EL ÚLTIMO AÑO DE...
Miscelánea clínica
Enrique Gavilán Moral
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Consultorio de Mirabel. Cáceres.
Introducción
En los últimos 12 meses, 50.000 artículos han sido
publicados en PubMed bajo el descriptor «Primary
care». Es tarea imposible escoger solo 10 y esperar
que sean los más relevantes para la práctica clínica
del médico de familia. No queda otra, pues, que el
criterio sea «de autor». Lo cual no quiere decir que la
selección se haya hecho al albur.
El autor, para empezar, ha tratado de ser con-
gruente con sus inquietudes y con lo que él entiende
que es el oficio de médico de familia. Abarcando te-
mas variados que arrancan, todos, de lo que tratamos
día tras día en centros de salud y consultorios rurales.
Y analizándolos desde su mirada personal, repasare-
mos intervenciones sencillas que dejamos olvidadas
en un cajón. Consejos que debemos replantear o bien
reafirmar. Prácticas que piden a gritos que les eche-
mos una nueva ojeada. Argumentos para revisar cier-
tos medicamentos. Ideas o decisiones inminentes
que condicionarán la forma de encarar viejos proble-
mas. Territorios que permanecen en tiniebla y otros
que brotan poco a poco a la luz de la razón. Asuntos
cuya envergadura nos exige que tomemos partido.
Diez artículos, en definitiva, para salirse de lo
evidente y no dejar nunca de lado de dónde parti-
mos ni hacia dónde situar nuestras neuronas y
nuestras manos.
1. NO HAGAMOS ESPÓILER años (edad de referencia). Se analizaron retrospecti-
CON EL COLESTEROL: VEAMOS vamente la exposición acumulada de cLDL (área
LA PELÍCULA ENTERA
Pregunta
Ò ¿Es importante el histórico personal de los nive-
les de colesterol?
48
Respuesta
y La exposición acumulada al colesterol de lipopro-
teínas de baja densidad (cLDL) se asocia a la en-
fermedad cardiovascular (EC), por lo que convie-
ne echar el ojo atrás (sin dejar de mirar el suelo
que pisamos).
Referencia
Zhang Y, Pletcher MJ, Vittinghoff E, Clemons AM, Ja-
cobs DR Jr, Allen NB, et al. Association Between
Cumulative Low-Density Lipoprotein Cholesterol
Ex­posure During Young Adulthood and Middle
Age and Risk of Cardiovascular Events. JAMA Car-
diol. 2021;6(12):1406-13. doi: 10.1001/jamacardio.2021.
3508.
Objetivo
Analizar el papel de la exposición acumulada del
cLDL en la incidencia de la EC (isquemia coronaria,
ictus isquémico e insuficiencia cardíaca).
Método
Análisis de los datos de cuatro grandes estudios de
cohortes de base comunitaria (ARIC, CARDIA, Fra-
mingham y MESA) que agrupan a 18.288 participan-
tes con al menos dos mediciones de cLDL entre los
18 y 60 años y al menos una de ellas entre los 40 y 60
bajo la curva de la evolución entre los 18 y la edad
índice), el promedio ponderado en el tiempo de
cLDL (niveles acumulados de cLDL dividido por el
número de años entre los 18 y la edad índice) y la
pendiente de cLDL entre los 18 y los 60 años de edad.
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Resultados afectos de hipercolesterolemias familiares2. Y, antes

El seguimiento medio fue de 16 años. Según el mo- de nada, demos una oportunidad a manejar el asun-
delo de regresión, la magnitud de riesgo de inciden- to sin fármacos. Lo demás ya se verá.
cia de EC, medida con el hazard ratio (HR), fue de 1,57
(intervalo de confianza [IC] al 95%: 1,10-2,23) para el Bibliografía
cLDL acumulado, 1,69 (1,23-2,31) para la media pon- 1. Brandts J, Ray KK. Low Density Lipoprotein Choleste-
derada de cLDL y 0,88 (0,69-1,12) para la pendiente rol-Lowering Strategies and Population Health: Time to
de cLDL. No existió asociación estadística entre las Move to a Cumulative Exposure Model. Circulation.
2020;141(11):873-6. doi: 10.1161/CIRCULATIONA-
variables de cLDL y el ictus isquémico y la insufi-
HA.119.043406.
ciencia cardíaca. 2. Tada H, Okada H, Nohara A, Yamagishi M, Takamura M,
Kawashiri MA. Effect of Cumulative Exposure to
Conclusión Low-Density Lipoprotein-Cholesterol on Cardiovascular
La exposición acumulada y el promedio ponderado Events in Patients With Familial Hypercholesterolemia.
de cLDL son discretos factores de riesgo indepen- Circ J. 2021;85(11):2073-8. doi: 10.1253/circj.CJ-21-0193.
dientes de isquemia coronaria, pero no de ictus o
insuficiencia cardíaca.
2. AL RITMO DEL CAFÉ
Comentario
Ante una persona con sospecha de enfermedad pul- Pregunta
monar obstructiva crónica (EPOC), solemos inte- Ò ¿Predispone el consumo de café a la aparición de
rrogar desde cuándo fuma y estimar, con la canti- taquiarritmias?
dad de consumo, el índice de paquetes-año. Con el
colesterol no actuamos igual. Tomamos la decisión Respuesta
de iniciar fármacos fijándonos en la última cifra, sin
y La ingesta de café no aumenta el riesgo de taquia-
mirar atrás.
rritmias, sino que puede disminuirlo.
Todo puede cambiar a partir de ahora. Se va im-
poniendo la idea de que tan importante es la cifra de
colesterol en un momento dado como su carga acu-
mulada con los años, lo cual es, en teoría, más con- Referencia
gruente con la teoría lipídica de la EC, con su placa
Kim EJ, Hoffmann TJ, Nah G, Vittinghoff E, Delling F,
de ateroma engrosando paulatinamente.
