UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE EDUCACIÓN, CIENCIA Y

TECNOLOGÍA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA:
LICENCIATURA EN REGISTRO MÉDICO Y ESTADÍSTICA DE
SALUD.

MATERIA:
ARCHIVOS Y REGISTRO MÉDICOS III

FACILITADOR: FRANCIS OLMEDO ESCOBAR GONZÁLEZ

TRABAJO INVESTIGATIVO
LA HISTORIA CLÍNICA: ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

INTEGRANTES:
NUVIA ESPINOZA, CÉDULA: 6-717-989
KATHERIN CALDERÓN, CÉDULA: 6-710-2342
REGIE CABALLERO, CÉDULA: 6-709-1871

FECHA DE ENTREGA: 13 DE FEBRERO DE 2021

 INTRODUCCIÓN

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina

institucionalizada como en la privada, está basada en la relación médico-paciente
de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional sanitario para
prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del
paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil
dada nuestra realidad asistencial.

Dentro del contexto medicolegal y deontológico del ejercicio de las profesiones

sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico,
porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico,
sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal
sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc.,
convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad
asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica

desde varios puntos de vista: asistencial, ético, medicolegal. Todos los aspectos
que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el profesional
sanitario.

La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas,

pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y
aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea,
tales como: custodia, propiedad, acceso, etc.
 LA HISTORIA CLÍNICA: ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

Contexto médico legal de la Historia Clínica

La historia clínica como documento legal es el insumo que contiene escrito

absolutamente todas las intervenciones y prácticas que ser le realizan al paciente
por parte del equipo médico. En este sentido intervienen no solo el personal
médico, sino el de enfermería, y el de registros de salud.

Además, se puede evidenciar el cumplimiento de las actividades del equipo de

salud que interviene en la atención al paciente. Entre los deberes del personal se
encuentran los siguientes: deber de asistencia, deber de informar entre otros

De esta manera la Historia Clínica tiene un alcance en la prueba documental que

determina la calidad de atención prestada en casos de demandas de
responsabilidad a los profesionales que conforman el equipo de salud de un
determinado centro asistencial sea público o privado.

En función de lo anteriormente dicho podemos ver la relevancia de la Historia

Clínica. En este sentido se encuentran varias formas de verla asistencial, ético,
médico legal. Todos los elementos que envuelven y afectan a la historia clínica no
pueden ser pasados por alto por el equipo de salud.

CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA

CLINICA

Concepto
En relación con la definición de lo que es la historia clínica en si se tiene lo
siguiente:

“Es un documento médico legal donde queda registrada toda la relación del
personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-
sanitarias realizados con él. Además, todos los datos relativos a su salud,
que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su
nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros
sanitarios donde el paciente acuda”

La historia clínica se puede ver desde diferentes ángulos entre ellos como un
insumo interno del establecimiento de salud para ver la evolución o atraso en
relaciona a la enfermedad que presenta el paciente.

Por otro lado, como un documento médico legal donde se puede observar todas
las praxis realizadas a un paciente en caso de una demanda al establecimiento de
salud.

Como podemos ver este documento en plural se convierte en el corazón del

Departamento de Registros de salud. Estos a su vez son un insumo de gran
importancia para temas de salud pública.

Finalidad

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de
salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que
conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo
largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por
parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen
ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el
paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial,

no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clínica:

a) Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse

estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones
científicas.

b) Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por

las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del
paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto
que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un
registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y
valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
c) Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y
gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
d) Médico-legal:

 Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al

acceso limitado.
 Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
 Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General
de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los
Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas Internacionales.
 Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional:
tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad
médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material
principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica,
constituyendo un documento medicolegal fundamental y de primer orden.
En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la
 evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta
del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de
realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad
asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también
constituye causa de responsabilidad profesional.
 Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre
actos clínicos y conducta profesional.
 Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de
informes medicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto
de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica
profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes
aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran,
reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos
médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el
proceso asistencial, etc.

Valor jurídico de la historia clínica

En relación con el valor jurídico de la historia clínica es esencial puesto que allí están
plasmados los procedimientos realizados al paciente por parte del equipo de salud.
Por esta razón es un mecanismo de prueba en los casos de responsabilidad médica
profesional.

De allí que se convierte por orden judicial en la prueba material vital de todos los
asuntos de responsabilidad profesional del equipo de salud. En estos casos suele
pasar que el médico es el principal señalado.  En efecto, este es un documento
médico legal básico para las investigaciones a convenir por parte de los expertos.
De allí la historia clínica, es el insumo principal que permite identificar y evaluar la
calidad de atención brindada al paciente.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las

siguientes repercusiones:

 Mal praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

 Defecto de gestión de los servicios clínicos
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la
institución, a la administración
 Riesgo medicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por mal praxis médica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1. Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo
origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene
toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho
sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el
secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de
conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte
protección legal del derecho a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres

cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es
el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un
paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona.
 El problema medicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento de
la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su
acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

2. Seguridad

Debe constar la identificación del paciente, así como de los facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3. Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella

reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

4. Única

La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a
los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía
sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley
General de Sanidad.

5. Legible

Una historia clínica mal-ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los

médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la
historia clínica.

