EDITORIAL
Toda la vida
se ha hecho así
Fernado Fabiani Rodríguez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
—¿Y ese es el tratamiento correcto?
—Correcto no sé, pero toda la vida se ha hecho así.
Reconociendo lo complicado que es obtener una
evidencia experimental que sustente las actuacio-
nes en medicina.
Siendo conscientes de que cada una de dichas
actuaciones nos llevará a ayudar y a dañar al mismo
tiempo a los pacientes, en una balanza de difícil e
incierto equilibrio que esperamos se incline a favor
de los beneficios.
Entendiendo que muchas de las prácticas médi-
cas han comenzado —y se han perpetuado— basa-
das en hechos no probados suficientemente, salvo
por la experiencia clínica y, como mucho, en estu-
dios observacionales.
Asumiendo que en la actualidad no se debería
considerar la introducción y puesta en práctica de
ninguna intervención terapéutica o diagnóstica ca-
rente de evidencia.
Con todo ello, ¿qué hacemos con todas esas ac-
tuaciones que con el paso de los años se han perpe-
tuado sin mucha más consistencia o justificación
que el «toda la vida se ha hecho así»1?
Los médicos estamos entregados a ese mantra
como si fuera un pilar básico del ejercicio de la me-
dicina. de forma similar a como ocurre en otros ám-
bitos como la cultura empresarial y su resistencia al
cambio. Pero, sin duda, lo que deberíamos hacer con
él es desterrarlo de nuestro argumentario, sacarlo
de nuestro vocabulario —al menos en medicina— y
cambiarlo por un prudente «de momento» o un
científico «hasta que se demuestre lo contrario».
Pese a ello, día tras día y en cualquier centro sa-
nitario, se repite como un salmo ese argumento
que, sorprendentemente, no está recogido en las
famosas pirámides de la medicina basada en la evi-
dencia (MBE) que se muestra en la figura 1. Tal y
como cita Rafa Bravo2 (un habitual de esta revista), el
propio Sacket, uno de los pioneros de esta forma de
ejercer la medicina y la toma de decisiones, recono-
cía que, aunque la evidencia proveniente de la inves-
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Figura 1. Pirámide de la Medicina Basada en la Evidencia
Revisión sistemática metanálisis
Ensayo controlado aleatorio
Estudio de cohortes
Casos-controles
Estudios transversales
Informes de casos
Ideas, opiniones, editoriales
Investigaciones con animales
Investigaciones in vitro
Fuente: Universidad de New Hampshire/SUNY Downstate.
tigación científica debería ser un elemento clave en
la toma de decisiones, la medicina y los encargados
de ejercerla son herederos y rehenes de su propia
historia y tradiciones. Como se comenta al inicio de
este artículo, no hay que olvidar que, hasta hace re-
lativamente poco, su práctica se basaba en una mez-
cla de empirismo, apelación a la autoridad y repeti-
ción acrítica de rutinas no probadas.
Me quedo con ese último concepto, «repetición
acrítica de rutinas no probadas». Resulta ser una
estupenda definición del concepto «toda la vida se
ha hecho así». Una definición que nos ofrece una
oportunidad de revertirla. Ser críticos y buscar evi-
dencias (pruebas) que nos reafirmen en dichas ac-
tuaciones o nos lleven a descartarlas. Pruebas que
podemos encontrar organizadas según su fuerza o
debilidad en esa pirámide de MBE que el mismo
Sacket impulsó y que se ofrece como un recurso útil.
Si bien es cierto que el modelo, algo rígido y simplis-
ta, se ha propuesto que sea revisado haciendo hin-
capié en algunos aspectos: sustituir las líneas rectas
por unas onduladas entre los diferentes escalones
de evidencia, reflejando el enfoque GRADE3 de subir
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Fernado Fabiani Rodríguez Toda la vida se ha hecho así
y bajar de calificación, y quitar las revisiones siste-
máticas del vértice para utilizarlas como una lente a
través de la cual considerar el resto de los estudios.4
¿Significa el uso de la MBE que haya que des-
prenderse por completo de lo experiencial, del razo-
namiento, la intuición, la corazonada5 o el análisis
del contexto? Sinceramente, creo que no. Como
bien dice Abel Novoa6, si los clínicos se sacudieran
esa ficción de objetividad en la que basan hoy en día
sus decisiones y asumieran, por una parte, los enor-
mes problemas de fiabilidad con las evidencias exis-
tentes en la actualidad y, por la otra, las dificultades
epistémicas para la extrapolación, ya estaríamos
avanzando mucho porque se impondría un juicio
mucho más prudente en la prescripción en particu-
lar y en las decisiones clínicas en general.