Marcus GM. Coffee Consumption and Incident Tach-
¿Qué implicaciones puede tener este giro? Se ha
yarrhythmias: Reported Behavior, Mendelian Rando-
estipulado que daría lo mismo bajar mucho el coles-
mization, and Their Interactions. JAMA Intern Med.
terol durante pocos años que reducirlo poco en mu-
2021;181(9):1185-93. doi: 10.1001/jamainternmed.
chos años. Pero si empezáramos cuanto antes a me-
2021.3616.
dicarnos, con los fármacos más potentes posibles
(los inhibidores de la PCSK9, llamados a sustituir a
las estatinas, reducen el cLDL un 50-60%), con una Objetivo
adherencia perfecta (una o varias inyecciones al año Analizar el vínculo entre el consumo de productos
y te olvidas de tomar pastillas los 365 días del año), y cafeinados y la aparición de nuevas taquiarritmias.
los mantuviéramos hasta los 70 o más años de edad,
entonces, según los modelos matemáticos, el riesgo Método
de eventos cardiovasculares bajaría drásticamente
Estudio prospectivo de una cohorte de 386.258 per-
más de un 50%1.
sonas de 40 a 69 años de edad. Variables: consumo
Estas previsiones de la más sofisticada ingenie-
de café (encuesta) y aparición de nuevos episodios de
ría estadística al servicio de la factorología Marvel
taquiarritmias (flúter/fibrilación auricular de origen
de riesgo cardiovascular están haciendo babear a
primario, taquicardia supraventricular y ven­tricular
muchos expertos. Pero si nos situamos con los pies
y complejos auriculares y ventriculares precoces).
en el suelo y aplicamos un poco de sentido práctico,
conviene no querer acabar la película antes de tiem-
po. Por lo pronto, no es mala idea repasar el históri- Resultados
co de los resultados analíticos y observar cómo han Un 22,7% desarrolló alguna taquiarritmia en los 4,5
evolucionado las cifras de cLDL, sobre todo en los años de media de seguimiento. Tras el ajuste esta-

55 AMF 2022;18(1):48-58 49
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dístico, cada taza adicional de café consumido se
asocia con un 3% menos de incidencia de taquiarrit-
mias (HR 0,97; 0,96-0,98), independientemente de la
edad o el género.
La proporción de la asociación fue similar para
los dos tipos más prevalentes de arritmias (fibrila-
ción auricular o flúter y taquicardia supraventricu-
lar), pero para el resto el efecto del café fue neutro.
Conclusión
El consumo de café no está asociado a un incremen-
to del riesgo de arritmias, sino más bien a una dis-
minución, habiendo una relación dosis-respuesta.
Comentario
Que levante la mano quien no ha recomendado al-
guna vez a un paciente con un diagnóstico reciente
de taquiarritmia que deje el café. Incluso con fervor.
Amparadas en estudios observacionales con n redu-
cidas y en un razonamiento fisiológico erróneo, las
guías reproducían este consejo una tras otra, noso-
tros lo emitíamos sin pudor en la consulta y los pa-
cientes lo aceptaban sin crítica alguna.
Poco a poco se fueron acumulando evidencias en
contra, hasta que un metanálisis de estudios obser-
vacionales con una población equivalente a los habi-
tantes de la ciudad de Cádiz apuntó que el consumo
regular de café no suponía riesgo alguno, más bien
al contrario1. Ahora disponemos de un cartucho
más para desmontar este viejo mito.
Al calor de estos datos, algún atrevido podría
aconsejar tomar café para evitar las arritmias, hasta
intoxicarse si es preciso, sobre todo teniendo en
cuenta evidencias en ebullición que relacionan con-
sumos altos de café con una disminución también
del riesgo de insuficiencia cardíaca2.
Sea como fuere, los que adoran el buen café no
necesitan de estas excusas para seguir dejándose
llevar por el ritmo de su aroma.
Bibliografía
1. Caldeira D, Martins C, Alves LB, Pereira H, Ferreira JJ,
Costa J. Caffeine does not increase the risk of atrial
fibrillation: a systematic review and meta-analysis of
observational studies. Heart. 2013;99(19):1383-9. doi:
10.1136/heartjnl-2013-303950.
2. Stevens LM, Linstead E, Hall JL, Kao DP. Association
Between Coffee Intake and Incident Heart Failure
Risk: A Machine Learning Analysis of the FHS, the
ARIC Study, and the CHS. Circ Heart Fail.
2021;14(2):e006799. doi: 10.1161/CIRCHEART
FAILURE.119.006799.
50
3. POR UNA VIDA SIN TANTO OMEPRAZOL
Pregunta
Ò ¿Disminuye elevar el cabecero de la cama los sín-
tomas del reflujo gastroesofágico?
Respuesta
y Sí, de forma modesta (aunque no lo podemos de-
cir muy alto).
Referencia
Albarqouni L, Moynihan R, Clark J, Scott AM, Duggan
A, Del Mar C. Head of bed elevation to relieve gastroe-
sophageal reflux symptoms: a systematic review.
BMC Fam Pract. 2021;22(1):24. doi: 10.1186/s12875-
021-01369-0.
Objetivo
Evaluar si la elevación del cabecero de la cama redu-
ce el reflujo gastroesofágico.
Método
Revisión sistemática de ensayos clínicos que com-
paran el efecto de elevar el cabecero de la cama (blo-
ques bajo las patas delanteras, almohada en cuña)
comparado con dormir en cama plana. Resultados
evaluados: síntomas atribuidos al reflujo (de cual-
quier grado), mediciones de pH intraesofágico y
efectos adversos de la intervención.
Resultados
Se analizaron cinco ensayos clínicos con 228 pa-
cientes en total, todos con alto riesgo de sesgos. Los
cuatro ensayos que evaluaban síntomas evidencia-
ron mejoría de los participantes. El único ensayo de
alta calidad mostró que el doble de individuos del
grupo de intervención respecto al de comparación
había alcanzado a las 6 semanas una mejoría sinto-
mática relevante. Dos ensayos midieron la acidez
del esófago, con resultados favorables a la interven-
ción en algunos parámetros. La intervención es se-
gura, aunque puede interferir en el sueño o las acti-
vidades sexuales.
