HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

1. Introducción

El sector de la salud esta atravesando una transformación en su estructura, al compás de los

cambios culturales, tecnológicos, socio - económicos, etc., que se verifican en la sociedad. Nuestro
país participa en los 90, del fenómeno de la globalización. Así, quienes operan en el "mercado de
la salud", fueron adecuando sus estructuras a las modificaciones realizadas en torno al sistema
tradicional de prestación del servicio de salud en la República Argentina (prestación gratuita en el
hospital público, solidaria en el sistema de la seguridad social - obras sociales-, y onerosa en la faz
privada).
Desde el año 1992 se vienen implementando en el campo de la salud, una serie de
medidas tendientes a reformar el sistema de salud; como la libre elección de obra social
por el afiliado, la competencia entre las obras sociales, las normas sobre categorización y
acreditación, el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Medica, el
Programa Médico Obligatorio (PMO), etc.
También se utilizan otros términos acordes a las nuevas estructuras y/o modalidades
imperantes en el ámbito sanitario: eficiencia, calidad médica, efectividad, equidad,
competencia, certificación y recertificación, proceso, satisfacción del usuario, etcétera; y
ello, enmarcado en un paulatino cambio de mentalidad del recurso humano para
adaptarse a las nuevas condiciones y tecnología y a la modificación de las estructuras
edilicias, tecnológicas, de marketing, de gerenciamiento, etc. de las instituciones
médicas.
Por otra parte, la informática juega un rol decisivo en este proceso de cambios que
meramente enunciamos; pero ella no ha sido aprovechada para optimizar la eficiencia de
la "Historia Clínica" (que redunde en una mejor calidad de la atención médica). Así, la
historia clínica es un instrumento que refleja la actuación del médico ante cada paciente,
pero que no ha sido adaptado a los cambios estructurales ocurridos en el sistema de la
salud.
Es vital la importancia de la "H.C.", de allí que se hace necesario establecer un concepto
doctrinario de la misma, recogiendo las críticas que se han vertido en torno a ella. Para
ello, vamos a intentar determinar que es una "H.C.", cuales son los requisitos que se
deben respetar a la hora de su confección, si hay legislación dictada en torno a ella, si
hay alguna forma que se debe respetar en su concreción, etcétera. Finalmente vamos a
expedirnos sobre la factibilidad de pasar de la "historia clínica tradicional o manuscrita" a
la "historia clínica informatizada".

2. ¿Qué es la historia clínica?

La historia Clínica es el documento de naturaleza médica en el que se deben registrar

todos los datos médicos y personales del paciente. Se origina al comienzo de todo
tratamiento médico y contiene los datos personales de cada paciente, los estudios
realizados, diagnósticos presuntivos, diagnósticos ciertos y los tratamientos indicados.

 Gramaticalmente Historia es la narración verdadera de sucesos pasados o acaecidos.

Clínica, es una voz que significa al lado o junto a la cama o al lecho. Historia Clínica,
pues, sería la narración verdadera de los sucesos acaecidos junto a la cama del
paciente. No de algunos sino de todos. Examen médico, diagnostico, posibles o

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 probables, exámenes complementarios, consulta, diagnóstico definitivo, tratamiento y
seguimiento de la evolución, etcétera.
 La Historia Clínica como documento es: 1) el objeto que representa una
manifestación del pensamiento del médico que lo expide, con prescindencia de la
forma en que esa representación se exterioriza (manuscrita o informática); 2) es un
documento informativo, mediante el cual, el médico deja constancia de una
determinada situación de hecho de naturaleza médica correspondiente a la persona
del paciente; 3) desde el punto de vista jurídico procesal, la "H.C." es un documento
meramente probatorio, ya que constata la existencia de hecho del estado de salud -
enfermedad de una persona, respecto del cual la ley no exige una forma
determinada; 4) Cuando la "H.C." es expedida por un médico de una institución
sanitaria privada, tiene la naturaleza jurídica de documento privado, carece de valor
probatorio hasta tanto se acredite la autenticidad de la firma que figura en ella, sea
mediante el reconocimiento (expreso o tácito) de la parte a quien se atribuye o
mediante la comprobación que puede realizarse por cualquier clase de pruebas, entre
las cuales el cotejo de letras es la que mayor eficacia reviste, y, 5) parte de la
doctrina dice, en cambio, que cuando es expedida en un ente asistencial público, la
historia clínica adquiere la calidad de documento público; a su vez, se ha dicho que la
"H.C." no esta comprendida dentro de la enunciación del art. 979 del Código Civil que
define a los instrumentos públicos (C.S. Bs. As. , 13/06/1972, in re "Suarez de
Rigueiro, María"); 6) es un documento de forma libre, o del cual, la legislación no
exige forma determinada.

