UNIVERSIDAD FILANTROPICA INTERNACIONAL

PSICOLOGIA

No. de Expediente: _________________________ Fecha: ____________________

Nombre del entrevistador: _________________________ Hora:_________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:______________________________________________ Sexo: H ( ) M( )
Edad:_______ Religión: __________ Nacionalidad _________ Estado Civil:___________
Lugar de Nacimiento: _____________________________ Fecha: ___________________
Lugar de Residencia: ______________________________________________________
Ocupación:________________________Escolaridad:_____________________________
Domicilio: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________ Teléfono (s): ______________________________

DATOS FAMILIARES.
Nombre del familiar responsable, tutor o representante
legal:___________________________________________________________________
Edad:_________Dirección:__________________________________________________
________________________________________________________________________
Teléfonos:________________________ Parentesco o vínculo:______________________

DATOS SOCIOECONÓMICOS.

ESTRUCTURA FAMILIAR INGRESO FAMILIAR MENSUAL

NO. DE PERSONAS
(marque una de las opciones)
De 1 a 2 integrantes
De 3 a 4 integrantes
De 5 a 6 integrantes
De 7 a 8 integrantes
De 9 o más integrantes
De 1 a 2 integrantes mayores
de 60años
Indigente o abandonado
INGRESOS
(marque una de las opciones)
Sin ingresos o menos de 1
salario mínimo
De más de un salario mínimo
De 2 salario mínimos
De 3 salarios mínimos
De 4 salarios mínimos
De 5 o más salarios mínimos
Indigente o abandonado
(marque una de las opciones)
Sin vivienda, choza
Rentada
Prestada
Interés social
Propia de teja y adobe
Propia de concreto techo de lámina
Propia sin acabados
Propia con acabados
TIPO DE VIVIENDA
CONSUMO DE SUSTANCIAS

TIPO DE INGRESO:
( ) Voluntario
( ) Recomendación
( ) Involuntario
( ) Reinsidencia
Observación:_______________________________________________________

MOTIVO DE INGRESO:
( ) Alcoholismo
( ) Farmacodependencia
( ) Drogadicción
Observación______________________________________________________________

Bajo protesta de decir verdad manifiesto que el/los tipo(s) de sustancia(s)

psicoactiva(s) a la(s) que soy adicto(a) son:
Alcohol
Marihuana
Disolventes o inhalables
Alucinógenos
Opio o Morfina
Anfetaminas
Rohypnol
Basuco o Pasta base
Cristal (metanfetaminas)
Tranquilizantes
Sedantes
Opiáceos (analgésicos narcóticos)
Cocaína
Otra (s):

¿Por cuánto tiempo has consumido?

Alcohol___________________________Droga:_________________________________

¿Por cuántos tiempo consume en forma excesiva?

Alcohol___________________________Droga ________________________________

Normalmente consume: _____ (1) Sólo _____ (2) Acompañado ______(3) Ambas

El lugar donde consume normalmente es: ___(1) Público ___(2) Privado ___(3) Ambas

Una vez que empieza a consumir alcohol/drogas, ¿puede detener su consumo

voluntariamente? _____(1) SI _____ (2) NO

Número de días de consumo en la semana: __________________________________

Mensualmente, ¿qué porcentaje de su sueldo utiliza en comprar?

______________ Alcohol ________________ Droga

DISPONIBILIDAD AL CAMBIO

¿Ha recibido algún tipo de tratamiento o ayuda para resolver sus problemas de
alcohol o droga? _____ (1) No, nunca. _____ (2) Si.

¿Cuántos? ________ ¿Cuáles?

Alcoho
Tipo de tratamiento/ayuda Droga
l
Centro de desintoxicación
Tratamiento de consulta externa
Internamiento
Tratamiento médico
Tratamiento psiquiátrico
Grupos de autoayuda

¿Ha llevado con anterioridad alguna modalidad de tratamiento en el CENTRA?

Si ( ) No ( )
En caso de ser afirmativo ¿Cuál fue el motivo por el que abandonó el
CENTRA?
1 semana o menos
1 semana a 1 mes
1 a 3 meses
3 meses o mas
¿por cuanto tiempo?:
Conclusión del tratamiento
Baja Voluntaria (alta voluntaria)
Baja obligatoria por parte del CENTRA (baja
médica, baja terapéutica y expulsión).
Abandono sin previo aviso (fuga)
Otra ( ) diga cual:

¿Qué tan seguro, de 1 a 10 puntos, se siente de lograr no consumir alcohol/drogas?

_______________

De acuerdo con la siguiente escala, señale la opción que mejor describa su

consumo de alcohol/droga durante los últimos 12 meses (marque sólo una opción):
Tipo de problema Alcohol Droga
1. Sin problema.
2. Un pequeño problema (estoy preocupado al respecto,
pero no he tenido ninguna experiencia negativa).
3. Un problema (he tenido algunas experiencias
negativas, pero ninguna que puede considerarse seria).
4. Un gran problema (he tenido algunas consecuencias
serias).

Desde que el consumo de alcohol/droga se ha convertido en un problema, ¿cuál es

el mayor tiempo que se ha propuesto no consumir y no ha consumido nada de
alcohol/droga? (Mayor periodo de abstinencia)__________________________________
¿Cuándo ocurrió? _________________ (Mes y Año)
¿Por qué se abstuvo en esa ocasión? _________________________________________

Actualmente, ¿qué tan importante es para usted dejar de consumir alcohol/droga?