Conclusión
El consejo de elevar el cabecero de la cama puede ser
beneficioso, seguro y barato para reducir los sínto-
mas de reflujo gastroesofágico.
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Enrique Gavilán Moral Miscelánea clínica
Comentario
De un consejo sin fundamento que damos en exceso
(café y arritmias) a otro que no utilizamos siendo
útil. El planteamiento de la recomendación es impe-
cable: aliarnos con la fuerza de la gravedad para em-
pujar los ácidos al lugar de donde nunca debieron
salir. Por esta vez, el razonamiento fisiopatológico
no falla. Todos tenemos en nuestra casa algún libro
gordísimo de la carrera del que nos cuesta despren-
dernos por nostalgia y que podríamos reciclar para
aupar la cama de alguno de nuestros pacientes.
Esta no es la única medida no farmacológica que
parece funcionar. Al contrario de lo que podría pen-
sarse, retirar aquello que sabemos que exacerba el
reflujo (tabaco, chocolate, grasas, cítricos, alcohol)
no sirve de mucho más que privarse de ciertos pla-
ceres y de otros tantos vicios. Sí que reducen los
síntomas adelgazar (si hay sobrepeso) y hacer ejerci-
cios para cambiar la respiración torácica por la ab-
dominal1. Ojo, porque comienza a intuirse una posi-
ble relación del reflujo persistente con los estados
de hipervigilancia y sensibilización, típicos de la fi-
bromialgia, lo que abre la puerta al empleo de pro-
gramas de reacondicionamiento cognitivo-conduc-
tual2.
El omeprazol supuso una revolución en el trata-
miento de los problemas estomacales, pero su em-
pleo es hoy día abusivo. Hay vida más allá del ome-
prazol.
Bibliografía
1. Eherer A. Management of gastroesophageal reflux
disease: lifestyle modification and alternative
approaches. Dig Dis. 2014;32(1-2):149-51. doi:
10.1159/000357181.
2. Kahrilas PJ, Keefer L, Pandolfino JE. Patients with
refractory reflux symptoms: What do they have
and how should they be managed? Neurogastroenterol
Motil. 2015;27(9):1195-201. doi: 10.1111/nmo.
12644.
4. MICROHEMATURIA Y CÁNCER
UROLÓGICO
Pregunta
Ò ¿Predice la microhematuria el cáncer urológico?
Respuesta
y La microhematuria por sí sola es un marcador
débil de cáncer urológico, pero, sumada a otros
factores, puede ayudar a la toma de decisiones.
57 AMF 2022;18(1):48-58
Referencia
Sancı A, Özkaya MF, Kubilay E, Gokce Mİ, Süer E, Gül-
pinar O, et al. Individual-risk-score for urinary tract
malignancy in patients with microscopic hematuria.
Int J Clin Pract. 2021;75(10):e14662. doi: 10.1111/ij-
cp.14662.
Objetivo
Identificar qué factores aumentan la posibilidad de
cáncer urológico en personas que presentan micro-
hematuria, y construir con ellos una regla de pre-
dicción clínica.
Método
Análisis retrospectivo de factores de riesgo de cán-
cer de origen urológico (pelvis renal, uréteres, veji-
ga, uretra) en una cohorte de 1.461 pacientes con
microhematuria (sedimento urinario con más de
tres hematíes por campo) a los que se practicó un
examen urológico completo (ecografía, tomografía
o resonancia, citología y cistoscopia). Se realizó un
análisis de regresión múltiple para identificar los
factores con mayor capacidad predictora y se esta-
bleció el peso de cada uno en función de la odds ratio
(OR). Se calculó la sensibilidad y especificidad de
cada punto de corte.
Resultados
La prevalencia de cáncer urológico en esta muestra
de personas con microhematuria fue del 3,4%. El
análisis de regresión múltiple identificó los siguien-
tes factores de riesgo, que forman parte de la regla
de predicción: edad mayor de 40 años (1 punto), sexo
masculino (2 puntos), antecedentes de macrohema-
turia (2 puntos), tabaquismo (4 puntos) y exposición
laboral a benzenos o aminas aromáticas (1 punto). El
punto de corte de 5 ofrecía el rendimiento diagnós-
tico más óptimo (permite el diagnóstico de 49 de
cada 50 cánceres, con una sensibilidad y especifici-
dad del 98%).
Conclusión
En personas con microhematuria, la regla de pre-
dicción permite discernir de manera muy aceptable
a los que es necesario realizar pruebas para detec-
ción de cáncer urológico de los que no.
Comentario
Resulta difícil de abstraerse de la tentación de que-
rer diagnosticar el cáncer con un simple análisis.
Algunos autores propugnaban hasta hace poco cri-
bar neoplasias urológicas a partir de la detección de
51
Enrique Gavilán Moral Miscelánea clínica
microhematuria1. Sin embargo, la prevalencia de
este cáncer en personas con microhematuria es
baja, no hay evidencia de que la hematuria invisible
preceda a la franca ni de que los cánceres que pueda
anticipar sean menos agresivos y tratables. La utili-
dad diagnóstica de la microhematuria cambia cuan-
do viene asociada a otros factores de riesgo. Un gru-
po de expertos elaboró un sistema para clasificar a
los pacientes en función del grado de riesgo de cán-
cer urológico2. En el estudio objeto de este comenta-
rio, los autores nos facilitan las cosas con esta regla
de predicción clínica.
Sin embargo, este instrumento debe ser utiliza-
da con cautela. El grado de consumo de tabaco (y no
el simple tabaquismo) influye decisivamente en la
probabilidad preprueba de tener cáncer, así como la
intensidad de la microhematuria, matices que no
recoge la escala. Además, la herramienta excluye
uno de los factores de riesgo más importantes: el
antecedente de cáncer (la recurrencia del urotelial
es del 26-70%).
