Nombre: EMILIANA PEREZ GIL

Edad: 6 años

PLAN DE TRATAMIENTO

Cita Procedimiento fecha

1 1era consulta.
Historia clínica. Anamnesis. 03/02/2021
Adaptación a la consulta. Profilaxis
Estudio Radiográfico.
Adaptación al sellante.
2 Readaptación al procedimiento
Profilaxis. 08/02/2021
Sellante en 74 y 75.
Exodoncia simple de 51
3 Readaptación al procedimiento
Profilaxis 03/03/2021
Sellante en 84 y 85
Exodoncia simple de 81
4 Readaptación al procedimiento.
Profilaxis
Sellante en 55, 65
Enseñanza de técnica de cepillado
Aplicación tópica de barniz fluorurado
5 Adaptación al procedimiento.
Impresión Superior
Impresión Inferior
6 Instalación de Aparatología de Ortodoncia Interceptiva (costo no incluido
en presupuesto)
7 1er control Ortodoncia Interceptiva
(Requiere controles mensuales)
 CONSENTIMIENTO ESCRITO

Yo,__________________________________________________
C.I.:________________, como padre y/o tutor legal responsable de
________________________________________ Autorizo la realización del Plan
de tratamiento antes expuesto, así como el uso de anestésicos locales y
materiales preventivos y restauradores que la Dra. Patricia Rodríguez crea
necesario administrar, tal y como se me ha informado, así como la realización de
cualquier procedimiento que se juzgue necesario o aconsejable para completar el
tratamiento.

Firma del padre/tutor legal _____________________________

fecha:_____________________

AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLLICACIÓN DE IMÁGENES DE MENORES POR

@PEKEMUELA

Yo,_________________________________________________
C.I.:________________, como padre y/o tutor legal responsable de
________________________________________ Autorizo a la Dra. Patricia
Rodríguez @Pekemuela a hacer uso pedagógico y/o comercial de las imágenes
realizadas durante los procedimientos y consultas realizadas por la doctora y
publicadas en:

 Página web y perfiles en redes sociales de la doctora.

 Filmaciones destinadas a difusión comercial.
 Fotografías para revistas o publicaciones de ámbito relacionados con el
sector salud.

Firma del padre/tutor legal _____________________________

fecha:_____________________

Nombre: EMILIANA ISABEL PÉREZ GIL 11/03/2021

Edad: 6 años

PRESUPUES
TO

TRATAMIENTO PRECIO QT TOTAL

40 6 240
Sellante en 55, 65, 74,75, 84, 85

50 1 50
Enseñanza de técnica de cepillado.
Incluye kit de higiene bucal

Aplicación tópica de Barniz 35 1 35

Fluorurado

20 2 40
Impresión superior e inferior +
confección de modelos de estudio y
modelos de laboratorio.
total 365

descuento 15% 310,25

SON: TRESCIENTOS DIEZ CON 25/100 CENTIMOS

NOTA IMPORTANTE
Este presupuesto NO INCLUYE costos de aparatología fija o removible.
Presupuesto válido por 15 días a partir de la entrega.

Se requiere del 50% del costo del tratamiento para el inicio del mismo.

Cualquier demora en el tratamiento, por causas ajenas al operador genera ajustes y

actualización de precios