Síndrome

Hipertensivo
del embarazo
 Contenidos

01 02 03 04
Introducción Clasificación Enfrentamiento y Complicaciones
manejo
01
Introducción
 Introducción
Definición
SHE comprende el grupo de patologías hipertensivas que ocurren durante el embarazo
y/o puerperio

Epidemimología
● Incidencia de 5 a 15%
● Responsable de hasta el 25% de la morbimortalidad materna.
- Complicaciones por daño endotelial e inflamación→ ACV, coagulopatías, insuficiencia
hepática y/o renal.
● Morbilidad perinatal:
- Isquemia del lecho placentario→ RCIU, DPPNI, muerte.
- Prematuridad

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo / Guía perinatal Minsal 2015
 Riesgos de embarazo con SHE
Riesgos maternos Riesgos fetales y neonatales

- DPPNI - Retardo del crecimiento intrauterino

- Insuficiencia cardiaca y edema pulmonar - Prematurez
agudo - Vasocontricción fetal
- Insuficiencia renal - Insuficiencia cardíaca intrauterina
- Daño hepático - Muerte fetal
- Coagulación vascular diseminada - Muerte en período neonatal
- Ataque vascular encefálico
- Necrosis subendocárdica
- Eclampsia
- Muerte

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo
 Presión arterial en la embarazada

↑ GC ↑ actividad renina
Embarazo Tendencia a la HTA
↑ FC ↑ vol plasmático

Compensa el ↑ vol ↓↓↓ RVP Shunt

plasmático y GC, -↑ vasodilatadores placentario:
-↓ angiotensina
evitando la HTA -↓ tono simpático 25% del GC

PA: GC x RVP

En promedio:
PA: ↑ GC x ↓ RVP ● PAD ↓ 5 mmHg
● PAS ↓ 15 mmHg
Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo / Clases Ginecología y
obstetricia CAS-UDD 2021
 Diagnóstico
Presión arterial ≥ 140 y/o 90 en 2 tomas separadas por 6 horas
● Se realiza una toma de presión entremedio para descartar crisis hipertensiva.

La presión se debe tomar correctamente:

● Reposo de al menos 5 minutos

● Manguito adecuado para el brazo: que cubra 40% circunferencia del brazo y el 80% del
largo. Inflar manguito hasta superar 20 mmHg desde la desaparición del pulso radial.
● Brazo a la altura del corazón

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo / Guía perinatal Minsal 2015
02
Clasificación
 Clasificación
Esencial
HTA conocida o HTA crónica
detectada < 20 Secundaria
semanas
Descartar mala técnica, sd bata
blanca, etc

SHE
HTA transitoria gestacional
HTA > 20
semanas HTA Cr + preeclampsia

Preeclampsia
Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo / Guía perinatal Minsal 2015/Clases ginecología y obstetricia CAS-UDD 2021
 1. Embarazo con HTA crónica
● Paciente embarazada con HTA conocida o diagnosticada < 20 semanas
- 90% HTA esencial
- 10% HTA secundaria

● Con buen control llegan a término sin complicaciones, por lo tanto ↑ Riesgo de
complicaciones si
- PA ≥ 180/110 - HTA 2ria - > 40 años - > 15 años evolución HTA - otras patologías (DM,
ERC)

● Siempre pedir laboratorio: comparación posterior en caso de PE sobreagregada

- Hemograma, p. hepático, creatinina, BUN, ELP, OC, IPC.

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo / Guía perinatal Minsal 2015
 1. Embarazo con HTA crónica
Tratamiento
Dado que el embarazo tiende a ↓ PA, las pacientes con HTA crónica pueden normalizar sus
presiones y no requerir antihipertensivos.
Por esto, se debe evaluar quienes requerirán o no fármacos para el manejo de su HTA.

