADO AL SEGURO SOCIAL: SI ____ NO ____

TIPO DE DISCAPACIDAD:_________________________ (En caso de tenerla) PORCENTAJE:_________

GRUPO SANGUÍNEO:__________________

CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________________________________________

MOTIVO: ________________________________________________________________________________

CIERRE DE CARPETA POR:__________________________________________________________________

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

INDICAR NÚMERO TELEFÓNICO PARA LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA ______________________________________

 DATOS FAMILIARES Y SOCIO ECONÓMICOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRE DEL PADRE EDAD:

PROFESIÓN U OCUPACIÓN

NOMBRE DE LA MADRE EDAD:

PROFESIÓN U OCUPACIÓN

ESTADO CIVIL DE LOS PADRES HERMANOS

EL ESTUDIANTE DEPENDE ECONOMICAMENTE :

PADRE MADRE AMBOS PROPIO OTROS

EN CASO DE SER OTRA DE OTRA PROVINCIA,

¿QUÉ MONTO RECIBE MENSUAL?

INGRESO APROXIMADO DEL GRUPO FAMILIAR

SITUACIÓN HABITACIONAL Y DATOS DE LA VIVIENDA

EN ESTUDIANTE VIVE EN CASA : PROPIA ALQUILADA

TIPO DE CONSTRUCCIÓN:

HORMIGÓN MADERA LADRILLO CAÑA MIXTA

ADOBE OTRO

CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS:

AGUA ENERGÍA ELÉCTRICA TELÉFONO INTERNET TV CABLE

BIENES QUE POSEE EL GRUPO FAMILIAR

BIENES: NEGOCIO INDUSTRIA TALLER ARTESANAL

TIENDA RESTAURANTE ALMACÉN

OTROS ESPECIFIQUE

TERRENOS: UBICACIÓN/EXTENSIÓN

VEHÍCULOS: NÚMERO DE VEHÍCULOS USO FAMILIAR

TRABAJO

ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CULTURALES DEL ESTUDIANTE

PRACTICA ALGÚN DEPORTE

ATLETISMO BASQUET FÚLBOL NATACIÓN

VOLEY TRIATLÓN CICLISMO OTRO

PRACTICA ALGUNA ACTIVIDAD CULTURAL DANZA TEATRO

ESCRIBE: CUENTOS NOVELAS POEÍA

INSTRUMENTO MUSICAL OTROS