Bibliografía
1. Fradet Y. Screening for bladder cancer: the best opportu-
nity to reduce mortality. Can Urol Assoc J. 2009;3(6 Suppl
4):S180-3. doi: 10.5489/cuaj.1192.
2. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, Downs TM, Gross
CP, Hamilton BD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU
Guideline. J Urol. 2020;204(4):778-86. doi: 10.1097/
JU.0000000000001297.
5. LA CASCADA DE DECISIONES
QUE TIENE EN VILO LA HIPÓTESIS
AMILOIDE DEL ALZHEIMER
Pregunta
Ò ¿La aprobación por la Food and Drug Adminis-
tration (FDA) del aducanumab alumbra una nue-
va era en el tratamiento de la enfermedad de Al-
zheimer (EA)?
Respuesta
y Por ahora no. Europa tiene la última palabra.
Referencia
Haeberlein SB, Von Hehn C, Tian Y, Chalkias S, Mura-
lidharan KK, ChenT, et al. EMERGE and ENGAGE To-
pline Results: Two Phase 3 Studies to Evaluate Adu-
canumab in Patients With Early Alzheimer’s Disease.
[Internet.] San Diego, CA: 12th Clinical Trials on Al-
zheimer’s Disease; 2019. Identificadores de Clinical-
52 AMF 2022;18(1):48-58
Trials.gov: NCT02477800 y NCT02484547. Disponi-
ble en: https://www.google.com/url?esrc=s&q=&rct=
j&sa=U&url=http://investors.biogen.com/static-fi
les/f91e95d9-2fce-46ce-9115-0628cfe96e83&ve
d=2ahUKEwi079zGupfzAhUPnBQKHepGBCQQF
noECAkQAg&usg=AOvVaw3-Qj_HucyoihT5Wbdr
q8R6
Objetivo
Valorar la eficacia del aducanumab (anticuerpo mo-
noclonal que contribuye a eliminar los depósitos ce-
rebrales de betaamiloide) en el enlentecimiento de la
evolución del deterioro cognitivo y funcional de los
pacientes con EA precoz (deterioro cognitivo y de-
mencia leve) con patología amiloidea confirmada.
Método
Dos ensayos clínicos (EMERGE y ENGAGE), en fase
III, metodológicamente idénticos, no publicados en
revistas. Diseño aleatorizado cuádruple ciego, con-
trolado con placebo, con tres brazos (placebo, baja y
alta dosis) en proporción 1:1:1. Variable principal: Cli-
nical Dementia Rating Sum of Boxes. Variables se-
cundarias: Mini Mental State Examination, Alzhei-
mer’s Disease Assessment Scale Cognitive Subscale
(versión 13 items) y Alzheimer’s Disease Cooperative
Study Activities of Daily Living Inventory (mild cog-
nitive impairment version). En algunas submuestras
se observaron las variaciones en biomarcadores,
como los depósitos de amiloide y de proteínas tau en
la tomografía por emisión de positrones, entre otros.
Resultados
Los ensayos fueron interrumpidos de forma interi-
na al predecirse, a partir de modelos estadísticos,
que era poco probable que alcanzaran sus objetivos
primarios al finalizar el ensayo (análisis de futili-
dad). Posteriormente, se recabaron datos adiciona-
les de los 2.066 pacientes que habían completado
los 18 meses de tratamiento. Un ensayo (EMERGE)
obtuvo mejorías estadísticamente significativas en-
tre un 18 y un 40% en todas las escalas en el subgru-
po de dosis alta respecto a placebo, mientras que el
otro (ENGAGE) no mostró beneficios. Ambos estu-
dios detectaron mejorías en biomarcadores. Los
efectos adversos más comunes fueron el edema vas-
cular relacionado con el amiloide y la cefalea.
Conclusión
No hay datos concluyentes para afirmar que el adu-
canumab mejore los síntomas cognitivos y funciona-
les de la EA precoz, ni que enlentezca su evolución.
58
Enrique Gavilán Moral Miscelánea clínica
Comentario
La formulación hace 30 años de la hipótesis de que
la EA era provocada por la acumulación de amiloide
que deriva en muerte neuronal abrió la esperanza
de una solución farmacológica de esta enfermedad.
La definición de la EA se ha reformulado en este
tiempo: de ser considerado un síndrome con conse-
cuencias clínicas, ahora constituye un constructo
biológico donde los biomarcadores son clave para
el diagnóstico y para analizar la respuesta a los fár-
macos1.
Sin embargo, la mitad de las personas con dete-
rioro cognitivo asociado a la EA no presenta depósi-
tos de amiloide, algo que también ocurre en un por-
centaje no despreciable de individuos con demencia
establecida. Todos los fármacos que se han probado
en ensayos clínicos bajo el paraguas de esta hipóte-
sis han fallado hasta la fecha, bien por falta de efica-
cia o por problemas de seguridad. Hay expertos que
comienzan a entrever que el amiloide no es causan-
te, sino un epifenómeno de la EA, poniendo en duda
el valor de los biomarcadores como sustitutos de los
resultados clínicos.
El comité de expertos de la FDA votó de forma
unánime contra la aprobación del aducanumab,
pero al final el organismo regulador se ha alineado
con las tesis del patrocinador al considerar que es
«razonablemente probable que la reducción de la
placa de amiloide resulte en un beneficio clínico»2.
La decisión de la FDA ha sido respondida por nume-
rosos científicos2,3 y ha provocado una oleada de fu-
turos objetores de su uso en Estados Unidos. En
Europa todos miran a la Agencia Europea de Medi-
camentos (EMA por sus siglas en inglés), cuyo dicta-
men puede constituir el alumbramiento definitivo o
el funeral anticipado de una era en la investigación
sobre la EA.
Bibliografía
1. Jack CR Jr, Bennett DA, Blennow K, Carrillo MC, Dunn B,
Haeberlein SB, et al. NIA-AA Research Framework:
Toward a biological definition of Alzheimer’s disease.
Alzheimers Dement. 2018;14(4):535-62. doi: 10.1016/j.
jalz.2018.02.018.