Planteada la posible solución, cabe plantearse
una pregunta: ¿cuál puede ser la causa de ese apego a
esa forma no ya de hacer las cosas, sino de justificar-
las? ¿Qué motivo nos lleva a repetir acríticamente
esas rutinas no probadas? Seguramente deberíamos
profundizar para ello en diferentes variables, en con-
dicionamientos psicológicos o comportamentales,
pero no me resisto a lanzar algunas teorías propias:
Ê Teoría del «por si acaso»: esa que lleva al médico
a, aun a sabiendas de que existe evidencia que
recomienda hacer lo contrario, persistir en la
conducta. Sé que no es necesario que este chico de
19 años tome omeprazol porque vaya a estar ha-
ciendo tratamiento con ibuprofeno varios días por
un esguince de tobillo. Sé que no es necesario. Pero
que lo tome «por si acaso». Un «por si acaso» que
muchas veces esconde el miedo a ser señalados
como culpables por no hacer; nos preocupa más
que nos culpabilicen por no poner una estatina
no indicada a ese paciente que después se infar-
tó que la remota posibilidad de que se nos persi-
ga por una miopatía grave como consecuencia
de un tratamiento inútil.
Ê Teoría del «donde fueres haz lo que vieres»: edu-
cados en un mal entendido mejor encajar que des-
tacar, en un sistema de aprendizaje acrítico y por
imitación, nos sentimos más cómodos haciendo
lo mismo que el resto, navegando en protocolos
—o simplemente inercias— que, aun carentes de
evidencia, nos hacen sentir arropados y seguros.
Ê Teoría del «mejor actuar que esperar»: desde la
carrera estamos programados para actuar y lle-
vamos muy mal no hacerlo7, por eso aceptamos
de muy buen grado cuando la experiencia colec-
tiva rutinaria nos impele a actuar y llevamos
muy mal si lo sugerido es esperar (la mayoría de
los «toda la vida se ha hecho así» son sugerencias
de acción y no de espera o actitud expectante).
Algo especialmente delicado en una especiali-
dad como la nuestra en la que una de las virtudes
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es saber esperar, aprovechar la longitudinalidad,
saber que jugamos con el tiempo a favor.
Ê Teoría de la «indefensión aprendida»: esa condi-
ción del ser humano o animal que aparece cuan-
do vive situaciones de forma reiterada en las
cuales sus actos no generan el efecto deseado, y
se siente incapaz de hacer algo ante ello. Quizá
un día intentaste sin éxito cambiar aquellas co-
sas que toda la vida se habían hecho así en tu
centro, ante tus compañeros o con tus pacientes
y aprendiste que era inútil seguirlo intentando.
Ê Teoría del statu quo: sin relación con la banda de
rock —que se sepa—, sino con el conocido sesgo
de preferir que el entorno o la situación de uno
permanezca como ya es o que, al tomar decisiones,
tendamos a preferir la opción más familiar a otras,
aunque sean potencialmente más beneficiosas.
No sé cuál de las anteriores puede explicar nues-
tro comportamiento, si será una mezcla de todas
ellas o quizá una diferente. Pero, independiente-
mente de la motivación que haya detrás, creo que ni
nosotros, ni nuestra especialidad ni, por supuesto,
nuestros pacientes y su comunidad, merecen que
sigamos repitiendo acríticamente rutinas no pro-
badas, ¿no crees?
¡Cámbialas! Por ti, por todos tus compañeros,
¡y por tus pacientes primero!
Bibliografía
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17(11); 3058. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/
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