Datos personales

Nombre:
Rut:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Previsión:
Dirección:
Nacionalidad:
Ocupación:
Número de contacto:
Estado civil:

Anamnesis remota:

● Antecedentes mórbidos:
● Fármacos de base:
● Antecedentes quirúrgicos:
● Hábitos:
● Alergias:
● Antecedentes familiares:
● Antecedentes sociales:
● Red de apoyo:
● Inmunizaciones:
● Hospitalizaciones:

Anamnesis próxima

Atención ambulatoria

Sala de Medicina
● Fecha de ingreso:
● Diagnóstico:
● Resumen evolución:
● Indicaciones:
● Exámenes complementarios (último control de gases)
Examen físico

● Observación inicial: Paciente muy colaborativo se encontraba en decúbito supino

● Inspección:
En ambos antebrazos tiene hematomas debido a los exámenes y medicamentos que le
administraban, Bandas elásticas en sus piernas y entre sus piernas un cojín terapéutico (no
me acuerdo como se llama). Su tórax se expande correctamente y no utiliza musculatura
accesoria.
Signos vitales:
PA:
PAM:
Saturación:
● Palpación: Aumento del tono muscular en pierna derecha (TFL y cuádriceps), ROM activo
de cadera disminuido, Indica un dolor 10 EVA, Tórax simétrico, flexibilidad de tórax
normal,
● Percusión: Ambos hemitórax con sonoridad normal
● Auscultación: MP (+) no se encuentran ruidos agregados
● Disnea en esfuerzo y en reposo:
● Rangos funcionales:
Fuerza:
● Transferencias: De decúbito supino a sedente y de sedente a bipedestación
● Posiciones funcionales.
- Bípedo: Con ayuda de un burrito
- Sedente: Necesita apoyo
- Marcha: Marcha asimétrica, RE o RI? De las piernas y no hay buen apoyo

● Nivel de asistencia: Debido a que aun siente dolor en su pierna, necesita asistencia
instrumental (burrito) y de personas
CONDICIÓN DE SALUD

DETERIORO ESTRUCTURAL DETERIORO LIMITACIÓN DE RESTRICCIÓN

FUNCIONAL ACTIVIDAD PARTICIPACIÓN

FACTORES CONTEXTUALES

FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES

Barrera Facilitadores Barrera Facilitadores