La principal función de la historia clínica: Es facilitar el trabajo de los profesionales de

la salud que tengan que tratar a un paciente, conocimiento de primera mano y de forma
inmediata toda la información relativa a su salud.
Entre sus funciones, se encuentra la posibilidad de que el médico ofrezca una asistencia
personalizada al paciente, aprender y mejorar los aciertos y errores en tratamientos
pasados, investigar algunas ramas científicas a partir de la información contenida en el
documento, mejorar la calidad de la salud de un paciente, gestionar y administrar los
servicios médicos de las instituciones sanitarias.
La historia clínica es un documento privado de carácter confidencial, que únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente, o en los casos previstos
por la Ley. Es decir, solo puede acceder a la historia clínica el personal directamente
implicado en la atención al paciente.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

1. Veracidad

La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo

un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito
tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

2. Exacta
3. Rigor técnico de los registros

Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y
científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio
enfermo, otros profesional o bien hacia la institución.

4. Coetaneidad de registros

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la

asistencia prestada al paciente.

5. Completa

Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,

debiéndose reflejar en ella todas las fases medicolegales que comprenden todo
acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos
integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

6. Identificación del profesional

Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente,
debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y
número de colegiado.

OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA

1. Propiedad

La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente

debatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus
datos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto
profesional y los límites que por razones de interés público pueden oponerse a su
estricta observancia.

En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del

médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos.

Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas:

Propiedad del médico

 Propiedad del paciente

 Propiedad de la institución
 Teorías integradoras

2. Custodia
3. Acceso
4. Almacenamiento y conservación

5. Uno de los roles de la Historia clínica es la docencia e investigación. Pues

partiendo de este insumo se realizan investigaciones sobre algunas
enfermedades. En el campo de la salud pública y de la epidemiologia esta
juega un papel primordial para tomar medidas preventivas y correctivas
para proteger a la población de posibles epidemias. En consecuencia, estos
 resultados se muestran en publicaciones científicas de revistas acreditadas
por reconocidas universidades a nivel mundial.
6. Otro aspecto importante por tomar en cuenta es la evaluación de la calidad
del servicio prestado por parte del equipo de salud. La historia clínica es
considerada por las reglas deontológicas y por las normas legales como un
derecho del paciente provenido del derecho a una atención médica de
calidad.
7. También determina la calidad de los servicios prestados desde el
establecimiento de salud. En vista de refleja de manera transparente la
relación médico-paciente. Además de los servicios prestados por los
distintos servicios del centro de salud al paciente.
8. Desde el punto de vista administrativo la historia clínica es componente
esencial para el control y gestión de los diferentes servicios de los centros
de salud
9. En el ámbito médico legal esta es un documento público o semipúblico
estando el derecho al acceso limitado
10. Por último, es un acta de cuidados asistenciales. Por lo tanto, existe deber
legal de consumar por reglas vigentes. Entre ellas se puede mencionar las
siguientes: Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico,
Normas Internacionales. Sin embargo, esta legislación va a variar
dependiendo del país.

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

La historia clínica es el elemento central de la creación de redes de informática o

de telecomunicación médica por las grandes ventajas que proporciona la
incorporación de los datos de las historias a los sistemas informáticos en todas las
facetas de la medicina ya que facilita, la investigación, la docencia, la asistencia
médica, la labor de enfermería, la gestión administrativa y económica.
Sin embargo, la informatización de los historiales tiene como inconveniente
principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente,
como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo.

Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos.

Para evitar tales inconvenientes sería necesario:

 Derecho a la información de que la confidencia hecha al médico y sus

hallazgos y deducciones van a ser informatizados
 Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son
informatizados o no
 Derecho a la intimidad
 Concienciación del personal que manipula la información
 Acceso restringido
 CONCLUCIÓN

 Podemos concluir en este trabajo que los Aspectos éticos y legales de

Historia Clínica tiene una gran relevancia en el sistema de salud. Por eso es
importante mantener un trabajo de calidad en el documento clínico de los
pacientes. Ya que este documento es utilizado en el momento de una
demanda legal por malas praxis de un médico o mal manejo y
procedimientos del establecimiento de salud.

 La historia clínica «ideal» es aquella que abarca toda la vida del paciente a
través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud y se origina en
su primer contacto con el mecanismo sanitario, por lo que debería seguirle
con carácter vitalicio. Partiendo de lo anterior, se impone entonces no
olvidar que, para conseguir la información indispensable sobre los
pacientes, es preciso conocer: estilos de comunicación personal, creencias
y fortalezas; modelo familiar, relaciones conflictivas o de alianzas; triunfos,
fracasos y prioridades; sensaciones de equilibrio y toma de decisiones,
congruencia de sentimientos, conducta social y razones espirituales.
Finalmente, la informatización de la historia clínica en la atención primaria
es la informática médica como disciplina.

 Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e investigación,

epidemiología, mejora continua de la calidad de vida, gestión y
administración, así como elementos medico legales, de donde se infiere
que existen diferentes modelos para ser llenados.


 BIBLIOGRAFIA

 https://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm
 https://www.gustavomirabal.es/derecho/aspectos-eticos-y-legales-de-la-
historia-clinica/
 https://www.studocu.com/cl/document/universidad-de-antofagasta/clinica-
medio-quirurgica-i/apuntes/aspectos-eticos-y-legales-de-la-historia-clinica/
6279040/view
 http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf