dra.

patricia rodríguez -velásquez

h.c. _________
fecha __________

historia clínica

nombre:
apodo: edad: fecha nac:
ocupación:
dirección:

teléfonos:
referencia:
motivo de consulta:
representante:
e-mail:__________________________________________

antecedentes médico-odontológicos

comportamiento: reacción al anestésico:

alergias:
enfermedades que padece o ha padecido:

tratamiento actual:
Peso talla Percentil

odontodiagrama
examen clínico

Calculo:

Biopelícula:

Labios:

Carrillos:

Mucosa:

Encías:

Paladar:

Lengua:

Ganglios:

ATM:

Otros:
Relación molar primaria __________ permanente ____________
Relación canina primaria __________ permanente ____________

Antecedentes
 Enfermedad actual

Tratamiento

Enfermedades padecidas

Hospitalizaciones

Alergias

Tipo de parto Tiempo de gestación

Complicaciones neonatales

Madre

Padre

herman@s

Abuelos maternos Abuelos paternos

♀ ♀

♂ ♂

plan de tratamiento

diente Tratamiento valor

 total:

fecha diente tratamiento efectuado

fecha diente tratamiento efectuado

dra. patricia rodríguez -velásquez
h.c. _________
fecha __________

historia clínica de reevaluación

nombre:
apodo: edad: fecha nac:
 ocupación:

examen clínico

Calculo:

Biopelícula:

Labios:

Carrillos:

Mucosa:

Encías:

Paladar:

Lengua:

Ganglios:

ATM:

plan de tratamiento

fecha diente tratamiento