2. Alexander GC, Knopman DS, Emerson SS, Ovbiagele B,
Kryscio RJ, Perlmutter JS, et al. Revisiting FDA Approval
of Aducanumab. N Engl J Med. 2021;385(9):769-71. doi:
10.1056/NEJMp2110468.
3. Knopman DS, Jones DT, Greicius MD. Failure to demons-
trate efficacy of aducanumab: An analysis of the EMERGE
and ENGAGE trials as reported by Biogen, December
2019. Alzheimers Dement. 2021;17(4):696-701. doi:
10.1002/alz.12213.
59 AMF 2022;18(1):48-58
6. LA EMPATÍA MUEVE MONTAÑAS
(¡Y DIAGNÓSTICOS!)
Pregunta
Ò ¿Ayuda la empatía a alcanzar la remisión en los
pacientes con diabetes tipo 2 (DM2)?
Respuesta
y Hay una leve asociación entre empatía y remisión
de la DM2.
Referencia
Dambha-Miller H, Day A, Kinmonth AL, Griffin SJ.
Primary care experience and remission of type 2 dia-
betes: a population-based prospective cohort study.
Fam Pract. 2021;38(2):141-6. doi: 10.1093/fampra/
cmaa086.
Objetivo
Determinar la asociación entre empatía del profe-
sional sanitario (medicina y enfermería) de Aten-
ción Primaria (AP) y remisión de la DM2.
Método
Estudio de cohortes prospectivo con seguimiento a
5 años. Se incluyeron 628 pacientes el primer año
del diagnóstico de DM2 mediante cribado, que ha-
bían respondido el cuestionario Consultation and
Relational Empathy (CARE) adaptado para diabetes.
CARE es un instrumento validado de 10 ítems que
mide dimensiones como empatía, compasión, toma
de decisiones compartida y percepción de ser escu-
chado, comprendido o tratado como una persona.
Se define remisión de la DM2 como la consecución
de hemoglobina glucosilada (HbA1C) menor del 6,5%
en ausencia de fármacos o cirugía.
Resultados
Un 30% de los participantes consiguieron la remi-
sión de la diabetes. Los que sintieron más empatía
alcanzaron con mayor probabilidad la remisión de
la DM2 (OR 1,03; 1,01-1,05). Cada punto en la escala
CARE se asocia a un 3% más de probabilidades de
remisión. Los participantes con remisión vieron
mejorados los valores de HbA1C, presión arterial, co-
lesterol y peso.
53
Enrique Gavilán Moral Miscelánea clínica
Conclusión
Cuando los profesionales de AP empatizamos con
nuestros pacientes, estamos también ayudándoles
a alcanzar el sueño de hacer reversible el temido
diagnóstico de la DM2 sin tomar una sola pastilla.
Comentario
Llegan los análisis de Anacleto. La glicada supera
por primera vez el punto convenido. Con cara cir-
cunspecta, su médico de familia le augura una vida
de marinero sin patria en un barco pesquero por
aguas del mar del Norte. Por suerte, Anacleto es más
bien de moral continua, y nunca se ha dejado con-
vencer del todo por la retórica discreta de su médi-
co. Sale de la consulta pregonando a los cuatro vien-
tos que lo suyo no es diabetes, sino «solo un poco de
azúcar». Anacleto resta así gravedad al asunto y da a
entender que la situación no es tan irremisible
como su médico cree. Y eso es precisamente lo que
en los últimos años se está empezando a demostrar.
La mejor brújula para no perderse en este tra-
yecto de vuelta que ningún fármaco puede propor-
cionar no es el glucómetro, sino la báscula1. ¿Y la ci-
fra maldita? No hay acuerdo.
Algunos estudios dicen que al menos son nece-
sarios 15 kilos de bajada2; otros, que con solo bajar el
10% del peso basal, sin necesidad de pasar hambre
con dietas insufribles, es suficiente3.
Dejar atrás «ese poco de azúcar» no es un cami-
no sencillo. Anacleto va a necesitar mucha energía
para desprenderse del lastre de esas calorías, y todo
aliento que su médico pueda insuflarle será poco. La
empatía clínica mueve montañas, pero no basta con
bonitas palabras. Ver las cosas como las ve Anacleto,
contemplando sus sentimientos por un minuto
como si fueran propios y tratando de comprenderlo
y apoyarle en sus decisiones, de manera genuina,
día tras día: ¡ese es el reto!
Bibliografiía
1. Bravo R. La remisión de la diabetes no es una misión
imposible. Primum non nocere. [Internet.] Disponible en:
https://rafabravo.blog/2021/07/31/la-remision-de-la-dia
betes-no-es-una-mision-imposible/
2. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G,
McCombie L, et al. Primary care-led weight management
for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label,
cluster-randomised trial. Lancet. 2018;391(10120):541-51.
doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1.
3. Dambha-Miller H, Day AJ, Strelitz J, Irving G, Griffin SJ.
Behaviour change, weight loss and remission of Type 2
diabetes: a community-based prospective cohort study.
Diabet Med. 2020;37(4):681-8. doi: 10.1111/dme.14122.
54 AMF 2022;18(1):48-58
7. HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA,
UN SÍNDROME DESAPERCIBIDO
Pregunta
Ò ¿Es la hipotensión postural (HP) un problema del
que nos deberíamos ocupar?
Respuesta
y Sí, al tratarse de un síndrome prevalente y de
consecuencias clínicas importantes.
Referencia
McDonagh STJ, Mejzner N, Clark CE. Prevalence of
postural hypotension in primary, community and
institutional care: a systematic review and me-
ta-analysis. BMC Fam Pract. 2021;22(1):1. doi: 10.1186/
s12875-020-01313-8.
Objetivo
Estimar la prevalencia de la HP en enfermedades y
ámbitos sanitarios distintos.
Método
Metanálisis de la prevalencia de HP —definida pre-
viamente en un consenso1— según el ámbito (co-
munidad, AP y residencias) y morbilidad, y análisis
de los factores asociados mediante regresión.
