CUESTIONARIO PARA EL PANEL

Por favor llene el siguiente cuestionario. La información que contenga es

confidencial.

Nombre: _____________________________________ Fecha: _____________

ANTECEDENTES GENERALES
Domicilio: _______________________________ Colonia: _________________
Entre: _______________ y ________________ Código Postal: _____________
Teléfono: ______________________________
Fecha de nacimiento: ______________________ Edad: ___________________

Estado Civil: Soltera ( ) Casada ( ) Divorciada ( ) Viuda ( )

Ocupación: Ama de casa ( )

Otro ( ) ¿En qué y dónde? ______________________________

Escolaridad: Primaria ( )
Secundaria ( )
Preparatoria ( )
Universidad ( )

¿Tiene hijos? Sí ( ) No ( )
¿Cuántos y de que edades? _________________________________________

¿Tiene algún pariente que trabaje en la industria de alimentos? Sí ( ) No ( )

¿En cuál industria y que giro es? ______________________________________

HISTORIAL CLINICO

1. ¿Está en alguna dieta especial?

Baja en colesterol ( ) Baja en sal ( ) Ninguna ( )

Alta en calorías ( ) Baja en calorías ( ) Otra ____________

2. ¿ Padece alguna enfermedad?

Sí ( ) No ( )

¿Cuál? _________________________________________________________

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 3. ¿Tiene alguna enfermedad que pueda afectar sus sentidos?
Vista No ( ) Sí ( ) ¿Cuál? __________________________
Olfato No ( ) Sí ( ) ¿Cuál? __________________________
Oído No ( ) Sí ( ) ¿Cuál? __________________________
Gusto No ( ) Sí ( ) ¿Cuál? __________________________

4. ¿Consume algún medicamento?

¿Cuál? __________________________________________________________

¿Con que frecuencia? ______________________________________________

5. Presenta algún tipo de alergia a:

a) Medicamento ( )
b) Alimento ( )
c) Animales ( )
d) Otros ¿Cuál? ______________________________________________
e) Ninguno ( )

5. ¿Tiene dentadura postiza o falta de algún diente o muela? Sí ( ) No ( )

6. ¿Fuma? No ( ) Sí ( )
¿Cuántos cigarrillos al día? ________________________________________

HABITOS DE CONSUMO

1. Acostumbra consumir

Galletas saladas No ( ) Sí ( ) ¿Cuántas veces a la semana? _______

Pan No ( ) Sí ( ) ¿Cuántas veces a la semana? _______

Leche No ( ) Sí ( ) ¿Cuántas veces a la semana? _______

Queso No ( ) Sí ( ) ¿Cuántas veces a la semana? _______

Comida preparada
Congelada (flautas, tamales,
burritos, etc. ) No ( ) Sí ( ) ¿Cuántas veces a la semana? _______

Carne de res No ( ) Sí ( ) ¿Cuántas veces a la semana? _______

Confidential Information
 Carne de puerco No ( ) Sí ( ) ¿Cuántas veces a la semana? _______

Carne de pollo No ( ) Sí ( ) ¿Cuántas veces a la semana? _______

Jamón No ( ) Sí ( ) ¿Cuántas veces a la semana? _______

Salchichas No ( ) Sí ( ) ¿Cuántas veces a la semana? _______

Chorizo No ( ) Sí ( ) ¿Cuántas veces a la semana? _______

2. ¿Qué marcas de alimentos conoce?

3. ¿Qué marcas de alimentos consume?

________________________________________________________________

4. ¿Le desagrada en particular algún alimento? Sí ( ) No ( )

¿Cuál? ______________________________

5. ¿Le gustaría participar en degustaciones de alimentos? Sí ( ) No ( )

Confidential Information
 4. A continuación se menciona una lista de productos ordenados dentro de
varias categorías. Con ayuda de las descripciones que se encuentran en la parte
superior, circule la que mejor describa su agrado o desagrado con respecto a
dichos productos. En caso de no conocer el producto marque si nunca lo ha
probado o si no le gustaría probarlo.

No me gusta ni me
Me gusta bastante
Jamás lo probaría

extremadamente

extremadamente
moderadamente

moderadamente
Me disgusta

Me disgusta
Me disgusta

Me disgusta
Nunca lo he

ligeramente

ligeramente
Me gusta

Me gusta
Me gusta

bastante
probado

disgusta
Tipo de
Categorías
producto

Jamones 11 10 De pierna 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Virginia 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Americano 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 De pavo 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Salchichas 11 10 De cerdo 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 De pavo 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Rellenas 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Hot dog 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Frankfurt 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Cocktail 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Viena 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Para asar 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Yoghurts 11 10 Natural 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 De frutas 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Light 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Para beber 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Quesos 11 10 Fresco 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Panela 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Amarillo 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Oaxaca 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Chihuahua 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Manchego 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Doble crema 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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 No me gusta ni me
Me gusta bastante
Jamás lo probaría

extremadamente

extremadamente
moderadamente

moderadamente
Me disgusta

Me disgusta
Me disgusta

Me disgusta
Nunca lo he

ligeramente

ligeramente
Me gusta

Me gusta
Me gusta

bastante
probado

disgusta
Tipo de
Categorías
producto

Crema 11 10 Crema ácida 9 8 7 6 5 4 3 2 1

11 10 De leche 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Comida 11 10 Flautas 9 8 7 6 5 4 3 2 1
preparada 11 10 Tamales 9 8 7 6 5 4 3 2 1
congelada 11 10 Burritos 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Tinga 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Barbacoa 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Postres 11 10 Flan 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 Gelatina 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Bebidas 11 10 De café 9 8 7 6 5 4 3 2 1
11 10 De soya 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Gracias

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