QUÉ ES UN DOCUMENTO MÉDICO LEGAL?

Para María Rodríguez, un documento médico legal “deja constancia escrita y sirven al Agente del
Ministerio Público para llegar a determinar la existencia de un probable delito en donde se
narran circunstancias clínicas que son apreciadas por los médicos al momento de ejercer su
profesión y revisar a un paciente auxiliando a la Ley a determinar con certeza la verdadera causa
del daño físico recibido por la persona, las alteraciones que sufrió en su integridad corporal así
como la responsabilidad de quien infringió la Ley.”

(María Rodríguez quien escribe el Capítulo Documentos Médico Legales. Dentro del Libro
Medicina Legal. S. Martínez Murillo y L. Saldívar S. Editorial Mendez. Décimo Novena Edición.
México. Año 2016.)

¿CÓMO SE CONFORMA UN DOCUMENTO MÉDICO LEGAL?

Con independencia del sentido o razón de ser de cada uno de los documentos médico legales,
todos y cada uno de ellos deben contener los siguientes requisitos:

i).- Fecha, lugar, número de expediente, número de paciente, nombre del médico o de quien lo
expida, nombre de la institución, especificación de las causas que produjeron alteraciones en el
organismo del individuo, consecuencias del daño físico ocurrido, análisis clínicos, análisis de
laboratorio, descripción de los métodos que utilizó el médico tratante para llegar a un resultado
específico, sello de la institución que lo expira y firma del médico.

¿CÓMO SE CLASIFICAN LOS DOCUMENTOS MÉDICOS?

Se clasifican en dos tipos:

a).- Documentos médicos.

b).- Documentos médico legales.

¿CUÁLES SON LOS DOCUMENTOS MÉDICOS MÁS FRECUENTES?

A).- RECETA MÉDICA: Documento que realiza un médico en el momento de atender a un
paciente, donde se indica el fármaco, el nombre comercial del mismo, vía y cantidad de
prescripción, tiempo de consumo y demás indicaciones para el paciente.

Es importante señalar que cuando contenga la firma original del médico y demás elementos que
lo certifiquen como tal, adquiere el carácter de documento médico legal.

B).- HISTORIA CLÍNICA: Documento que contiene el registro de la atención médica recibida por
un individuo.

Con ella, el médico puede llegar a un diagnóstico probable y certifica así el historial patológico
de un enfermo o paciente.

La importancia de este documento, consiste en que el médico puede tener bases firmes para
demostrar la razón del por qué se llegó a un diagnostico específico y el tipo de tratamiento
determinado.

C).- EXPEDIENTE DEL PACIENTE: Son el conjunto de documentos de un paciente que contienen
toda la información recabada de forma verbal y por escrito del informante de manera directa o a
través de terceros, donde contiene la información de tratamientos recibidos o bien de todos los
antecedentes desde el inicio de la enfermedad hasta el momento de recibir atención médica.

D).- NOTAS DE INGRESO AL HOSPITAL: Documento que informa al paciente su motivo de

hospitalización, hora de ingreso y estado de salud.

E).- EXÁMEN DE LABORATORIO: Documento que acredita mediante el análisis laboratorial el tipo
de padecimiento o enfermedad de un paciente.

F).- NOTAS DE INTERCONSULTAS: Es un documento de comunicación entre profesionales médicos

de distintas áreas de experiencia, con el fin de solicitarle su opinión sobre alguna patología del
paciente que en su caso se cree pueda el segundo profesional, conocer o dar una mejor opinión.
¿CUÁLES SON LOS DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES MÁS FRECUENTES?

A).- CERTIFICADO

Documentos y registros para la organización y el trabajo del consultorio popular.

1. Hoja de registro diario de atención integral: Confeccionarlas con letra clara y legible,
plasmando en ellas correctamente todos los aspectos necesarios solicitados y entregarlas
semanalmente al Área de Salud Integral Comunitaria.

2. En el resumen estadístico semanal se entregará los formatos SIS/EPI 12 y SIS/EPI 14 o Registro

Semanal de Enfermedades y Eventos de Denuncia Obligatoria, el primero para toda la población,
el segundo sólo para defunciones, son los instrumentos del SIS, que se encargan de recoger la
información de las enfermedades y eventos de salud pública que deben ser notificadas a las
autoridades sanitarias semanalmente, de las ASIC a los Distritos Sanitarios, ya sea por
pertenecer a la lista de enfermedades de denuncia obligatoria del Reglamento Sanitario
Internacional o de notificación selectiva por considerarse Enfermedades Endémicas en algunas
zonas de Venezuela.

3. Historias de Salud Familiar: Confeccionar el modelo llenando y actualizando correctamente

sus escaques.

4. Modelo de planificación de actividades del equipo básico de salud (planificación de

actividades según grupo dispensarial).

5. Historias Clínicas Individuales: Deberán ser confeccionadas y archivadas de manera factible

para su localización y uso, según la estructura geográfica del consultorio, por orden alfabético del
primer apellido.

6. Análisis de la Situación de Salud.

7. Tarjetero de Citología: se confeccionará una tarjeta individual por cada mujer que esté incluida
en el programa, según mes y año.

8. Tarjetero de Vacunación (según esquema de vacunación del país).

9. Plan calendario de los programas de formación y tarjetas de evaluación correspondiente de

los estudiantes y residentes.

10. Control de pedidos de medicamentos y reporte de reacciones adversas.

11. Registro de esterilización en el Consultorio Popular.

12. Libreta para dejar evidencia de las supervisiones o visitas efectuadas al Consultorio Popular.
por todos los niveles de dirección de las diferentes áreas de trabajo.
13. Control de activos fijos tangibles del Consultorio Popular.

14. Documentos normativos que debe dominar el médico:

· Manual de Trabajo del Consultorio Popular.

· Protocolos de atención de enfermedades y emergencias médicas.

· Programas priorizados de salud.

· Programas de formación de pregrado y postgrado.