 La "H. C." es un documento de naturaleza médica por: i) el carácter de profesional

médico de quien la confecciona; ii) por su contenido: información relativa a la salud-
enfermedad del paciente; y, iii) por el sujeto que da origen a la información médica:
el paciente.

 Tipos de Historia Clínica:

 H.C. en blanco o abierta:
En la cual el facultativo consigna los datos en el orden y extensión sin atenerse a
ningún esquema.
 H.C. cerrada:
En la cual el médico debe contestar todos los ítems que tiene impresos en un
formulario, redactados en forma de alternativas.
Entre ambos extremos existe una amplia variedad de historia clínica que son
adaptadas por los distintos centros de salud de acuerdo a su personal técnico,
estadístico de archivo y de la tecnología apropiada.

3. ¿Cómo debe llevarse la H.C.?

La relación médico-paciente es de naturaleza contractual (excepcionalmente,

extracontractual). Ese contrato de prestaciones médicas es de forma libre o no formal,
también es realidad que por lo general es de tracto sucesivo. El desarrollo de la vida de
esa relación contractual se refleja en un documento (llamado "historia clínica"), de la cual
la legislación no exige forma determinada.
La forma es el conjunto de las prescripciones de la ley, respecto de las solemnidades que
deben observarse al tiempo de la formación del acto jurídico; es decir, las condiciones,

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términos y expresiones que la ley requiere para que un acto jurídico sea válido y
perfecto.
En el régimen legal argentino, al no exigirse forma determinada para
confeccionar la historia clínica, puede distinguirse, entre el instrumento (la
constancia escrita) y su soporte (papel o un registro informático). Así, la
historia clínica puede estar en un papel, en un disquete o en cualquier otro
medio.

El médico debe escribir en la "H.C.", de manera detallada y ordenada, todos los datos
relativos a la salud - enfermedad de una persona.
De este deber (obligación de hacer; de transcribir) del galeno surgen las siguientes
notas:
1. Obligatoriedad: La ley 17.132 impone al Director Medico el "... adoptar los recaudos
necesarios para que se confeccionen Historias Clínicas de los pacientes y que se utilicen
en las mismas las nomenclaturas de morbilidad y mortalidad establecidas por las
autoridades sanitarias así como adoptar las medidas necesarias para una adecuada
conservación de las Historias Clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional."(art.
40 incs. i) y m).
Esta obligación impuesta por la ley al director médico, podrá ser delegada –bajo firma- por
este en los médicos Jefes de servicio, pero a quienes él deberá supervisar y controlar.
Como todo establecimiento asistencial debe a tener a su frente y como responsable a un
Director Médico, se colige la obligatoriedad de todo establecimiento sanitario (público o
privado) de la confección de la "H.C." de cada paciente.
2. Claridad: La "H.C.", por excelencia, es el documento de seguimiento del proceso médico
del paciente. Su correcta, clara y minuciosa redacción llevara a una cristalina lectura e
interpretación por parte de terceros. Si se usan abreviaturas, las mismas deben ser las
usuales en el lenguaje médico, y no obstante, se debe explicar el sentido de ellas, pues la
"H.C." podrá ser leída por personas no estrenadas en el léxico técnico médico (el Juez por
ej.). En definitiva, es aconsejable que la "H.C." sea redactada con prolijidad, con buena
letra, a los efectos de que todas las personas (no solamente las no médicas) puedan leer e
interpretar sin dificultad la escritura en ella redactada.
La "H.C." debe ser redactada por el médico personalmente; y su adulteración ex profeso
puede constituir un ilícito penal (art. 292 y sig. del C.P.).
3. Autosuficiencia: El contenido de la "H.C." debe reunir la característica de autosuficiencia;
es decir, debe satisfacer el requerimiento de índole médico que exige poder seguir la
Historia (el proceso) del estado de enfermedad del paciente, desde el principio hasta el fin
(alta o fallecimiento). En ella debe constar todo lo que hace a la actuación del médico en
relación con la persona (todos los datos personales del paciente) y a las prácticas médicas y
al tiempo (describir de manera secuencial, circunstanciada y precisa, día y hora de todo
estudio, examen, etc., efectuado al enfermo), es decir completas y ordenadas.
La Jurisprudencia se ha expedido sobre la "H. C." sosteniendo que este documento médico
es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención médica brindada
al paciente (Cám. Civ. y Com. Morón, Sala II, 28/2/91, JURIS, 87-168). También hay
numerosos fallos jurisprudenciales que se volvieron en contra del galeno pues se trataba de
"H.C." "irregularmente confeccionadas", o "mal llevadas", o "prácticamente inexistente", o
"plagada de deficiencias y de omisiones", etcétera.

