INSTRUMENTO DE VALORACIN INDIVIDUAL POR PATRONES

FUNCIONALES DE MARGORY GORDON

Nombre usuario (a):____________________________________ Edad: _________ Sexo: ______
Ocupacin: _________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________
Peso: ______ Talla: ______ T/A: ______ Temperatura: ______ F/C: _______
F/R: _____

1. PATRN PERCEPCIN DE SALUD-MANEJO DE SALUD.

Cmo considera su estado de Salud actual?
Malo
Regular
Bueno
En qu momento acude al Mdico?
Siempre que tengo cita _____

Excelente______

Solo cuando estoy Enfermo_____

Realiza alguna de las siguientes actividades de favorezcan a mantener su estado de salud

Con que frecuencia?
Siempre

Casi
siempr
e

A
veces

Casi
nunca

Nunca

Ejercicio
Alimentacin Adecuada
Evitar consumo de sustancias
nocivas y adictivas
Auto Examen Mamario

Usted fuma?

Si____
No____

Cuntos cigarrillos al da?____

Ingiere Bebidas Alcohlicas?

Si___
Solo en fiestas?___
Con que frecuencia?
Nunca___
Una vez al mes o menos___
4 o ms veces por semana___

A qu edad comenz a fumar?____

No___

2-4 veces al mes___

2-3 veces por semana___

Cuntas copas se toma en un da tpico o comn de los que bebe (Cubas, cerveza, cocteles o a
cualquier otra bebida que contenga alcohol)?
1 2 ___
3 4___
5 6___
7 9 ___
10 o ms ___

Exploracin Fsica.
Expresin: Triste___
Otro_________

Apariencia Fsica.
Marcha: Claudica___
Vestido: Limpio___
Zapatos: Limpio___

Alegre___

Dolor___

Fatiga___

Cansado (a) ___

Erguido___
Sucio___ Buena condicin____
Sucio___ Buena condicin____

Indiferente___

Encorvado___
Mala condicin____
Mala condicin____

2. PATRN NUTRICIONAL- METABLICO.

Cuntas comidas realiza en un solo da (Hogar y/o Calle)?

________

Consume Alimentos en la Calle?

S___
No___

Cmo considera su apetito?

Normal___
Exagerado____

Escaso___

Nulo____

Utiliza algn tipo de suplemento alimenticio?

S___
No___

De los Siguientes Alimentos Con qu frecuencia los Consume?

1- 3 Das a
la semana

4-5 Das a
la semana

6-7 Das a
la semana

Carne: Res, Cerdo, Hgado, Atn,

Pescado, Pollo sin piel, Ternera.
Frutas y verduras de temporada.
Cereales: Avena, Trigo, Arroz,
Centeno, Maz.
Lcteos: Leche, Queso, Yogurt.
Lpidos: Gorditas, Quesadillas,
Hamburguesas.
Comida chatarra: Dulces,
Frituras, Refrescos.
Acostumbra comer entre Comidas?
S___
No___

Habitualmente Qu tipo de Lquido y que cantidad consume durante el da? (Opcin mltiple
vasos de aproximadamente 250 ml)
Agua___
Refresco____
Caf____
Jugo____
Leche____
Otros_________

 Cuntas veces se cepilla los dientes al da?

__________

Tiene Problemas dentales?

Si___
Cules?_______________________________________
No___

Exploracin Fsica.
Complexin Fsica: Delgado(a) ___
Atltico____
Robusto____
Estado Nutricional: Desnutrido___
Nutrido___ Sobrepeso____ Obeso___
Cabello: Peinado___ Despeinado___ Limpio___ Sucio____
Piel: Hidratada___ Deshidratada____ Ciantica___ Turgente____
Lesiones_______________________________________________________
Coloracin__________________ Manchas____________________________
Uas: Limpias___ Sucias___ Largas___ Cortas___ Onicomicosis______
Dientes: Limpios____ Sucios____ Caries___

3. PATRN ELIMINACIN.
Aproximadamente Cuntas Veces Orina al da?
_______________

Caractersticas de la orina:
Color

Olor

Turbidez

Tiene alguna molestia al orinar?

S_____
No____

Ha utilizado algn tipo de ayuda para orinar?

Si___
Cul?_______________________________________
No___

Cuntas veces defeca en un da?

De 0 a 1___
De 2 a 3___

4 o ms ____

Utiliza algn tipo de ayuda para defecar (Laxantes, pastillas, alimentos)?

S____ De qu tipo?_________________________________________
No____

4. PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO.

Considera que tiene energa suficiente para realizar sus actividades diarias?
S_____
No____

Realiza algn deporte?

S_____ Cul?____________________
No____

Cuntas veces a la semana?

____________
Durante cunto tiempo?
____________
Requiere de algn tipo de ayuda para Realizar las siguientes actividades?
Tiene
completo
Autocuidado

Necesita el
uso de algn
equipo o
dispositivo

Requiere
ayuda o
supervisin de
otra persona

Requiere
ayuda de otra
persona y
equipo o
dispositivo

Es
dependiente
y no
colabora

Baarse
Alimentarse
Vestirse
Vivir solo
Cocinar
Movilidad
general
Salir de
hogar

su

5. PATRON SUEO-DESCANSO.

Al llegar a la cama Presenta problemas para dormir?