Resultados
Se incluyeron 61 estudios en el análisis de prevalen-
cia. La prevalencia estimada de HP en las cohortes
de la comunidad estudiadas fue del 17% (14-20%); del
19% (15-25%) en las poblaciones de AP; y en residen-
cias, del 31% (15-50%). En pacientes hipertensos, la
prevalencia estimada fue del 20% (16-23%), 21% (16-
26%) en diabéticos, 25% (18-33%) en personas con
enfermedad de Parkinson y 29% (25-33%) en perso-
nas con demencia. En personas sin estos procesos,
la prevalencia fue del 14% (12-17%; diferencia entre
todos los grupos p < 0,01). El análisis multivariante
identificó la edad y la diabetes como variables pre-
dictoras de HP.
Conclusión
La prevalencia de HP es alta en el ámbito extrahos-
pitalario, especialmente en residencias y en perso-
nas mayores con morbilidad asociada a los estados
de disautonomía.
60
Enrique Gavilán Moral Miscelánea clínica
Comentario
La caída de la presión arterial con el ortostatismo es
consecuencia del fallo en el automatismo de regula-
ción de la perfusión distal. Su importancia radica en
que provoca síncopes y caídas, aumentando así la
mortalidad2. A todos nos debería pasar por la cabeza
descartar esta entidad ante ese prototípico anciano
que nos consulta reiteradamente por ese síntoma
tan usual como inespecífico —y que tanto vértigo
nos da— como es el mareo al levantarse o cambiar
de postura. Otros supuestos en los que pensar en
HP serían: ancianos frágiles o polimedicados, per-
sonas con cuadros de síncope o caídas no explica-
das, y antecedentes de trastornos neurodegenerati-
vos (enfermedad de Parkinson, demencia de cuerpos
de Lewy, atrofia múltiple sistémica) y neuropatías
periféricas (diabetes, amiloidosis) que cursan con
disautonomía1.
A pesar de su prevalencia y repercusiones clíni-
cas, la HP es uno de esos síndromes infradiagnosti-
cados de los que tanto se habla, pero en este caso no
hay un brillante fármaco detrás (salvo casos extre-
mos) y no requiere una sofisticada tecnología para
su detección (solo un tensiómetro y 3 minutos). Qui-
zá por ello le prestemos tan poca atención.
Bibliografía
1. Gibbons CH, Schmidt P, Biaggioni I, Frazier-Mills C,
Freeman R, Isaacson S, et al. The recommendations of a
consensus panel for the screening, diagnosis, and
treatment of neurogenic orthostatic hypotension and
associated supine hypertension. J Neurol.
2017;264(8):1567-82. doi: 10.1007/s00415-016-8375-x.
2. Benvenuto LJ, Krakoff LR. Morbidity and mortality of
orthostatic hypotension: implications for management of
cardiovascular disease. Am J Hypertens. 2011;24(2):135-
44. doi: 10.1038/ajh.2010.146.
8. INCÓGNITAS Y CERTEZAS EN LA
COMPLICACIÓN MÁS DESCONOCIDA visible primordialmente en los de 65 o más años (OR
DE LA DIABETES
Pregunta
Ò ¿Se puede prevenir la neuropatía autonómica
cardiovascular (NAC) en la diabetes mellitus ti-
po 2 (DM2)?
Respuesta
y La intervención intensiva sobre el control meta-
bólico diabético y la presión arterial pueden pre-
venirla, pero aún queda mucho por conocer.
61 AMF 2022;18(1):48-58
Referencia
Tang Y, Shah H, Bueno Junior CR, Sun X, Mitri J, Sam-
bataro M, et al. Intensive Risk Factor Management
and Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Type
2 Diabetes: The ACCORD Trial. Diabetes Care.
2021;44(1):164-73. doi: 10.2337/dc20-1842.
Objetivo
Determinar si en personas con DM2 de alto riesgo
cardiovascular el manejo intensivo de los factores
de riesgo —hiperglucemia, hipertensión, dislipe-
mia— disminuye el riesgo de NAC.
Método
Análisis post hoc de los pacientes incluidos en el en-
sayo Action to Control Cardiovascular Risk in Dia-
betes (ACCORD)1. Programa de control intensivo de
factores de riesgo cardiovascular (HbA1C < 6,4%, pre-
sión arterial sistólica < 120 mmHg, simvastatina
asociada a fenofibrato), en comparación con un ma-
nejo más conservador. Diseño factorial del estudio,
en el que se examinó el efecto de cada intervención
independientemente de las otras dos. NAC medida
en el electrocardiograma en reposo como el inter-
valo R-R por debajo del cuartil inferior de la distri-
bución normal.
Resultados
Un total de 7.275 pacientes fueron seguidos durante
3,5 años. En comparación con el manejo conserva-
dor, la intervención intensiva de la glucosa se asoció
a una reducción en la incidencia de NAC (OR 0,84;
0,75-0,94), efecto que fue de mayor magnitud en in-
dividuos en prevención primaria (OR 0,73; 0,63-
0,85) comparado con aquellos que ya habían presen-
tado eventos cardiovasculares. Por su lado, la
reducción agresiva de la presión arterial disminuyó
el riesgo de NAC (OR 0,75; 0,63-0,89), efecto que fue
0,66; 0,49-0,88). El fenofibrato no tuvo efecto sobre
la NAC.
Conclusión
De todos los factores de riesgo conocidos de la NAC,
solo parece efectivo el control minucioso de las ci-
fras de glucemia y de presión arterial, aunque des-
conocemos si eso conlleva un mejor pronóstico.
Comentario
Además de la mencionada hipotensión ortostática,
otras manifestaciones de la NAC propias de la dia-
55
Enrique Gavilán Moral Miscelánea clínica
betes son las anormales variaciones de la frecuencia
cardíaca (bradicardia postural, taquicardia en repo-
so, bradicardia relativa en situaciones en las que
deberían subir las pulsaciones), la intolerancia al
ejercicio y la isquemia miocárdica silente. Probable-
mente se trata de la complicación de la diabetes me-
nos estudiada de todas, entre otras cosas porque no
existe una única prueba para su diagnóstico.
