INSTITUCIN EDUCATIVA NGELA MORENO DE GLVEZ

FICHA DIAGNOSTICA PSICOPEDAGOGICA TUTORIA

Grado y Seccin: _______

1. DATOS PERSONALES:
1.1
1.2
1.3
1.4

Apellidos y Nombres: ______________________________________________________________________DNI: ___________

Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________________Sexo M( ) F( ) Edad: ____
Direccin: __________________________________________________________________________Distrito: ______________
Nmeros de telfonos fijo/mvil:_____________________________________________________________________________

2. DATOS FAMILIARES:
PARENTESCO

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

GRADO DE
INSTRUCCION

ESTADO CIVIL

OCUPACION

TRABAJA
(SI/NO)

PADRE
MADRE
HERMANO (A)
HERMANO (A)

3. MBITO FAMILIAR:
3.1 Con quin vives?
Con pap y mam ( )
Slo con mam ( )
Slo con pap ( )
Hermano(a) ( )
Slo ( )
Abuelo(a) ( )
Otros: ______________________________________________
3.2 Quin se encarga de tu educacin?
Pap y mam ( )
Pap ( )
Mam ( )
Hermano(a) ( )
T mismo ( )
Otros: ___________
3.3 Cmo describiras a tu familia?
Armoniosa ( )
Conflictiva ( )
Regular ( )
3.4 Qu problemas presenta tu hogar?
Falta de comunicacin ( )
Violencia familiar ( )
Problemas econmicos ( )
Problemas de salud ( )
Problemas de alcohol ( )
Otros: _______________________________
3.5 Cmo es la relacin con tus padres?
Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( ) Por qu? _______________________________________________________
3.6 A quin acudes cuando tienes problemas?
Pap y mam ( )
Pap ( )
Mam ( )
Hermano(a) ( )
Amigo(a) ( )
Nadie ( ) Otros: _________
3.7 Te agrada estar en casa?
Si ( )
No ( ) Por qu? ____________________________________________________________________
3.8 Cmo te sancionan/castigan?
Gritos ( ) Golpes ( ) Quitan lo que ms me gusta ( ) No me dicen nada ( )
Otro: ___________________
3.9 Cmo te llevas con tus hermanos(as)?
Bien ( )
Mal ( )
Regular ( ) Por qu? ___________________________________________________
3.10 Tienes responsabilidades dentro de tu casa? No ( ) Si ( ) Cules?
_________________________________________________________________________________________
3.11 Qu normas de convivencia tiene tu familia? ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
4. REA ACADMICA:
4.1 Eres nueva en el colegio? No ( )
Si ( ) De qu Institucin Educativa provienes?:_____________________
Por qu te trasladaron? __________________________________________________________________________
4.2 Cmo consideras que es tu rendimiento escolar?
Deficiente ( )
Regular ( )
Aceptable ( )
Bueno ( )
Excelente ( )
4.2 Repetiste alguna vez el ao escolar? No ( ) SI ( ) Por qu?_____________________________________
4.3 Tienes hbitos de estudio Si ( ) No ( )
4.4 Que tcnicas o estrategias de aprendizaje prcticas?
Subrayado ( ) Resumen ( ) Repaso ( ) Elaboracin de esquemas ( ) Comprensin de lectura ( )
Fichas ( ) Otros: _____________________________________________________________________________

4.5 Estas conforme con los resultados de tus estudio? Si ( ) No ( ) Por qu?: __________________________
4.6 Te das cuenta que aprendes mejor?
Escuchando ( ) Mirando ( ) Haciendo ( )
4.7 Cmo te consideras?
Activa, espontnea ( ) Piensas antes de actuar ( ) Metdica, reflexiva ( ) Practica, eficaz ( )
4.8 Cuntas horas diarias dedicas al estudio? _______hora(s)
4.9 Quin te apoya con tus tareas? __________________________________________________________________
4.10 En qu rea(s) presentas dificultad? ______________________________________________________________
4.11 En qu rea estas bien/agrada? _________________________________
4.12 Qu haces en tu tiempo libre?
Salir con tus amigos(as) ( ) Internet ( ) Escuchar msica ( ) Leer ( ) Jugar ( ) Bailar ( )
Deporte ( )
Otros: ___________________________________________________________________________________________
4.13 En qu casos usas internet?
Tareas ( )
Buscar informacin ( )
Redes sociales ( )
Jugar ( ) No uso ( ) Otros. _______________
5. RELACIN PERSONAL SOCIAL:
5.1 Cmo es la relacin entre tus compaeras? Buena ( ) Mala ( ) Regular ( ) Por qu?______________________
5.2 Tienes amigas? Si ( ) No ( )
5.3 Vas a discoteca? No ( ) Si ( ) Con quienes vas? ______________
5.4 Trabajas? No ( ) Si ( ) En qu?_______________________ Dnde?__________ En qu horario?_____
5.5 Alguna vez pensaste en quitarte la vida Si ( ) No ( ) Hace cunto tiempo? __________
5.6 Estas satisfecha con tu cuerpo? Si ( ) No ( ) Por qu?____________________________________________
6. HBITOS
SUEO
6.1 Tienes problemas para dormir? Si ( ) No ( )
6.2 Cuntas horas duermes? _____ horas
ALIMENTACIN
6.3 Cmo es tu apetito? Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
6.4 Tienes algn problema en tu alimentacin? No ( ) Si ( ) Cul? _____________________________________
6.5 Qu alimentos consumes?
Desayuno ( )
Refrigerio ( )
Almuerzo ( )
Lonche ( )
Cena ( )
6.6 Qu alimento(s) consumes ms?
Carnes ( ) Verduras ( ) Leche ( ) Menestras ( ) Frutas ( ) Cereales ( ) Otros: __________________
SUSTANCIAS
6.7 Alcohol: Una vez a la semana ( )
Cada 15 das ( )
Una vez al mes ( )
Nunca ( )
6.8 Drogas: Una vez a la semana ( )
Cada 15 das ( )
Una vez al mes ( )
Nunca ( )
6.9 Cigarro: Una vez a la semana ( )
Cada 15 das ( )
Una vez al mes ( )
Nunca ( )
7. REA DE SALUD:
7.1 Qu enfermedades/operaciones/accidentes tienes o tuviste?
_________________________________________________________________________________________________
7.2 Qu tipo de enfermedad sufres frecuentemente?
Respiratorias ( ) Estomacales ( )
Alergia ( ) Visin ( ) Auditivo ( ) Otros: __________________________
7.3 Tomas algn medicamento? No ( ) Si ( ) Cul?________________________________
8. PSICOSEXUALIDAD:
8.1 Quin te informo sobre sexualidad?
Padres ( )
Madre ( )
Tutor(a) ( )
Amigo(a) ( )
Otros: _______________
8.2 Tienes enamorado (a)? No ( ) Si ( ) Desde cundo?____________
8.3 Cmo describes tu relacin? Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
8.4 Has tenido relaciones sexuales? No ( ) Si ( ) Usas mtodo anticonceptivo No ( ) Si ( ) Cul?____________
9. PROBLEMA ACTUAL:
9.1 Consideras que tienes algn problema ahora?
Con tu familia ( ) En el colegio ( ) Con tus profesores ( ) Con tus amigos ( ) Otros: ______________________
10. TUTORA :
10.1 Qu temas te gustara trabajar en tutora? __________________________________________________________
10.2 Cmo te gustara que fueran las clases de tutora? ___________________________________________________
10.3 Cmo te gustara que sea tu tutor (a) ______________________________________________________________
Tarma, ___de _______________del 2016