S___
A qu lo atribuye?______________

Toma algn medicamento para dormir?

S_____
Cul?____________________
No____

Cuntas horas duerme al da?

_______

Lo despiertan ruidos o movimientos ligeros?

S_____
No____

Al despertar por las maanas siente que ha descansado lo suficiente para iniciar el da?
S ___
No____
A veces____

6. PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL.

Tiene dificultad para ver?

S_____
No____

Necesita lentes?
S ___
Para ver de lejos___
No___

Para ver de cerca____

Ambos___

Otro___

Considera qu puede concentrarse con facilidad (En presencia de ruido, etc.)?

S_____
No____

Cuando lee Cuntas veces tiene que leer el texto para comprender?
1 vez___ 2 veces___
Ms de 3 veces___

Tienen que repetirle ms de una vea alguna indicacin para que pueda llevarla a cabo?
S___ No___

Considera que su audicin ha disminuido durante los ltimos 6 meses?

S___ No___

Utiliza alguna prtesis o aparato para desempear alguna funcin?

S____
Cul?_______________
No___
Exploracin Fsica.
Reflejo pupilar: izquierdo_______________
Derecho________________
Ojos: Simetra___
Asimetra____
Orientacin: Fecha__
Lugar___
Persona___
Lenguaje: Claro___
Dudoso_____

7. PATRON AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO.

Con respecto a su persona y su estado Cmo se siente en este momento? Y Con que
frecuencia se siente as?
Siempre

Casi
Siempre

A veces

Casi nunca

Nunca

Bien
Regular
Mal

Con que frecuencia vive los siguientes hechos?

Siempre

Casi
Siempre

A veces

Casi
nunca

Nunca

Cambios de
humor repentinos
Se enfada
frecuentemente
Tiene confianza
en usted mismo
Controla su
carcter
Tiene
pensamientos
negativos
Alguna vez ha
pensado en
suicidarse

8. PATRN ROL-RELACIONES.

Con Quin vive? (Puede marcar ms de una opcin).

Solo(a) ___ Pareja___
Hijos___
Padres___ Otros: __________________________

Tiene alguno de los siguientes problemas? Y si los tiene Con que frecuencia ocurren?
Siempre

Casi
Siempre

A veces

Casi
nunca

Problemas con su esposo (a)

Problemas con familiares
Problemas con los hijos
Problemas en la escuela / trabajo
Ha buscado
problemas?

solucin

estos

Padece o ha padecido alguna enfermedad que le haya hecho cambiar su estilo de vida?
S___ Cul?_________________________________ No____

Ha tenido problemas con su familia por motivo de su Enfermedad?

S___ No___

Quin depende de usted econmicamente (Puede marcar ms de una opcin)?

Pareja___
Hijos___
Padres___ Otros: __________________________

Considera que lo que gana le alcanza para cubrir sus necesidades?

S___ No___
Que hace al respecto?__________________________

Cmo se siente con su entorno?

Muy
bien

Bien

Regular

Mal

Muy Mal

Nunca

Familiar
Laboral
Escolar

9. PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCIN.

A qu edad comenz a tener relaciones sexuales?

________

Tiene vida sexual activa?

S___
No___ Por qu?_________________________

Son satisfactorias sus relaciones sexuales?

S___
No___ Por qu?_________________________

Utiliza algn mtodo de Planificacin Familiar?

S___
Cul?________________________
No___

Cuntas parejas sexuales ha tenido?

____________

Ha padecido alguna enfermedad por contacto sexual?

S___
Cul?________________________
No___

EN MUJERES
A qu edad presento su primera menstruacin?
___________

A qu edad presento su ltima menstruacin?

___________

Tiene algn problema relacionado con los periodos menstruales; clicos muy fuertes,
Retrasos, escaso o flujo muy abundante?
S___
Cules?________________________
No___

Cuntos embarazos ha tenido?

_________
Partos______ Cesrea______ Abortos_______

Visita regularmente al Gineclogo?

S___ No___
EN HOMBRES
Alguna vez ha visitado al Urlogo?
S___ No___

bitos________

10. PATRON DE ADAPTACIN- TOLERANCIA AL ESTRS.

En el ltimo ao Se ha producido algn cambio importante en su vida (Perdida de un familiar,

divorcio, enfermedad)?
S___
Cul?________________________
No___

Ante una situacin de estrs Cmo se modifica su conducta con respecto a hace algunos
aos?
Mucha

Regular

Poca

Nada

Ansiedad
Agresividad
Tolerancia
Indiferencia

Ante alguna crisis Existe alguna persona que le ayude a sobrellevarla?

S____ Quin?_____________________________
No___

ltimamente se ha sentido ms tenso de lo normal?

S___
No____

Qu le ayuda a relajarse cuando esta tenso?

__________________________________________

11. PATRN VALORES Y CREENCIAS.

Qu tipo de religin practica?

_____________________________

Ejerce su religin?
_____________________________

En su religin Existe alguna practica que influya en su salud?

S____
Cul?___________________________
No___

OBSERVACIONES
Nivel de atencin
Interesado___

Distrado___

Nervioso____

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