La variabilidad de la frecuencia cardíaca en re-
poso es la más factible y reproducible, y cuando es
el único hallazgo suele ser la manifestación más
temprana de NAC. Sin embargo, no tiene en cuenta
la principal característica de la NAC, que es la res-
puesta ina­decuada a situaciones cambiantes como
el ejercicio, las maniobras de Valsalva o el ortosta-
tismo.
Los test de provocación a este tipo de situacio-
nes —más costosos de realizar— siguen conside-
rándose la prueba estándar, y cuando dos o más de
ellos dan positivo o cuando se corrobora la existen-
cia de hipotensión ortostática, estamos ante una
persona con NAC evolucionada.
En las personas con diabetes tipo 1, el control
metabólico intensivo de la glucemia mejora el pro-
nóstico de la NAC, lo que también ocurre en la DM22.
Ahora sabemos que el control exhaustivo de la pre-
sión arterial disminuye asimismo el riesgo de NAC,
y que, por el contrario, combatir con fármacos la hi­
pertrigliceridemia es inútil, aunque aún permane-
cen activas muchas incógnitas. Por ejemplo, desco-
nocemos si actuar sobre el tabaquismo, la obesidad
y la insulinorresistencia disminuye el riesgo de
NAC o retrasa su evolución. Tampoco está claro que
intervenir precozmente altere su curso.
Y, por último, ignoramos si dichas intervencio-
nes mejoran el pronóstico: no en vano, en el estudio
ACCORD los pacientes bajo un régimen intensivo
de control de la diabetes presentaron menos even-
tos cardiovasculares, pero mayor mortalidad global
que el resto. Con el tiempo, estas nieblas de conoci-
miento se irán despejando.
Bibliografía
1. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study
Group; Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr,
Bigger JT, et al. Effects of intensive glucose lowering in
type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-59. doi:
10.1056/NEJMoa0802743.
2. The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group. The effect of intensive diabetes therapy on
measures of autonomic nervous system function in the
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
Diabetologia. 1998;41(4):416-23. doi:10.1007/
s001250050924.
56 AMF 2022;18(1):48-58
9. MEDICAMENTOS QUE CAUSAN
INFECCIONES
Pregunta
Ò ¿Son las infecciones una reacción adversa habi-
tual de los medicamentos?
Respuesta
y Algunos medicamentos, y no solo los inmunosu-
presores y los antibióticos, aumentan el riesgo de
una amplia gama de infecciones.
Referencia
García Gil M, Iglesias Iglesias MA, Aránguez Ruiz A,
Marquina Verde MC, Jamart Sánchez L, Fernández
Urrusuno R; en nombre del Grupo de Enfermedades
Infecciosas de la SEFAP (GTIAP) Los medicamentos
como factores contribuyentes del desarrollo de infec-
ciones. Sociedad Española de Farmacéuticos de Aten-
ción Primaria. 2020. [Internet.] Disponible en: https://
www.sefap.org/wp-content/uploads/2021/02/Mono
grafia-infecciones-por-medicamentos-definitiva.pdf
Objetivo
Revisión narrativa y recopilación de los medica-
mentos que, según los datos de farmacovigilancia,
ocasionan infecciones como reacción adversa a me-
dicamentos (RAM).
Método
Se consultó la base de datos BOT PLUS (Consejo
General de Colegios de Farmacéuticos), las notas de
seguridad de la Agencia Española de Medicamentos
y las fichas técnicas de los fármacos. Información
recopilada: principio activo, vía de administración,
posible mecanismo causante de la infección, clasifi-
cación, descripción y frecuencia de la RAM, y reco-
mendaciones.
Resultados
Se identificaron 186 principios activos distintos que
pueden producir algún tipo de infección como RAM.
Se elaboraron cinco exhaustivas tablas: 1/ fármacos
según tipo y localización de la infección; 2/ frecuen-
cia reportada del RAM; 3/ vía de administración; 4/
listado de medicamentos que afectan al sistema in-
munitario; y 5/ posibles mecanismos de la asocia-
ción entre fármaco e infección.
62
Enrique Gavilán Moral Miscelánea clínica

Conclusión mentar el riesgo de infección, pero parece sorpren-

Numerosos fármacos de uso común en AP están
más o menos asociados a infecciones de muy diver-
sa entidad, tipología y localización (tabla 1).
Comentario
Aunque la mortalidad por infecciones ha disminui-
do drásticamente en el último siglo, la propagación
de cepas mutirresistentes y de epidemias por gér-
menes para los que no tenemos cura nos recuerda lo
vulnerables que aún somos a los microrganismos.
Las actuaciones para reducir el riesgo de infec-
ciones deberían ir encaminadas no solo a cortar la
cadena social de transmisión o aumentar nuestra
capacidad inmunitaria, sino también a reducir la
carga yatrogénica. Podemos asumir, por su meca-
nismo de acción, que los fármacos que actúan sobre
el sistema inmunitario y los antibióticos puedan au-
Tabla 1. Principios activos relacionados con infecciones
catalogadas como muy frecuentes (≥ 1/10) o frecuentes
(≥ 1/100 a < 1/10)b
Principio activo (vía
Reacción adversa descrita
de administración)
Aclidinio (inhalatoria)b Sinusitis, nasofaringitis
Beclometasona (inhalatoria)a Candidiasis orofaríngea
dente que haya otros muchos grupos terapéuticos
involucrados, como antidiabéticos, antihipertensi-
vos, neurolépticos, anticonvulsivos, etc.
Los datos de esta publicación proceden, en últi-
ma instancia, de los sistemas de farmacovigilancia.
Para establecer la relación de causalidad y conocer
la fuerza de la asociación entre fármacos e infeccio-
nes, deberíamos disponer de estudios de base po-
blacional, prospectivos y controlados. Algunos de
los que ya hay permiten afianzar y cuantificar el vín-
culo entre determinados fármacos y el aumento del
riesgo de infecciones1.