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 En el tercer Congreso Internacional sobre Derecho de Daños (mayo de 1993), se propuso
que a través de la modificación de un artículo de la Ley 17.132 -y su reglamentación-, se
estableciera la obligatoriedad de la confección de la historia clínica basándose en un
modelo que contenga principios básicos como: complejidad, legibilidad, veracidad,
integridad de la documentación, temporalidad, sin siglas o abreviaturas y firma y
aclaración de todos los intervinientes.
4. Cronológicas o secuenciales: deben contener una descripción de manera secuencial,
circunstanciada y precisa de todos los datos, tanto anteriores, personales y familiares, como
actuales del paciente, diagnóstico, estudios y exámenes efectuados, tratamientos y
medicamentos suministrados, consentimientos, etc.
5. Atribuibles si un registro clínico pretende ser fiel al hecho de que existen opiniones
dispares acerca de un determinado signo, síntoma o patología, es necesario que
dichas opiniones puedan ser atribuidas a diferentes médicos (este problema queda
adecuadamente resuelto mediante la firma de cada médico interviniente y la fecha del
registro).

6. Fecha y Firma: Por tratarse de un documento, la "H.C.": "debe" ser firmada o inicialada
(por el propio médico, aclarando nombre y apellido y matricula, a los efectos de que luego
pueda ser reconocido o negado su contenido) y fechada (ante cada intervención médica), a
los fines de correlacionar cronológicamente los hechos de naturaleza medica.
7. Folio: Esta no es una práctica común en la confección de las "H. C." por parte de los
facultativos. Para un seguimiento ordenado de cada uno de los sucesos que componen la
historia del paciente, y a los efectos de demostrar que los actos médicos volcados en la "H.
C." son todos aquellos con relevancia médica y que coinciden con el obrar médico respecto
del paciente en cuestión, esta debería ser foliada hoja por hoja.
La falta de legislación específica no quita que las H.C. estén sujetas a los principios
generales del Derecho. La jurisprudencia – fallos de los tribunales - y la doctrina han
reglamentado de alguna manera las H.C. Existe una vasta jurisprudencia, sobre todo en
materia de responsabilidad de los profesionales de la salud por mala praxis, de la que
pueden extraerse determinadas pautas a las que debe sujetarse la H.C. como medio de
prueba.

 Que significa "Todos los datos médicos y personales del paciente". ?

Para explicar la ultima parte del concepto de "H. C." dado, vamos a describir cuales son
los "datos" que se deben volcar en la historia clínica.
Así, se ha dicho que una correcta "H.C." debe contener:
a. Datos personales del paciente; Datos filiatorios y familiares;
b. Persona a quien comunicar o consultar asuntos de urgencia;
c. Fechas de ingreso o reingresos;
d. Estado clínico en que es recibido el enfermo (en camilla, en coma, test de
Glascow, etc.);
e. Diagnósticos posibles o diferenciales del cuadro clínico que presenta;
f. Antecedentes hereditarios;
g. Antecedentes personales positivos (propios; del cónyuge e hijos; del trabajo);
h. Estado actual;
i. Examen somático general;
j. Examen particular de cabeza y cuello, tórax, aparato respiratorio, circulatorio, etc.;
k. Exámenes radiográficos, cardiográficos y otros especiales;

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 l. Aparato digestivo, urinario, nervioso, etc.;
m. Evolución y seguimiento pormenorizado aunque sintético;
n. Tratamiento y evolución diaria u horaria según la evolución del cuadro, inclusive
sábados, domingos y feriados sí el enfermo esta grave;
o. A mayor gravedad mayor dedicación médica;
p. Espacios destinados al "consentimiento informado": a notificaciones al paciente, o,
al representante legal o, a los familiares directos o, al familiar a cargo (con espacio
para la firma del paciente o de quien lo represente).
q. Requerimiento, en su caso de la autoridad policial, identificación del agente y
seccional.

4. ¿Qué valor probatorio tiene la H.C.?

