ENCUESTA PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION SOCIO ECONOMICA (Para el rea de saneamiento a nivel rural)

DATOS GENERALES: Provincia: Cantn: Parroquia: Comunidad:

Tipo Familia (como se auto define): Blanca: __ Mestiza:__Indgena: __ Afro ecuatoriana: __ Apellido de la familia: _____________________________ Principal actividad econmica de la familia: Agricultura ___ Ganadera __ Comercio__ Microempresa __ Artesanas ___ Turismo ___ Otros ____________ (Especificar) Fecha de la encuesta: ____________ Responsable:__________________

No. de miembros que habitan en la casa: Total _______ No. Menores de 5 aos Cuantos trabajan Jubilados Ingresos: Miembros Padre Madre Hijos mayores de 18 aos Hijos menores de 18 aos Otros Otros ingresos Arriendo de propiedades Ingresos de familiares fuera del hogar Subsidios del Estado (bonos) Otros US$/ao US$/ao Hombres Mujeres Nios/as

Salud: Principales enfermedades que afectan a los nios/as: Diarrea ( ) Parasitosis ( ) Respiratorias ( ) Infecciosas ( ) Otras ( ). Nmero de nios/as muertos en el ltimo ao: ..... Causas . Cuando los nios enferman asisten a: Hospital ( ) Centro de Salud ( ) Subcentro ( ) Otro ( ) (especificar) Ninguno ( ) Conoce las causas de la diarrea Si ( ) No ( ) Cual................. Conoce las formas de prevenir la diarrea Si ( ) No ( ) Cual................. Cmo curar la diarrea............................... Cuanto le cuesta a la familia curar a un enfermo de diarrea US$ . Cuantos miembros de la familia se enfermaron de diarrea en los 2 ltimos meses .. Servicios Sanitarios: a) Agua: La familia cuenta con servicio de agua mediante: red pblica ( ) grifos pblicos: ( ) pozos: ( ) tanqueros: ( ) Vertiente: ( ) Otros: ( ) Cual................... Est satisfecha con el servicio que recibe actualmente Si ( ) No ( ) Por qu . La calidad del agua que recibe es buena Si ( ) No ( ) Recibe en forma continua y en cantidad suficiente Si ( ) No ( ) Tiene medidor Si ( ) No ( ) Cuanto consume mensualmente M3/mes ...... Cuanto paga US$/mes .............. Compra agua embotellada para beber Si ( ) No ( ) Cuanto paga US$/mes .......... La familia acarrea agua Si ( ) No ( ) No. promedio de horas por da que destina la familia al acarreo de agua............. Cuantos miembros de la familia acarrean el agua............... Quines: Hombre ( ) Mujer ( ) Nios en edad escolar ( ) En caso de acarreo o compra: cantidad de agua utilizada por la familia en litros/da..... Cuanto paga mensualmente por el agua que compra US$.............. b) Disposicin de excretas y basuras: La familia cuenta con sistema de disposicin de excretas: Red pblica( ) Letrina ( ) Fosa sptica ( ) No tiene (a cielo abierto) .. Si la familia tiene letrina, la utiliza Si ( ) No ( ) Por qu.. La letrina llena sus expectativas de saneamiento Si( ) No( ) Por qu .. La Red Pblica (de ser el caso), tiene tratamiento es por?: Lagunas ( ), Fosa Sptica ( ), Reactores ( ), Descarga Directa ( ); Otros: ___________ La familia cuenta con servicio de recoleccin de los desechos slidos Si ( ) No ( ) Si no cuenta con recoleccin, dispone la basura: a cielo abierto ( ) a Ros ( ) a Quebradas ( ) la Quema ( ) la Entierra ( ) la Recicla ( ) Situacin ambiental: Usa qumicos para los cultivos Si ( ) No ( ), Distancia de los cultivos al cuerpo de agua............

Hbitos y costumbres: La familia almacena el agua: Dentro de casa ( ), Fuera de casa ( ), con tapa ( ) sin tapa ( ) La familia hierve el agua para beber Si ( ) No ( ) La familia utiliza algn mtodo para desinfectar el agua Si ( ) No ( ) La familia practica la costumbre de lavarse las manos antes de comer Si ( ) No ( ) La familia lava los alimentos antes de comerlos Si ( ) No ( ) La familia se lava las manos despus de hacer sus necesidades fisiolgicas Si ( ) No ( ) Organizacin: Los miembros de la familia pertenecen a alguna organizacin Si ( ) No ( ) Quien: Hombre ( ) Mujer ( ) La familia participa en la toma de decisiones para el servicio de agua y saneamiento Si ( ) No ( ) Quien: Hombre ( ) Mujer ( ) La familia recibi capacitacin en salud e higiene Si ( ) No ( ) Quien: Hombre ( ) Mujer ( ) Hijos ( ) Utiliza las destrezas aprendidas Si ( ) No ( ) A que uso destina el agua: Higiene personal ( ) Lavado de ropa ( ) Riego ( ) Otros:_______ Reutiliza el agua de desecho: No ( ) Si ( ) en qu? _____________ Participacin de la comunidad: La familia conoce las caractersticas del sistema Si ( ) No ( ) Quien: Hombre ( ) Mujer ( ) A la familia se le consult sobre los costos del servicio Si ( ) No ( ) La familia est dispuesta a contribuir para mejorar el servicio Si ( ) No ( ): Con cuanto US$...... y/o con mano de obra Si ( ) No ( ) Tarifas: Paga actualmente por el servicio de agua y/o alcantarillado Si ( ) No ( ) Cuanto US$/mes..... US$/ M3.... Considera que esa tarifa es adecuada con el servicio que recibe Si ( ) No ( ) Si se mejora el servicio en cobertura, calidad y continuidad, estara dispuesto a pagar la tarifa real? Si( ) No( ); Cuanto $ ____________

TAMAO DE LA MUESTRA
No. de conexiones y/o familias 50 o menos 100 150 200 250 300 350 400 450 500 600 700 800 900 1000 1500 Nmero de encuestas 34 52 63 70 75 79 83 85 87 89 92 94 95 96 97 101

Nota: Esta encuesta se deber aplicar en todas las localidades de una manera aleatoria cubriendo toda el rea geogrfica de la localidad.