Hallazgos como estos, unidos al hecho de que
son de fármacos de alto consumo y que la lista de
infecciones asociadas es amplia, nos hacen pensar
en que el impacto de este problema sobre la salud
pública es elevado.
Resulta casi imposible leer este comentario y no
sentirse interpelado y llamado a la acción, ¿verdad?
Bibliografía
1. Lambert AA, Lam JO, Paik JJ, Ugarte-Gil C, Drummond
MB, Crowell TA. Risk of community-acquired pneumonia
with outpatient proton-pump inhibitor therapy: a
systematic review and meta-analysis. PLoS One.
2015;10(6):e0128004. doi: 10.1371/journal.pone.
0128004.

Canagliflozina (oral) a
Carvedilol (oral)b
Empagliflozina y dapagliflozina
(oral)a
Etoricoxib (oral)b
Fluticasona (inhalatoria)a
Candidiasis vulvovaginal
10. OFERTA EN LA SECCIÓN
Neumonía, bronquitis, infección
respiratoria alta, cistitis DE ANTIBIÓTICOS:
MÁS POR MENOS
Candidiasis vulvovaginal, balani-
tis, infección urinaria (incluyen- Pregunta
do pielonefritis y urosepsis)
Ò ¿Podemos acortar las pautas de antimicrobianos
Osteítis alveolar en un buen número de infecciones no complica-
Candidiasis orofaríngea das?

Gabapentina (oral)b Neumonía, infección respirato-

Indacaterol (inhalatoria)a
Respuesta
ria, cistitis, otitis media
y Sí, la mayoría de las veces serán igual de efecti-
Rinofaringitis, infección respira- vas que las pautas largas.
toria alta

Mirabegron (oral)b Cistitis

Pioglitazona (oral)b Infección respiratoria alta, Referencia

Propranolol (oral)a
Rasagilina (oral)b
Risperidona (oral, parenteral)b
Topiramato (oral)a
bronquitis
Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, Jokela JA, An-
Bronquitis drews R, Qaseem A, et al. Appropriate Use of
Gripe, leucopenia Short-Course Antibiotics in Common Infections:
Best Practice Advice From the American College of
Neumonía, bronquitis, sinusitis, Physicians. Ann Intern Med. 2021;174(6):822-7. doi:
cistitis, gripe, otitis
10.7326/M20-7355.
Nasofaringitis

63 AMF 2022;18(1):48-58 57
Enrique Gavilán Moral Miscelánea clínica
Objetivo
Revisar las buenas prácticas en cuanto a la duración
del tratamiento antimicrobiano de procesos infec-
ciosos prevalentes en AP.
Método
Revisión narrativa de guías clínicas, revisiones sis-
temáticas y estudios individuales sobre la efectivi-
dad de los ciclos cortos de antibióticos para el trata-
miento de la exacerbación de la EPOC, neumonía
adquirida en la comunidad, infección urinaria y ce-
lulitis no purulenta.
Resultados
En la agudización de la EPOC con sospecha de infec-
ción bacteriana (criterios de Anthonisen), la dura-
ción del tratamiento puede ser de 5 días. En la neu-
monía adquirida en la comunidad, debe ser de al
menos 5 días, según la evolución clínica. En mujeres
jóvenes no embarazadas con cistitis, se puede usar
una única dosis de fosfomicina, 3 días de clotri-
moxazol o 5 de nitrofurantoína. En la pielonefritis,
se puede prescribir una pauta corta de 5 a 7 días de
quinolonas o 14 de clotrimoxazol (según antibiogra-
ma). Para la celulitis, 5-6 días de un antibiótico acti-
vo frente a estreptococos puede ser suficiente.
Conclusión
Para una serie de infecciones comunes en AP, las
pautas cortas de antimicrobianos pueden ser igual
de beneficiosos que los cursos largos.
Comentario
Son varias las estrategias que podemos poner en
marcha para reducir la amenaza de las resistencias
antimicrobianas, pero todas comparten el mismo
58 AMF 2022;18(1):48-58
principio: sacar el máximo jugo a los antibióticos en
el menor tiempo posible.
Lo primero, reducir la exposición, es decir, acor-
tar el período de tratamiento. Por varios motivos:
1/ la efectividad de los antimicrobianos se alcanza
en 3-4 días, siendo máxima a los 5-8 días; 2/ la se­
lección de bacterias resistentes comienza ya en el
tercer y cuarto día y aumenta con el tiempo de expo-
sición1; y 3/ la mayoría de los ensayos concluyen que
estas pautas son, como poco, igual de efectivas que
las largas, amén de provocar menos efectos adver-
sos, reducir costes y mejorar la adherencia.
Pero se puede ir más allá. Si al acabar la pauta
prescrita el paciente no ha mejorado, en vez de au-
mentar la dosis o los días de tratamiento, es mejor
replantearse el origen del cuadro y analizar si hay
factores intercurrentes que impiden la recupera-
ción, y también ajustar la duración a la evolución
clínica (suspender 2 o 3 días después de la mejoría
clínica). Siempre que se pueda, hay que tomar mues-
tras para cultivos y guiarse por el antibiograma. Y,
cómo no, priorizar antibióticos de espectro reduci-
do a los de amplio espectro.
El panorama se vuelve más complejo. La indivi-
dualización se lleva al extremo. Se acabaron los días
de recetar antibióticos para 1 semana y lavarse las
manos. Durante mucho tiempo se ha vinculado, sin
prueba alguna, el abandono antes de lo indicado de
los antibióticos con el aumento de las resistencias,
responsabilizando así a los pacientes incumplido-
res. Ahora nos toca mover ficha a nosotros.
Bibliografía
1. Pasquau J, De Jesus ES, Sadyrbaeva S, Aznarte P,
Hidalgo-Tenorio C. The Reduction in Duration of
Antibiotic Therapy as a Key Element of Antibiotic
Stewardship Programs. J Antimicrob Agents. 2015;1:103.
doi: 10.4172/2472-1212.1000103
64