La H.C. es considerada un medio de prueba de suma importancia en los litigios
relacionados con la responsabilidad médica de profesionales o institutos asistenciales.
En materia de responsabilidad médica y a consecuencia de que el deber de los
facultativos es por lo común de actividad, incumbe al paciente la prueba de la culpa del
médico (obligación “de medios”), esto es, que el facultativo cumple con su obligación
actuando con prudencia y diligencia, aunque no puede ni debe asegurarse el resultado.
En principio al paciente le corresponde demostrar, no sólo que la intervención del
médico no dio el resultado esperado, sino la falta de diligencia de éste. Rige el principio
general: quien alega un hecho o una circunstancia debe probarlos.
Sin embargo, una nueva tendencia ha establecido que se puede exigir al
profesional médico una amplia colaboración en la dilucidación de los hechos. Esta nueva
tendencia se denomina “teoría de las cargas probatorias dinámicas” o deberes
personales de “cooperación” que especialmente deben asumir los profesionales cuando
son enjuiciados.
Como medio de prueba nuestros tribunales han resuelto que la H.C. es una suerte de
confesión del médico o instituto asistencial. En ese sentido tiene plena efectividad como prueba en
contra del médico o instituto, aunque se encuentre llevada deficientemente, pero como evidencia a
favor de éstos tiene muy escaso valor, en tanto se trata de manifestaciones unilaterales realizadas
por el propio médico.
La ausencia total de H.C. siempre se ha considerado como una presunción en contra del
médico o instituto asistencial, más actualmente dada la tendencia a aplicar la teoría de las pruebas
dinámicas a que nos hemos referido.

 Conservación y Propiedad de la "H. C."; y Hábeas Data.

Conservación.

El decreto 6216/67, en el inciso "m" del art. 40, prescribe como deber del Director
Médico, el "adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de
las historias clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional".
La resolución 648/86 M.S. y A.S. prescribe el plazo de conservación de la "H.C." en 15
años, para los distintos establecimientos asistenciales privados autorizados por la
Autoridad Asistencial Nacional. En el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el
mismo plazo fue fijado por el decreto 4182/85. En las jurisdicciones provinciales en que

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no exista normativa al respecto, la resolución nacional puede aplicarse por analogía, o en
su defecto, aplicarse el plazo de prescripción decenal para las acciones por
responsabilidad profesional. Los plazos señalados se cuentan a partir de ocurrido el
fallecimiento o del alta del paciente. La resolución 648/86 tiene carácter administrativo.
En cuanto a la responsabilidad profesional, en virtud del vinculo contractual médico-
paciente, rige el plazo de prescripción, que es de 10 años.

Propiedad
Sobre la "H.C." tienen derechos el ente asistencial y el paciente; este –tiene dicho la
doctrina- tiene derecho a conocer el contenido de la misma, teniendo libre acceso a su
"H.C."; Vázquez Ferreyra considera que seria aconsejable suministrar a cada paciente,
una vez dado de alta, una copia certificada de la "H.C.". A este respecto, hay que señalar
que en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, mediante la ley 153, se estableció la
obligatoriedad de entregar al paciente -al producirse el alta de este- la documentación
que refleje el contenido de la historia clínica; Lorenzetti sostiene que la propiedad de la
"H.C." es de quien la elabora, pero lo fundamental es que el paciente es el propietario de
los datos insertados en ella, pudiendo acceder a ellos a través del Hábeas Data (art. 43,
apartado 3, C. N.). El Código de Etica de la Confederación Medica de la República
Argentina (COMRA) (1955), establece normativas respeto a la documentación médica
.

Hábeas Data
El hábeas data es un derecho reconocido, individualizado y protegido por la Constitución
Nacional (y, en referencia al tema que tratamos), mediante el cual una persona puede
acceder a la información que sobre ella conste en una Historia Clínica.
Así, la acción de hábeas data es una modalidad de amparo que permite al paciente
acceder al conocimiento de los datos que consten en los registros médicos, e
incorporarlos al proceso judicial. Análogamente, hábeas data significa "que tengas los
datos" o "que vengan los datos" o, "que tengas los registros"; es decir, tomar
conocimiento el paciente (su abogado y el juez), de datos médicos propios en poder del
médico o de la institución sanitaria. De tal modo, el paciente procederá al contralor del
contenido de la "H. C."
El "hábeas data" esta contenida en el tercer apartado del art. 43 de la Constitución
nacional, que dice así.
"Art. 43 CN.- Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo,
siempre que no exista otro medio judicial más idóneo, contra todo acto u omisión de
autoridades públicas o de particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja,
altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantías
reconocidos por esta Constitución, un tratado o una ley. En el caso, el juez podrá
declarar la inconstitucionalidad de la norma en que se funde el acto u omisión lesiva".
(tercer apartado) "Toda persona podrá interponer esta acción para tomar conocimiento
de los datos a ella referidos y de su finalidad, que consten en registros o bancos de datos
públicos, o privados destinados a proveer informes, y en caso de falsedad o
discriminación, para exigir la supresión, rectificación, confidencialidad o actualización de
aquéllos. No podrá afectarse el secreto de las fuentes de información periodística".

