AFOSECAT SAN MARTÍN N°: 13312

Seguridad y Confianza

CARTA DE GARANTÍA - AFOCAT AFOSECAT SAN MARTÍN

Señor(es): SOLUMEDIC TARAPOTO S.A.C.

Presente.-
Ref.: Siniestro
CAT N°: 2854 - 2024
Vehículo: 0211 - PS | MOTOCICLETA
Asegurado: MOZOMBITE SANTA CRUZ, BRAYAN STALYN
Fecha del Siniestro: 28/03/2024

CARTA DE GARANTÍA AMPLIATORIA: SI X NO N° de carta del paciente: 1

De nuestra consideración:

La presente constituye carta de garantía que requiere la persona abajo nombrado por las lesiones sufridas a
consecuencia del accidente de tránsito cuyos gastos efectuados serán cubiertos por nuestra Asociación.

COBERTURA GARANTIZADA - MÁXIMO HASTA 5 UIT / MONTO: S/ 25 750.00

MONTO COMPROMETIDO PREVIAMENTE: S/ 0.00

MONTO DE COBERTURA ACTUAL: S/ 1 000.00

MONTO PENDIENTE: S/ 24 750.00

DIAGNOSTICO PRELIMINAR DEL PACIENTE: TEC MODERADO

Cuadro N° 05: Limites para la emisión de Cartas de Garantía.

NORMA TIPO DE ATENCIÓN CÓDIGO OBSERVACIONES

Literal f Emergencia E En nivel de atención

Literal g Hospitalización H

Literal h Atención Quirúrgica AQ

Literal i Atención Ambulatoria AA De seguimiento

NOMBRE DEL PACIENTE: SHUPINGAHUA PANDURO, ROBERTO

D.N.I.: 00994650

Nuestro departamento requiere que, conjuntamente con la facturación, se sirvan enviarnos:

Copia de la denuncia policial, copia del certificado CAT, informe del médico tratante indicado la clase de lesiones,
tratamientos a seguir, duración aproximada de hospitalización y periodo de incapacidad posterior de alta, así como
detalle de todos los gastos, copia de la recetas médicas y copias de la solicitudes de exámenes auxiliares y sus
resultados.

Así mismo cabe señalar que en caso la persona accidentada necesitara atenciones médicas, exámenes auxiliares,
medicina y otros requerimientos cuyo costo excediera el monto coberturado en la presente carta, el nosocomio el
agraviado y/o familiares del mismo, favor comunicarse de inmediato con la compañía AFOCAT AFOSECAT SAN
MARTÍN Telf. 042-523413 y/o médicos auditores para proceder con la ampliación de la cobertura garantizadam en el
presente documento, hasta los limites de cobertura de acuerdo a la ley (Ds040, Articulo 32).

____________________________________ FECHA: 11/04/2024 - 10:31 AM

Atentamente. PROC. JOSE RUIZ PANDURO REGISTRADOR: JOSE RUIZ

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