_____ (1) Nada importante _____ (2) Poco importante _____ (3) Algo importante
_____ (4) Importante _____ (5) Muy importante

Mencione dos razones por las cuales es importante para usted dejar de consumir:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué tan satisfecho está con "su forma (estilo) de vida" en este momento?
___ (1) Muy satisfecho ____ (2) Satisfecho ____ (3) Inseguro ____ (4) Insatisfecho
___ (5) Muy insatisfecho

¿Cuáles son sus metas para el futuro?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

SITUACION SOCIAL-FAMILIAR

Con quien vive actualmente (marque las opciones necesarias):

_____ (1) Esposo(a) _____ (2) Hijos _____ (3) Padres _____ (4) Hermanos
_____ (5) Amigos _____ (6) Parientes _____ (7) Solo _____ (8) Otros

En los últimos 12 meses, ¿ha tenido algún conflicto familiar grave?

____ (1) No ____ (2) Si
¿Cuál? _________________________________________________________________

¿Alguna de las personas que se enlistan a continuación ha usado algún tipo de

droga?
¿Ha tenido problemas
SI/NO ¿Qué sustancia? con alguna? ¿Cuál?
1) Papá
2) Mamá
3) Hermano(a)
4) Amigo
5) Algún familiar que vive contigo.
6) Pareja

Cuando está con amigos o familiares, ¿éstos lo presionan a consumir alcohol o

droga?
_____ (1) No. _____ (2) Sí, pero sólo mis amigos.
_____ (3) Sí, pero sólo mi familia. _____ (4) Sí, tanto mis amigos como mi familia.
Entre sus amigos o familiares, ¿quiénes lo ayudarían a cambiar su consumo de
alcohol/drogas? _________________________________________________________

HISTORIA LABORAL

Si trabaja, ¿a qué se dedica? __________________________________

¿Cuánto tiempo tiene trabajando en su empleo actual? ___________________________

En los últimos 12 meses, ¿cuántos días no trabajó como resultado del consumo
alcohol y/o droga? (De 0 a 365 días.) ________________________________________
En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces perdió el empleo como resultado de
consumir alcohol o droga?
________________________________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR

¿Asiste a la escuela de forma regular? _____ (1) No _____ (2) Si

¿Debe alguna materia? _____ (1) Sí, Iregular _____ (2) No, Regular
¿Cuántas? _______________

Actualmente, ¿cómo considera su desempeño escolar?

1) Muy bueno 2) Bueno 3) Regular 4) Malo 5) Muy malo

¿Ha interrumpido sus estudios durante seis meses o más? ___ (1) No ___ (2) Si
¿Cuál fue el motivo?_________________________________________________
¿Cuántos días ha faltado a la escuela durante este año escolar?
_____ (1) Ninguno ____ (2) 1 a 2 días ____ (3) 3 a 5 días ___ (4) 6 o más días.
¿Cuál es el motivo de las faltas?_____________________________________________
¿Ha tenido algún problema serio en la escuela relacionado con su consumo de
alcohol/droga? _____ (1) Si _____ (2) No
¿Cuál? _________________________________________________________________

ESTADO DE ANIMO

¿Se siente triste con frecuencia? ____ (1) No ____ (2) Si

¿Cuáles son las causas?____________________________________________________

¿Ha tenido alguna vez en su vida ideas suicidas? (1) ____No (2) ____Si
¿Cuándo?_______________________________________________________________

¿Ha tenido alguna vez en su vida intentos suicidas? (1) ___No (2) ____Si
¿Cuándo? _______________________________________________________________

¿Se siente ansioso con frecuencia? (1) ____No (2) ____Si

¿Porqué?________________________________________________________________
ESTADO DE SALUD

¿Está siendo atendido por algún problema de salud en la actualidad?

(1) No____ (2) Si_____ ¿Cuál? ____________________________________________

¿Ha estado hospitalizado a consecuencia de ésta?____________________________

¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está

automedicando?
_____ (1) No ____ (2) Si
¿Qué medicamente ingiere, cada cuándo y por qué?
________________________________________________________________________
En los últimos 12 meses, ¿cuántos días estuvo en el hospital por problemas
relacionados con el consumo de alcohol/droga?______________________________

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Comunicacion: ( ) Estable ( ) Intermitente ( ) Nula

Discurso: ( ) Verborreico ( ) Fluido ( ) Pausado
Contexto: ( ) Coherente ( ) Incoherente
Mensaje: ( ) Concreto ( ) Fantasioso
Nivel de atención: ( ) Centrado ( ) Disperso ( ) Nulo

Ubicación tres esferas:

( ) Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona

Observaciones:___________________________________________________________
________________________________________________________________________

FAMILIOGRAMA:

Observaciones:___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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HISTORIA SEXUAL:

( ) Heterosexual ( ) Homosexual ( ) Bisexual

Observaciones:___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 ESTADO FÍSICO EN QUE SE PRESENTA.
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________________________________________________________________________
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PADECIMIENTO ACTUAL (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

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Sustancia de Consumo Inicial:

Sustancia de Consumo Principal:
Sustancia de Consumo Secundario:

RESULTADO DE PRUEBAS APLICADAS

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OBSERVACIONES Y CONCLUSION
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DIAGNÓSTICO CIE-10
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Las valoraciones realizadas en la presente hoja de ingreso, son hechas con apego a los puntos 7.1, 7.2, 7.3,
8.1, 8.2, 8.2.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.3.1, 8.2.3.2, 8.2.3.3, 8.2.3.4, 8.2.3.5, 8.2.3.5, 8.2.3.6, 8.2.4, 9.1.2.1, 9.1.2.5,
9.1.2.6, 9.1.2.7. de la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, “para la prevención, tratamiento y
control de las adicciones.

NOMBRE Y FIRMA FIRMA Y NOMBRE DEL

DEL VALORADO (A) FAMILIAR O
REPRESENTANTE LEGAL

PSIC.