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5. ¿Puede llevarse una H.C. informatizada?

La Historia Clínica es el principal repositorio de información del cuidado de la salud de un

paciente, representándolo a él, que sirve, además, como recurso de retroalimentación
para sistemas de salud.
Cuando hablamos de Historias Clínica Informatizadas, nos referimos a un Sistema
diseñado específicamente, el cual provee funciones tales como acceso a la información
completa de un paciente, alertas, recordatorios, estudios realizados y datos
administrativos. Este sistema será soportado por la tecnología necesaria para preservar la
confidencialidad e integridad de la información contenida en la Historia Clínica del
paciente, asegurando la contemporaneidad de la información en concordancia con los
eventos, identificando a las personas actuantes en cada acto médico y resguardando el
secreto médico.

Con el avance de la tecnología en los últimos tiempos, el sistemas no sólo podrá contener
la narración de eventos, sus diagnósticos y tratamientos asignados, sino que también
podrá almacenar las imágenes de estudios (v. gr. radiológicos), videos (v. gr.
ecocardiogramas), correo electrónico para poder realizar interconsultas, entre otras
cosas.

Una de las funciones del Sistema de Historias Clínica Computarizadas, será optimizar la
realización de estudios específicos para evitar la duplicación de los mismos, generando de
este modo para la entidad prestadora.
Otra de sus funciones, será su capacidad de resolución de comunicación de información
para que la presentación de la misma sea lo más clara posible, facilitando su portabilidad
a otros programas utilitarios que permitan realizar cruces de información, generación de
cuadros estadísticos, etc.
La tecnología actual permite que un sistema como este, pueda acceder a la misma
información desde distintos puntos y al mismo tiempo.
Esto hace que si un paciente visita a distintos médicos en un mismo día, cada médico
puede tener acceso a su Historia Clínica, con lo cual se facilita el conocimiento del
paciente tratando y se mejora la calidad de las prestaciones ofrecidas, además de evitar
el traslado físico de la misma y su posible y su posible manoseo y extravío.

Si tenemos en cuenta que una "H. C.": correctamente llevada:

a) es útil para conocer con precisión el estado de salud del paciente;

b) es fácil de seguir por el propio médico y por otros;
c) guía al médico, ayudándolo durante la consulta;
d) resulta ser el mejor documento acreditante de la buena o mala atención médica;
e) sirve para mejorar la calidad y la eficiencia de la prestación médica;
f) sirve para la elaboración de estadísticas (se utilizan para mejorar la salud pública y
reducir los costos médicos; y otros);
g) otros; es necesario implementar legislativamente los requisitos mínimos que deben
contener la "H. C." tradicional o manuscrita y la "H. C." informatizada.

En principio, en ambas se debe buscar que contemplen las criticas vertidas por la doctrina y la
jurisprudencia (expuestas "ut supra"); y que, primariamente, contengan la integridad de la
información; que se preserve el secreto médico; y que se cumpla con el requisito de la "firma" del
médico actuante.

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 Requisitos que -tentativamente- debe cumplir una Historia Clínica
Informatizada

 Debe ser un sistema informático aceptado por el usuario.

- facilidad y rapidez del uso y aprendizaje.
- no debe alterar la relación médico - paciente.
 Debe garantizar la integridad de la información.
- se debe impedir el borrado o la modificación de los datos ya incorporados.
- el sistema debe avisar si alguien ingreso al mismo sin autorización.
- debe estar dotada de un sistema de alarmas y alertas.
 Debe ser estricta la secuencialidad en la toma de los datos.
- ayuda a no omitir datos;
- ayuda a que la información sea completa (principio de autosuficiencia).
 Los datos deben ser legibles.
- Debe permitir preservar los datos.
- (copia de seguridad: Backup).
 Debe permitir transportar la información.
- (por el propio médico; entregando una copia al paciente; imprimir; etc.).
 Debe preservar la confidencialidad ("secreto médico").
- Se debe impedir la modificación de los datos por terceros.
- encriptación de datos: es una escritura interna sobre la base de códigos; o, el
archivo de la información mediante algoritmos.
- Harj Lock: es una llave que se utiliza para acceder al sistema.
- Password: se usa una clave (palabra o cifra, etc.) para acceder al sistema:
 Debe permitir trabajar en red;
- Debe constar la firma electrónica del médico actuante en la "H. C.".
- Cada profesional médico interviniente debe firmar el registro médico (la "H. C."),
al concluir la consulta. La información escrita queda bloqueada una vez insertada la
firma electrónica.
- Debe registrarse por el propio sistema, la fecha y hora de la intervención en el
registro electrónico.