Aspectos a considerar:
● Se debe realizar un seguimiento cercano de la mujer debido al riesgo elevado de
desarrollar PE.
● Debe utilizarse aspirina 100 mg/día antes de las 16 semanas con el fin de reducir el riesgo
de desarrollar PE.
● Si la mujer usa atenolol, enalapril o losartán, deben ser reemplazados por otros
antihipertensivos→ la angiotensina, paradojalmente, a nivel placentario produce
vasodilatación, por lo que si se bloquea, producirá isquemia placentaria.
Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo / Guía perinatal Minsal 2015
1. Embarazo con HTA crónica
Antihipertensivos
Elección:
● Alfa metildopa: análogo dopa (falso neurotransmisor) que disminuye el tono
simpático y por lo tanto la RVP sin alterar el GC ni la FC.
● Dosis: 750-2000 mg al día dividido en 3-4 tomas.
- Comprimidos 250 mg
● Actúa en 1 semana, por lo que puede compensarse con labetalol, nifedipino, etc.

Interrupción
Se desaconseja embarazo
PA normal: 40 semanas en HTA crónica con mal
Embarazo que requirió hipotensores: 37-38 semanas. control o presencia de
daño renal.

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo/Clases ginecología y obstetricia CAS-UDD 2021
 2. Embarazo con HTA Cr + PE Complicaciones
Generalidades PES, RCIU, DPPNI,
aborto 2do trimestre
● Embarazo con HTA crónica inicialmente sin síntomas de PE,
que posteriormente presenta clínica de PE o proteinuria.
● Comprende el 25% de embarazos con HTA Cr.

Orienta al diagnóstico:
● Cambios en PA: ≥ 30 PAS o ≥ 15 PAD.
● Presencia de proteinuria o, si existía previamente, aumento > 50% del basal.
● Síntomas o signos de preeclampsia.
Manejo
● Control HTA crónica.
● Interrupción 37-38 o 34-35 semanas en caso de PE sin o con signos de severidad,
respectivamente.

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo/Boletín Perinatal N° 1, Vol 2, Noviembre 2011, www.cedip.cl
 3. HTA gestacional
Generalidades
Paciente embarazada con PA > 140/90 después de las 20 semanas sin proteinuria.
Puede presentarse como hipertensión tardía del embarazo o de los primeros días del
puerperio, sin signos de repercusión visceral materna ni perinatal.

Si la paciente es multípara, presentará HTA gestacional de forma recurrente en

embarazos sucesivos cada vez con edades gestacionales más precoces.
● El 40-60% de ellas desarrollará HTA esencial.

Manejo
● Control semanal de presión arterial.
● En general no requieren antihipertensivos.
● Manejo expectante hasta 40-41 semanas
Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo
 4. Preeclampsia
Generalidades
Enfermedad multisistémica exclusiva del embarazo caracterizada por HTA asociada a
proteinuria, edema, alteraciones neurosensoriales y alteración de exámenes de laboratorio.

Epidemiología
● Incidencia en 3-5% de los embarazos:
- 85% ocurre en primigestas.
● 1 PE→ 15% riesgo PE en el próximo embarazo.
● 2 PE→ 32% riesgo PE en el próximo embarazo.

Mayor morbimortalidad perinatal Mayor morbimortalidad materna

- RCIU, Parto prematuro, DPPNI - Eclampsia, ACV, EPA, IAM, AKI, CID, HELLP

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo / Guía perinatal Minsal 2015
 Normal
4. Preeclampsia
Fisiopatología
Fisiológicamente ocurre una invasión trofoblástica
en la semana 16-20 donde el sinciciotrofoblasto
genera cambios en la capa muscular y serosa de las
arterias espirales, transformándolas en vasos de alta
capacitancia, baja resistencia y productoras de Preeclampsia
sustancias vasodilatadoras.
En la preeclampsia esta invasión es defectuosa,
afectando el flujo materno en el espacio
intervelloso.
● Esto se traduce en isquemia placentaria, por lo
que se compensa con elevación de la PA
materna.