Se parte del principio de libertad de formas: cuando la ley no exige una forma determinada
para los actos jurídicos, las partes pueden elegir la forma que consideren conveniente (Código
Civil).

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 La H.C. llevada mediante registros informáticos cumple con los requisitos de claridad y
autosuficiencia antes expuestos.
El problema se suscita con los principios de cronología y atribuibilidad pues, hasta ahora,
la forma en que estos principios se materializan a los fines probatorios es mediante la firma del
profesional responsable en cada registro y la expresión de la fecha.
En los sistemas informáticos pueden programarse códigos que aseguren la autoría de quien
realiza los registros (firma digital, encriptamiento, claves de acceso a la información personalizada
etc.) y de esta forma cumplir con la atribuibilidad antes indicada. En la Argentina, los sistemas de
firma digital que funcionan en determinadas organizaciones solamente tienen eficacia interna; esto
es, los instrumentos y las comunicaciones que se generan de ese modo no tienen fuerza probatoria
frente a terceros ajenos a la organización. Ello cambiará cuando se sancione alguno de los
proyectos de ley que existen sobre la materia.
Aun en ausencia de una ley sobre firma digital, opinamos que la H.C. llevada mediante
registros informáticos cumple con el requisito de “atribuibilidad” en la medida en que el sistema
utilizado asegure que las H.C. cumplen con las exigencias de ser claras, autosuficientes,
cronológicas o secuenciales y atribuibles. Si estos atributos son cuestionados por la contraparte en
un juicio, los mencionados caracteres de la H.C. deberán ser comprobados por una pericia
informática.
Asimismo, a fin de reforzar el valor probatorio de la H.C.I es conveniente adoptar alguna
medida de seguridad adicional, esto es, por ejemplo, el deposito de un back-up de las H.C.I en una
escribanía durante 10 años (plazo de prescripción de las acciones fundadas en relaciones
contractuales), con lo que se elimina la sospecha de una alteración posterior a la fecha en que se
depositó notarialmente dicho back-up.

 La Historia Clínica Informatizada permite EVITAR:

 Deterioro de la H.C.
 Pérdida de información contenida en la H.C., en el trasiego de una consulta a otra
(por el paciente, acompañantes o por el personal de la salud)
 El cambio de información de una H.C. a otra (al caerse un complementario o una
hoja de la H.C. se puede introducir en otra por equivocación y después extraviarse),
induciendo al error o a la repetición innecesaria de complementarios.
 La pérdida de la H.C. completa
 La adulteración de la información, por parte del paciente o familiares.
 Duplicación de prescripciones tanto terapéuticas como de complementarios (con el
ahorro subsecuente a la economía).
 El problema de la ilegibilidad de algunas H.C.
 Los problemas inherentes al hecho de tener que archivar las H.C. basadas en papeles
(ubicación y espacio).

 Sistemas de Seguridad (MSI)

Toda instalación informática de bases de datos debe tomar las medidas de

seguridad suficientes para limitar el accionar de violadores de información reservada
como: Hacker, virus, de esta forma, se protege el sistema y a los usuarios del mismo.
Obviamente que toda medida de seguridad tiene su costo-beneficiario, el cual hay que

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evaluar en cada caso, pero el mensaje concreto es que no se puede trabajar en ningún
sistema sin tener en cuenta este tema.
Disponer de un sistema de seguridad de información implementando los MSI
(Mecanismos de Seguridad e Inviolabilidad) y control de modificaciones de campos, es un
aspecto fundamental que el sistema debe garantizar para cumplir con la lógica médica,
jurídica e informática. Los sistemas que no cuenten con un mecanismo de seguridad para
evitar modificaciones pueden llegar a no ser reconocidos como un instrumento legal.
Argentina no cuenta con una ley sobre almacenamiento de información en medios no
tradicionales, esto, de alguna manera, impide la evolución de estas tecnologías por el
valor probatorio excluyente que tiene los documentos en papel. Las leyes suelen ir detrás
de los hechos, la propia dinámica social le imprime ritmo a las cosas que los legisladores
tardan en asimilar. Esto no es una crítica a la función legislativa, sino su propia razón de
ser.
Al igual que la justicia, que actúa generalmente “hacia atrás”, los legisladores
deben actuar en función de hechos que suceden y que es preciso regular, ordenar y, en
algunos casos, fomentar o prohibir. De acuerdo a esta concepción, el tiempo de legislar
no debe ser necesariamente el menor, pero si el adecuado, sin riesgo de reglamentar
sobre todo tratándose del uso de la tecnología.
Disponer de un sistema de seguridad de información implementando los MSI
(firma electrónica, encriptamiento, claves de acceso a la información personalizadas, PGP
y control de modificaciones de campos) es un aspecto fundamental que el sistema debe
contemplar.

6. Ventajas de un sistema de Historias Clínicas Computarizadas vs. La Historia

Clínica en papel.

Historia Clínica computarizada Historia Clínica en papel

Utilizable en todo momento y lugar
Siempre disponible
Siempre completa
Siempre legible
Siempre con fecha y hora
Siempre firmada
Menor número de errores
Potenciales tratamientos reducidos
Ingreso estandarizado de datos
Utilizable en un solo lugar
Frecuentemente extraviada
Usualmente separada para justificar las
necesidades de varios usuarios.
Algunas veces legibles
A veces con fecha y hora
A veces firmada
A veces inexacta
Incompleta y ala vez plagada de
información o innecesaria
Organizada de varias maneras según la
necesidad de cada servicio.

La jerarquización de la HISTORIA CLINICA como documento médico e instrumento legal

de contralor de responsabilidad es indiscutible.
El avance tecnológico es una realidad que tiene a resolver el problema de registro,
acceso rápido, espacio y resguardo adecuado de la documentación médica.
El trabajo interdisciplinario de profesionales del derecho, informática y medicina debe
resolver estos problemas, dentro de los marcos legales que aseguren la operatividad y
disminuyan los riesgos específicos y particulares de esta problemática.

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7. Conclusiones preliminares en el camino hacia la Historia Clínica Informatizada.

Una de las problemáticas cruciales y a la vez más interesantes de la joven

comunidad de Informática Médica (IM) lo constituye el diseño, confección,
Implementación y desarrollo de Historias Clínicas Electrónicas (H.C.E)1,2. De una manera
muy rápida podríamos decir que la H.C.E no es más que la historia clínica convencional
llevada a formato electrónico, con todas las ventajas que este hecho por si sólo implica.
Pero en realidad no es tan sencillo como parece. Las H.C.E han transitado por diferentes
etapas algunas de las cuales aún en estos momentos de gran desarrollo tecnológico son
tan sólo teóricas.
La literatura recoge 5 etapas o niveles de H.C.E, de los cuales el más elemental es
aquel en el que algunas áreas de un hospital están automatizadas (nivel en que se
encuentran la mayoría de las instituciones del mundo), por ejemplo el Departamento de
Farmacia, etc. El 2do nivel es dependiente de la tecnología de guardado óptico para el
almacenaje de la información, en forma de imágenes no como textos o datos. En el 3er
nivel ya se plantea el uso de redes computarizadas de trabajo a las cuales se accede con
diferentes niveles de autorización para almacenar o recopilar información. En un cuarto
nivel las H.C.E no se limitan a recoger los datos que habitualmente se registran en la
historia clínica, sino que también integra datos provenientes del área de atención
primaria o secundaria inclusive, así como los cuidados de estomatología, psicología, etc.;
por supuesto esto presupone comunicación entre las diferentes instituciones de salud, así
como consenso en cuanto al uso de sistemas codificadores, software, etc. En el 5to nivel
la información a recoger es más abarcadora e incluye los datos concernientes a la
medicina alternativa (acupuntura, quiropraxia), así como los datos de salud (estilo de
vida, ejercicios, etc.) relativos a la persona aunque esta no este en contacto con el
sistema de salud.
Es indudable que adoptar el sistema de la Historia Clínica Informatizada
constituirá un avance en la calidad y eficiencia de la prestación médica. Son notorias sus
ventajas con respecto a la "H.C. Manuscrita". Aquella, va a suplir las deficiencias del
sistema tradicional; colaborara con el profesional en el ejercicio de la medicina,
optimizara su labor; producirá una transformación en la Historia Clínica, convirtiendo al
Registro Médico Electrónico en una herramienta de permanente y fácil consulta;
permitiendo la incorporación y búsqueda de datos de manera ágil y operativa; preservara
la confidencialidad de los datos médicos-personales del paciente; y coadyuvara a un
correcto ejercicio profesional.
En definitiva, se hace necesario el estudio interdisciplinario (consultando a los
sectores interesados), para proyectar legislativamente la norma que contemple la
Implementación de la Historia Clínica Informatizada; incorporando el documento médico
electrónico a la normativa del Código Civil; y asegurando mediante esta herramienta, un
sistema operativo, eficiente, que coopere a mejor ejercicio de la profesión médica, y que
proteja los derechos del paciente a la intimidad y a la salud.