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo
Lam, C., Lim, K.-H., & Karumanchi, S. A. (2005). Circulating angiogenic factors in the pathogenesis and prediction of preeclampsia. Hypertension, 46(5), 1077–1085.
https://doi.org/10.1161/01.HYP.0000187899.34379.b0
 4. Preeclampsia
Diagnóstico
PA ≥ 140 y/o 90 + 1 o más de los siguientes:
Proteinuria (75% de los casos)

● IPC >30 mg/mmol en muestra aislada o IPC>0,3 gr

● Proteinuria en 24 horas >300 mg/día o >0,3 g/día
● ++ o más en dipstick

Disfunción orgánica materna

● AKI → Crea > 1 mg/dL

● Alteración hepática (transaminasas >40) con o sin dolor abdominal epigástrico o en HC
● Complicaciones neurológicas → eclampsia, confusión, ceguera, escotoma, amaurosis
● Complicaciones hematológicas → trombocitopenia <150.000, CID, hemólisis

Disfunción útero placentaria

● RCIU, doppler anormal A. Uterina, óbito fetal

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo/Boletín Perinatal N° 1, Vol 2, Noviembre 2011, www.cedip.cl
 4. Preeclampsia Signos de severidad
Clasificación Crisis hipertensiva
PA ≥ 160 y/o 110

Compromiso Cefalea, tinnitus, escotomas,

Sin signos severidad neurológico amaurosis, hiperreflexia, clonus,
eclampsia

Según severidad Compromiso renal Proteinuria > 5 g/24 hrs, Crea > 1
mg/dl, Oliguria (< 500 ml/24 hrs)
Con signos severidad

Compromiso hepático Trombocitopenia, hemólisis,

elevación enzimas

Precoz: < 34 semanas Compromiso CV

20% Edema pulmonar, anasarca
Según EG
80%
Tardía: > 34 semanas Compromiso fetal
RCIU de origen placentario

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo / Guía perinatal Minsal 2015/Boletín Perinatal N° 1, Vol 2, Noviembre 2011, www.cedip.cl
 4. Preeclampsia
Predictores
Factores maternos
● PE previa, HTA crónica, DM pregestacional, IMC > 30, SAF, reproducción asistida.
Doppler uterino
● ↑ Resistencia en eco 11-14 semanas.
Prevención
● Aspirina 75-150 mg/día.
- Iniciar antes de las 16 semanas ↓ 65% riesgo de PE
- Posterior a la semana 16, el riesgo ↓ 10%
- Suspender en la semana 36.
● Calcio 1.2-2.5 g/día.
- En pacientes con déficit nutricional.
Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo / Hofmeyr G, Lawrie TA, Atallah ÁN, Torloni M. Calcium supplementation during pregnancy for preventing
hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD001059. DOI: 10.1002/14651858.CD001059.pub5
03
Enfrentamiento
y manejo
 Enfrentamiento inicial SUM:
Reposo
RBNE
Manejo Embarazada con
< 20 sem > 20 sem Proteinuria
ambulatorio PA ≥ 140/90
cualitativa
Tomar PA post
reposo 5-10 min

RBNE reactivo
PA ≥ 140/90 PA ≥ 140/90
Proteinuria (-)
Proteinuria (-) Proteinuria (+)
PA < 140/90

Probable PE:
- Hospitalizar
Descarta SHE Negativa Semi Positiva
- Laboratorio de
Control habitual hospitalización
severidad
- Manejo hasta el parto
Boletín Perinatal N° 1, Vol 2, Noviembre 2011, www.cedip.cl
 Enfrentamiento preeclampsia
Descartar PE:
- Laboratorio: proteinuria 24 hrs/IPC, Hto,
Semi Positiva BUN, Crea, sedimento orina
hospitalización
Solicitar si sospecha
Hemograma, perfil hepático, coagulación severidad

Sugerente de PE Resultados No sugerente de PE

Con signos de severidad: Sin signos de severidad:

● Manejo siempre ● Manejo idealmente Considerar:
hospitalizada hospitalizada ● HTA crónica
● Vigilancia materno fetal ● Vigilancia materno fetal ● HTA gestacional
estricta intermitente
● Interrupción a las 34-35 ● Interrupción a las 37-38
Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.).
semanas semanas Mediterráneo / Boletín Perinatal N° 1, Vol 2, Noviembre 2011,
www.cedip.cl
 PE sin signos de severidad
Síntomas eclampsia:
1. Hospitalizar.
Cefalea intensa, hiperreflexia,
a. Decúbito lateral izquierdo aumento área reflexógena,
2. Dieta normosódica escotomas, amaurosis, alteración
3. Control cada 4-6 horas de: de conciencia, dolor epigastrio y/o
a. Signos vitales, ROT, DU, LCF HD.
4. Control diario de:
a. MMMF, peso, diuresis
b. Síntomas de eclampsia Proteinuria 24 hrs/IPC,
5. Laboratorio semanal Hto, BUN, Crea, sedimento
6. Control fetal: orina
a. Semanal→ PBF + RBNE
b. Cada 2 semanas→ biometría y doppler umbilical
7. Interrupción: No olvidar sulfato de
a. Inmediata si→ complicación materna o fetal magnesio en trabajo de
b. A las 37-38 semanas→ en ausencia de complicaciones parto→ 1 g/hora

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo / Boletín Perinatal N° 1, Vol 2, Noviembre 2011, www.cedip.cl
 PE con signos de severidad
1. Hospitalizar sala tranquila.
a. Decúbito lateral izquierdo
2. Régimen normosódico según tolerancia
3. Control cada 3-4 horas de:
a. Signos vitales, ROT, DU, LCF
4. Control diario de:
a. Peso y diuresis
5. Búsqueda activo de síntomas eclampsia
6. Antihipertensivos en caso de crisis hipertensiva Bisemanal→Hemograma,
7. Laboratorio perfil hepático, coagulación
8. Control fetal: Semanal→ proteinuria, crea
a. RBNE y PBF cada 48 horas alternado
b. Biometría cada 2 semanas.
c. Doppler umbilical semanal
Administrar CTC
9. Interrupción: ● Betametasona 12 mg c/24 hrs por
a. Inmediata si→ complicación materna o fetal 2 días
b. A las 34-35 semanas→ en ausencia de complicaciones ● Dexametasona 6 mg c/12 horas
c. Sulfato de magnesio por 2 días

Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo / Boletín Perinatal N° 1, Vol 2, Noviembre 2011, www.cedip.cl
 Resumen comparativo
HTA PE HTA + PE HTA gestacional

Paridad Multípara Primigesta Multípara Multípara

Edad gestacional < 20 > 20 < 20 > 36

Ant. familiares HTA PE HTA HTA

Fondo de ojo Esclerosis Vasoespasmo y edema Esclerosis y edema -

Proteinuria > 300 mg/lt +/- + + -

Ácido úrico > 5 mg/dl - + + -

Deterioro renal +/-

+
+ -
Glomeruloendoteliosis

PA post parto Elevada Normal Elevada Normal

Recurrencia + - + +

Guía perinatal Minsal 2015/Boletín Perinatal N° 1, Vol 2, Noviembre 2011

04
Complicaciones
 Crisis hipertensiva Presión objetivo→ PAS
Se define como PA ≥ 160/110 mmHg 140-155/PAD 90-105 mmHg

1. VVP→ SRL a 100-125 ml/hora

2. Medir diuresis horaria
3. Control cada 5 minutos:
a. Presión arterial, pulso, LCF
4. Antihipertensivos:
a. Primera línea→ Labetalol EV→ Se da en dosis de 20, 40 y 80 mg
○ 20 mg EV en bolo (pasar en 2 minutos)
○ Reevaluar en 20 minutos la PA→ Si PA > 160/110 administrar 40 mg EV.
○ Se evalúa nuevamente, si persiste en crisis se administran 80 mg, los cuales pueden
repetirse 3 veces máximo.
b. Nifedipino VO→ dosis 10 y 20 mg
○ Misma evaluación que labetalol cada 20 minutos.
○ Después de 10 mg se administran 20 mg, que pueden repetirse hasta 4 veces.
5. Sulfato de magnesio
a. En caso de excitación neurosensorial o neuroprotección en caso de interrupción.
b. No administrar si diuresis ↓ o EPA
Pérez Sanchez, A., & Donoso Siña, E. (2011). Obstetricia (4ta ed.). Mediterráneo
 Eclampsia
Convulsiones tónico clónico generalizadas sin patología neurológica de base

● 50% anteparto - 25% intraparto - 25% postparto Ojo

● 14% se asocia a muerte materna ● Un 10 % no presenta proteinuria
● Un 15% no presenta HTA

Clínica Cefalea intensa (75%),

alteraciones visuales (30%), ↑
● HTA, irritación neurosensorial (precede el 80% de los casos)
ROT, tinnitus, alteración
Fisiopatología conciencia, epigastralgia

● El elemento central es edema cerebral citotóxico que conlleva a infarto/hemorragia cerebral.

● No está clara la causa pero se postula que el edema puede ser secundario a pérdida de la
regulación de la PIC, o secundaria a vasoespasmo/isquemia.

Poblete L., J. A. (2008). Complicaciones graves del síndrome hipertensivo del embarazo. Medwave, 8(10). https://doi.org/10.5867/medwave.2008.10.1787
 Eclampsia
Manejo
1. Hospitalizar
2. Evaluar vía aérea permeable
3. Vía venosa periférica
a. Sulfato de magnesio
○ Carga→ 4 amp 1.25 g (5g) + 250 cc SG 5% o SRL
○ Mantención→ 4 u 8 amp + 500 cc SG 5% a 100 cc/hora→ 1-2 gr/hora
b. Diazepam si convulsión persiste
c. Labetalol si crisis hipertensiva
4. Laboratorio
a. Hemograma, proteinuria, perfil hepático, pruebas coagulación
5. Evaluación neurológica
6. Interrupción cuando eclampsia esté controlada
a. 32-34 semanas preferir vía vaginal
b. < 32 semanas→ sólo cesárea Administrar CTC

Poblete L., J. A. (2008). Complicaciones graves del síndrome hipertensivo del embarazo. Medwave, 8(10). https://doi.org/10.5867/medwave.2008.10.1787
 HELLP
Complicación multisistémica poco frecuente (< 1%) caracterizada por:

H→ hemólisis microangiopática El 70% ocurre durante el embarazo

(27-37 semanas)
EL→ elevación enzimas hepáticas
El 30% restante durante primeras
LP→ plaquetopenia 48 hrs del puerperio

Factores de riesgo:
● Multiparidad, raza blanca, historia de aborto previo
Clínica:
● Dolor epigástrico, edema generalizado, cefalea, visión borrosa, náuseas y
vómitos.
Laboratorio:
● Perfil hepático alterado Complicación más grave: ruptura hepática
● Hemólisis
Poblete L., J. A. (2008). Complicaciones graves del síndrome hipertensivo del embarazo. Medwave, 8(10). https://doi.org/10.5867/medwave.2008.10.1787
 HELLP
Clasificación
● Tennessee
- Completo: plaquetas < 100.000 +
LDH > 600 + GOT/GPT > 70
- Incompleto: ↑ transaminasas o ↓
plaquetas o hemólisis

● Mississippi

Manejo:
● HELLP a las 24-34 semanas:
- CTC + evaluar manejo conservador vs interrupción según condiciones
materno fetales
● HELLP > 34 semanas:
- Interrupción del embarazo
Poblete L., J. A. (2008). Complicaciones graves del síndrome hipertensivo del embarazo. Medwave, 8(10). https://doi.org/10.5867/medwave.2008.10.1787
Muchas
Gracias
Anexos