8. Anexos

 Tecnología de la Información en Salud - Standards -

El Hospital de Niños "R.Gutierrez" contribuye como un servicio con este texto que intenta
motivar el uso de Standards para facilitar la comunicación en el ámbito de la salud. Se detallan
algunas de las normas mas difundidas y los organismos que las emplean en Argentina.

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 La tecnología de la Información permite alcanzar mejoras en la calidad de los servicios
para el cuidado de la salud (responsabilidad, mediciones de resultados, mejores prácticas),
eficiencia (contención del costo) y equidad ( facilidad de acceso, telemedicina. Pero la falta
de Standards constituye un obstáculo para alcanzar estas metas y compartir los datos de
pacientes en forma simple.

El uso de Standards en el ámbito de Salud posibilita:

 Una mejor comunicación entre los proveedores de servicios, los organismos del
gobierno, hospitales y quien paga los servicios.

 la fácil realización de estudios epidemiológicos.

 La habilidad para mostrar la relación entre inversiones y resultados en salud o la

relación beneficios versus costos.

 la transferencia automática de información médica dentro y entre hospitales o

clínicas para acelerar la atención del paciente y reducir la cantidad de
procedimientos, pruebas o requisitos administrativos.
Hoy en día la información se encuentra dispersa en distintas computadoras. Para emplear
en forma adecuada estos datos es necesario integrar los sistemas, es decir estandarizar los
datos, tipos de datos, estructuras,... Ya existen Standards que son usados alrededor del
mundo. No son perfectos pero sí adecuados para múltiples propósitos. La siguiente tabla
provee una lista corta con sus descripciones y conexiones a otros servidores de Internet
para mayor detalle.
 Tabla: Standards y Códigos
TEMA STANDARD ORGANIZACION
Diagnósticos CIE versión 9 & 10 OMS
Pago prospectivo y Análisis de Case-mix GRD HCFA
Clasificación Internacional de
Códigos para medicamentos OMS
Medicamentos de OMS
Códigos para Medicamentos NDC FDA
Colegio Americano de
Datos Clínicos SNOMED
Patólogos
Biblioteca Nacional de
Lenguaje Unificado UML
Medicina (NLM)
Bases de Conocimiento Modulares para Salud Sintaxis Arden ASTM E1460 Subcomité E31.15
Comunicación (Formato de los Mensajes) HL7 Nivel 7 para Salud HL7
Mensajes con Imágenes & Comunicaciones DICOM ACR-NEMA
Standards EDI: Standard X12N &
Información para Facturación DISA
EDIFACT
Transmisión de Datos Clínicos, principalmente
ASTM E1238 Subcomité E31.11
Resultados de Laboratorio
Información entre Instrumentos Clínicos y
ASTM E1394 Subcomité E31.14
Sistemas de Computadoras
Señales Neurofisiológicas: EEG, EMG, PE, ASTM E1467 Subcomité E31.16
Electrocardiogramas Standard para ECGs CEN PT5007/007

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9. Bibliografía
Este informe fue posible gracias a las siguientes fuentes:
 Diferentes lugares de Internet
 Cuadernos de Bioética. Ensayos .De la historia clínica tradicional a la historia
clínica informatizada. El cambio se debe dar a través de una ley.por Oscar Ernesto
Garay.
 Historias Clínicas Electrónicas En Cuba, Quimera O Posibilidad Real
 Mariona, F. - Chouela, E. - Rébora, N. - Luque, E. S. - Tasso, J. J. - González, S. M.
- Salinas, Rodolfo - Arzamendia, S. Derecho Médico: Historia Clínica Manuscrita e
Historia Clínica Informatizada. Medios de Prueba validos en sede judicial, Revista
de la Asociación Médica Argentina (AMA), V. III, N° 2 de 1998.
 XI Congreso de Auditoria Medica. La Historia Clínica. Una forma de abordar su
evaluacion.1996
 Dra .Ester Chocron. Medica Psiquiatra. Auditora Medica. Grupo ASSA. Asesor en
Hospital Universitario Austral
 Dr. Jorge Insúa. Consultor Medico Internacional. Asesor de Hospital Universitario
Austral
 Cdora. Mariana Tailliade. Seguridad Informática. Andersen Consulting.

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